No. LEMBAR KERJA PEMERIKSAAN PASIEN Tgl .

IDENTITAS PASIEN
Na ma : Al a ma t :
Tgl La hi r / Umur : Tel p/Hp :
Jeni s Kel a mi n : La ki -l a ki Perempua n Pekerja a n :
WAWANCARA Aga ma :
Kel uha n Uta ma :
Kel uha n Ta mba ha n :
Ri wa ya t Penya ki t :
PENGUKURAN
Teka na n Da ra h : ......... / ........ mmHg Kol es terol :
Bera t Ba da n : .................... Kg As a m Ura t :
Ti nggi Ba da n : .................... Cm Ka da r Gul a :

YANG / PANAS YIN / DINGIN NORMAL

Pengam atan 1 2 1 2 1 2
 Kea da a n Ji wa Ti da k Tena ng Sedi h / La yu / Fa s i f
 W a rna W a ja h Mera h Puca t
 Bentuk Tubuh Kurus Gemuk
 Gera ka n Bera t/Gel i s a h/Ta k Sa ba ra n La mba t / Ma l a s
 W a rna Kul i t Mera h / Kuni ng Puca t / Hi ta m
 Pa na s Tubuh Pa na s Di ngi n
 Keri nga t Ba nya k Ti da k Berkeri nga t
 Hi dung Mera h Puca t da n Beri ngus
 Bi bi r Mera h / Peca h-peca h Puca t
 Ma ta Ta ja m da n Ga ra ng Sa yu / Kos ong
 Li da h
o Otot Li da h Mera h Puca t / Kehi ta ma n
o Sel a put Li da h Kuni ng Puti h / Hi ta m Kotor
 Kes uka a n Ma ka n Di ngi n Pa na s
 BAK Kuni ng / Kemera ha n Jerni h
 BAB Sembel i t Mencret
 Kea da a n Ti dur Gel i s a h da n Mi mpi buruk Sus a h ti dur da n pus i ng
 W a rna Da ha k Kuni ng Puti h

Pendengaran
 Sua ra Kera s / Intona s i Ti nggi Lema h / Intona s i Renda h
 Ba tuk Nya ri ng / Keri ng Sera k / Ka s a r

Pencium an
 Ai r Seni Ba u Menus uk Ti da k Berba u
Perabaan
 Jml h Na di / 15 s 12 13 14 15 16 17 18 19 12 13 14 15 16 17 18 19
 Kekua ta n Na di Shi/Kuat Ht Sp Lu Ki Lv Pc Xu/Lemah Ht Sp Lu Ki Lv Sj

Kanan Kiri
Cun Guan Chi Cun Guan Chi
Us u s Be s a r La m b u n g Sa n Ci u o Us u s Ke ci l K. Em p e d u/Diafragma K. Ke m i h
Pa ru -p a ru Li m p a Pe ri kardium Ja n tu n g Li ve r Gi n ja l

Ti ti k Al a rm : Ht Jt Sp Li Lu Pr Ki Gi Lv Ht Si UK St La Li UB Bi KK Gb KE

DIAGNOSA / KESIMPULAN
Orga n Berma s a l a h :
Si ndrom :
Penyeba b Penya ki t :

Terapijarum.blogspot.com