kop puskesmas

AUTOPSI VERBAL KEMATIAN KARENA PENYAKIT MENULAR

Tanggal Wawancara : ……………………………………………………………….
Nama responden : ……………………………………………………………….
Hubungan dengan Klien : ……………………………………………………………….

IDENTITAS
1 Nama (lengkap) : ……………………………………………………………….
2 Nama Orang Tua
3 Jenis Kelamin
4 Tanggal Lahir / Umur : ……………………………………………………………….
- Tinggi badan : ………. CM
- Berat Badan : ……….. Kg
5 Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………….
6 Pekerjaan : ……………………………………………………………….
7 Alamat (Rt/Rw)
: ……………………………………………………………….
8 Tanggal meninggal Jam : …………………WIB
9 Tempat meninggal
10 Penyebab kematian menurut keluarga
11 Genogram : ……………………………………………………………….
Bagan Genogram (kondisi dan latar belakang keluarga)

Keterangan: Pria dengan kotak, Wanita dengan lingkaran, Meninggal tanda Plus(+) dalam lingkaran/ko
penyebab kematian), buat minimal dua generasi, dalam jenis kelamin cantumkan usia sekarang, Khusus untu
semua, (LH, LM, Abortus/segitiga) dibawahnya

RIWAYAT PENYAKIT
I RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Penyakit-penyakit berat yang pernah di derita :
( Infeksi maupun non infeksi )
b. Apakah klien pernah di rawat di Rumah Sakit ?
1). Jika pernah berapa kali di rawat ?
2). Apa Penyakitnya :
3). Berapa lama di rawat di Rumah Sakit :
4). Alasan keluar dari Rumah Sakit
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
1. Ya 2. Tidak
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
1. Sembuh 2. Pindah RS
II RIWAYAT PENYAKIT MENJELANG MENINGGAL
a. Apakah sebelum meninggal Klien mengalami gejala (tanda bahaya) sebagai berikut :
1). Kejang 2). Tidak sadar / letargis 3). Tidak mau minum/menetek 4). Memuntahkan semu
b. Gejala atau keluhan sakit yang diderita klien sebelum meninggal
Mencret 1 hari, 15 x/hari disertai muntah dan kejang…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Tindakan yang dilakukan keluarga untuk mendapatkan pertolongan pertama
d. Dirujuk 1 2. Tidak
Bila Ya Kemana : ………………………………………………………………………
Waktu Rujukan : Tanggal ………………….. Pukul : ……………………..
Bila Tidak, Kenapa ? : ………………………………………………………………………
e. Tindakan yang didapatkan Klien dari petugas/fasilit : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
f. Tindakan yang didapatkan Klien dari fasilitasi rujukan
g. Diagnosa difasiltas rujukan : …………………………………………………………………

KEMUNGKINAN PENYAKIT PENYEBAB KEMATIAN

PNEUMONIA (khusus balita) Ya Tidak

Apakah sebelum meninggal anak mengalami batuk
1

2 Batuk kurang dari 14 hari

3 Apakah ada tanda-tanda yang lain
a. Napas cepat ?
b.Tarikan dinding dada bagian bawah kedlm pada
saat menarik napas?
c. Napas berbunyi/ngorok ?
d. Cuping hidung bergerak ?
e. Tampak biru pada bibir ?

TUBERKULOSIS Ya Tidak
Apakah sedang dalam tahap pengobatan yang rutin
I TB selama 6 - 8 bulan ?
Bila Ya , lanjutkan ke pertanyaan No III
Bila Tidak, lanjutkan ke pertanyaan No II

II a. Anak (umur < 13 th)

Apakah ada penurunan berat badan atau berat badan
1
tidak naik dalam 1 (satu) bulan
2 Apakah anak menderita batuk > 2 minggu
Apakah anak menderita demam berulang tanpa
3
diketahui penyebabnya
Apakah anak pernah di Rontgent dada dan dinyatakan
4
TB oleh dokter
Apakah anak pernah kontak dengan penderita TB
5
Apakah anak pernah di test kulit/mantoux dan
6
dinyatakan positif oleh dokter
7 Apakah ada benjolan di Leher/ketiak
Apakah ada reaksi kemerahan atau benjolan pada
8 tempat suntikan lebih cepat ( dalam 3-7 hari ) setelah
Imunisasi BCG

b. Dewasa
Apakah pernah menderita batuk berdahak > 2
1 minggu
2 Apakah ada tanda-tanda yang lain
 a. Nyeri dada atau sesak
b. Keringat malam tanpa aktivitas
c. Batuk berdarah
d. Nafsu makan berkurang
e. Kadang disertai demam
Bila II a atau b Ya , lanjutkan ke pertanyaan
No III

III Bila Klien TB / suspec TB maka tanyakan :

1 Haemoptoe masif
2 Sesak napas berat
3 Ikterus dengan asites
4 Apakah mengalami panas disertai kejang

DIARE Ya Tidak
1 Diare cair > 4 kali/hari
2 Ada tanda dehidrasi :
- Lethargi / Tidak sadar
- Mata cekung
- Tidak bisa/malas minum
- Cubitan kulit perut sangat lambat kembali / ubun-ubun cekung

DBD Ya Tidak
1 Demam selama 2 - 7 hr
2 Tanda Perdarahan
a. Muntah bercampur darah
b. BAB berwarna hitam
c. Perdarahan dari hidung / gusi
d. Bintik perdarahan di kulit
3 Tanda - tanda Syok
a. Extremitas teraba dingin
b. Nadi Lemah / tidak teraba
c. Lethargi

Kemungkinan Penyebab Kematian :

1..........................................
2. ……………………………….
3. ……………………………….

FAKTOR RISIKO Ya Tidak

Kasus Pneumonia
1 Umur < 2 bl
2 Tingkat sosial ekonomi rendah
3 Kurang Gizi
4 Berat Badan Lahir Rendah ( BBLR )
5 Tingkat Pendidikan Ibu Rendah
6 Akses ke Pelayanan Kesehatan rendah
7 Tempat tinggal tidak memenuhi persyaratan
8 Imunisasi Tidak lengkap
9 Menderita Penyakit Kronis
10 Pengobatan Yang Salah (Bukan Oleh Ahlinya)
11 ASI Eklusif
12 Vitamin A
 Kasus Diare
1 Kurang Gizi
2 Menderita Campak
3 Usia Balita
4 Ada Infeksi Virus ( Flu / CC, Campak, DBD )
5 Memiliki Sarana Air Bersih
6 Memiliki Jamban Keluarga

Kasus DBD
1 Di lingkungan sekitar tempat tinggal ada yang menderita DBD
2 Dalam 1 minggu terakhir pernah berkunjung ke daerah endemis DBD

Kasus TB
1 Kontak dengan penderita TB BTA + ( 8 minggu terakhir)
2 Gizi buruk

Kesimpulan Faktor Risiko :

1.................................................
2. ……………………………….

Kesimpulan Kemungkinan Penyebab Kematian dan Faktor Risiko

1. ........................................................................…………………………….
2. ……………………………….

Rencana Tindak Lanjut Program di Puskesmas :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Bekasi, ………………………………… 20 ……

Kepala Puskesmas …………….. Ketua Tim Autopsi Verbal Kematian
Penyakit Menular

………………………………………………. ………………………………………..
NIP……………………………………….. NIP…………………………………
YAKIT MENULAR
………………………….
………………………….
………………………….

………………………….

………………………….

………………………….
………………………….

………………………….
……WIB

………………………….
ga)

lus(+) dalam lingkaran/kotak (kemungkinan

a sekarang, Khusus untuk anak cantumkan
nya

………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….

………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
3. Pulang paksa
t:
4). Memuntahkan semuanya

………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

…………………………………
l : ……………………..
…………………………………
………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

……………………………

EMATIAN

Klasifikasi :
Pneumonia berat, bila terdapat

Batuk < 14 hr ditambah 2 (dua) atau lebih

tanda lain

Klasifikasi :
Bila, jawaban Ya = TB

Bila, terdapat 3 atau lebih jawaban Ya =

TB

Bila, terdapat batuk > 2 Minggu ditambah

2 atau lebih tanda lain = Suspect TB
Bila, terdapat batuk > 2 Minggu ditambah
2 atau lebih tanda lain = Suspect TB

Bila salah satu Ya maka diduga TB

penyebab kematian

Klasifikasi :
Diare Dehidrasi berat bila, No. 1 ditambah
> 2 tanda dehidrasi

Klasifikasi :
DBD bila, No. 1 ditambah > 3 tanda
perdarahan dan > 1 tanda syok

Keterangan
 :

Faktor Risiko :

kesmas :
…………………………………………..
…………………………………………..

………………………… 20 ………..
Autopsi Verbal Kematian
enyakit Menular

……………………………..
………………………………