Daik Lingga, 14 Agustus 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lingga
Di
Dabo Singkep

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama PARIANI Nip 19641007 198803 2 012
Jabatan Staf Puskesmas Daik Masa Kerja 29 Tahun 04 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Daik

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 19 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 27 Agustus 2018 s/d 18 September 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Lampung TELP 082284159067

Hormat Saya,

( PARIANI )
NIP. 19641007 198803 2 012

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


An. KEPALA PUSKESMAS DAIK
Ka. TU

SRINAWATI BR SINUHAJI
NIP. 19690527 199103 2 010

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

dr.H.M SYAMSU RIZAL

NIP. 19701020 200212 1 008

Catatan:

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Daik Lingga, 28 Mei 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lingga
Di
Dabo Singkep

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

VII. DATA PEGAWAI

Nama SITI SURASNI UP Nip 19871017 201001 2 005
Jabatan Staf Puskesmas Daik Masa Kerja 08 Tahun 4 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Daik

VIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

7. Cuti Tahunan √ 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan 12. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

IX. ALASAN CUTI

Lebaran Bersama Keluarga

X. LAMANYA CUTI
Selama 13 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 23 Juni 2018 s/d 07 Juli 2018

XI. CATATAN CUTI***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 11. CUTI ALASAN PENTING
N 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Duri ( Pekanbaru ) TELP 085765574343

Hormat Saya,

( SITI SURASNI UP )
NIP. 19871017 201001 2 005

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

dr. RONI
NIP. 19810604 201001 1 013

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

dr.H.M SYAMSU RIZAL

NIP. 19701020 200212 1 008

Catatan:

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Daik Lingga, 23 Mei 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lingga
Di
Dabo Singkep

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XIII. DATA PEGAWAI

Nama MULYADI, AMK Nip 19800505 201001 1 033
Jabatan Staf Puskesmas Daik Masa Kerja 08 Tahun 4 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Daik

XIV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

13. Cuti Tahunan √ 14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit 16. Cuti Melahirkan
17. Cuti Karena Alasan 18. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

XV. ALASAN CUTI

Lebaran Bersama Keluarga

XVI. LAMANYA CUTI

Selama 07 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 23 Juni 2018 s/d 30 Juni 2018

XVII. CATATAN CUTI***

13. CUTI TAHUNAN 14. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 15. CUTI SAKIT
N-2 16. CUTI MELAHIRKAN
N-1 17. CUTI ALASAN PENTING
N 18. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XVIII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Tanjung Pinang TELP 081277286060

Hormat Saya,

( MULYADI, AMK )
NIP. 19800505 201001 1 033

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

dr. RONI
NIP. 19810604 201001 1 013

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

dr.H.M SYAMSU RIZAL

NIP. 19701020 200212 1 008

Catatan:

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Daik Lingga, 23 Mei 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lingga
Di
Dabo Singkep

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XIX. DATA PEGAWAI

Nama INDRANOVITA ZAIS, Amd. KL Nip 1977070717 200903 2 004
Jabatan Staf Puskesmas Daik Masa Kerja 12 Tahun 01 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Daik

XX. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

19. Cuti Tahunan √ 20. Cuti Besar
21. Cuti Sakit 22. Cuti Melahirkan
23. Cuti Karena Alasan 24. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

XXI. ALASAN CUTI

Lebaran Bersama Keluarga

XXII. LAMANYA CUTI

Selama 07 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 23 Juni 2018 s/d 30 Juni 2018

XXIII. CATATAN CUTI***

19. CUTI TAHUNAN 20. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 21. CUTI SAKIT
N-2 22. CUTI MELAHIRKAN
N-1 23. CUTI ALASAN PENTING
N 24. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Batam TELP 081268251380

Hormat Saya,

( INDRANOVITA ZAIS, Amd. KL )

NIP. 19770717 200903 2 004

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

dr. RONI
NIP. 19810604 201001 1 013

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

dr.H.M SYAMSU RIZAL

NIP. 19701020 200212 1 008

Catatan:

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Daik Lingga, 23 Mei 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lingga
Di
Dabo Singkep

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XXV. DATA PEGAWAI

Nama SRI NOVIA ARYANI Nip 19821109 200604 2 016
Jabatan Staf Puskesmas Daik Masa Kerja 12 Tahun 01 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Daik

XXVI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

25. Cuti Tahunan √ 26. Cuti Besar
27. Cuti Sakit 28. Cuti Melahirkan
29. Cuti Karena Alasan 30. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

XXVII. ALASAN CUTI

Lebaran Bersama Keluarga

XXVIII. LAMANYA CUTI

Selama 19 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 23 Juni 2018 s/d 14 Juli 2018

XXIX. CATATAN CUTI***

25. CUTI TAHUNAN 26. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 27. CUTI SAKIT
N-2 28. CUTI MELAHIRKAN
N-1 29. CUTI ALASAN PENTING
N 30. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXX. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Daik Lingga TELP 081365693493

Hormat Saya,

( SRI NOVIA ARYANI )

NIP. 19821109 200604 2 016

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

dr. RONI
NIP. 19810604 201001 1 013

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

dr.H.M SYAMSU RIZAL

NIP. 19701020 200212 1 008

Catatan:

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Daik Lingga, 23 Mei 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lingga
Di
Dabo Singkep

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XXXI. DATA PEGAWAI

Nama drg. BERLIN JUFRIADI P Nip 19811013 200804 1 002
Jabatan Staf Puskesmas Daik Masa Kerja 10 Tahun 01 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Daik

XXXII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

31. Cuti Tahunan √ 32. Cuti Besar
33. Cuti Sakit 34. Cuti Melahirkan
35. Cuti Karena Alasan 36. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

XXXIII. ALASAN CUTI

Lebaran Bersama Keluarga

XXXIV. LAMANYA CUTI

Selama 13 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 21 Juni 2018 s/d 07 Juli 2018

XXXV. CATATAN CUTI***

31. CUTI TAHUNAN 32. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 33. CUTI SAKIT
N-2 34. CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 35. CUTI ALASAN PENTING
N 13 36. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXXVI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Daik Lingga TELP 081270777622

Hormat Saya,

( drg. BERLIN JUFRIADI )

NIP. 19811013 200804 1 002

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

dr. RONI
NIP. 19810604 201001 1 013

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

dr.H.M SYAMSU RIZAL

NIP. 19701020 200212 1 008

Catatan:

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya