Form Pengkajian Kom

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com
FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS
Hari, tanggal : ………………………………………………………

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………
Lokasi praktik : ………………………………………………………
A. IDENTITAS TEMPAT/ LOKASI & UMUM

1. Propinsi :
2. Kota :
3. Kecamatan :
4. Desa/ Kelurahan :
5. RT/RW :
6. Alamat :
7. Nama Pewawancara :
8. Tanggal Wawancara :
9. No. Urut responden :
B. DATA KEPALA KELUARGA

1. Nama Lengkap :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Suku bangsa :
8. Jumlah anggota keluarga :
C. DATA ANGGOTA KELUARGA ( TIDAK TERMASUK KK)

Jenis
Nama Hubungan Golongan Status
No Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Ket
Lengkap dengan KK darah Kawin
(L / P)
Kode 1 2 3 4 5 6 7 8 8
1
2
3
4
5
6
Ket: - Kolom 7 di isi jika pernah melakukan pemeriksaan golongan darah
- Beri keterangan pada kolom 9 jika termasuk bayi, balita, remaja, lansi, WUS kawin (PUS), ibu hamil dan ibu
nifas
D. GENOGRAM
E. DATA UMUM KELUARGA

1. Tipe keluarga? a. Keluarga inti b. Keluarga besar
2. Perkawinan bapak sekarang yang keberapa? a. Ke-1 b. Ke-2 c. Ke-3 atau lebih
3. Lama usia perkawinan sekarang? a. ≤1 tahun b. > 1-3 c. ≥ 3 tahun
4. Usia ibu saat menikah? a. < 20 tahun b. 20-35 tahun c. > 35 tahun
5. Berapa jumlah anak kandung pada perkawinan sekarang?
a. ≤ 2 orang b. > 2 orang c. Tidak ada
6. Apakah ada anak yang lahir mati? a. Ada, berapa..... Orang b. Tidak ada
7. Siapa yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan?
a. Bapak saja b. Ibu saja c. Bapak/ibu d. Lain-lain, sebutkan......
8. Apakah penghasilan yang diperoleh keluarga dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari?
a. Memenuhi b. Tidak memenuhi
9. Apakah keluarga mempunyai sarana komunikasi misalnya telepon atau handphone?
a. Ya, sebutkan.......................... b. Tidak
10. Apakah keluarga memiliki sarana transportasi misalnya motor dan lain-lain?
a. Ya, sebutkan.......................... b. Tidak
11. Penghasilan rata rata perbulan?
a. Rp.450.000/ bulan
b. Rp.451.000-Rp.900.000 / bulan
c. > Rp. 900.000 / bulan (sebutkan......................................................)
12. Pengeluaran rata rata perbulan ?
a. Rp. 150.000/ bulan
b. Rp.150.000 – Rp.300.000
c. Rp.300.000 – Rp. 500.000
d. > Rp.500.000/ bulan (sebutkan...............................................................)
F. DATA KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
1. Apa keluarga termasuk pasangan usia subur (PUS)? (Lihat kolom umur ibu pada data anggota
keluarga) a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apakah termasuk akseptor KB? a. Ya b. Tidak (lanjut ke no.5)
3. Jika ya, siapa yang ikut KB? a. Bapak b. Ibu
4. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan PUS saat ini (disesuaikan dengan jawaban no. 3 termasuk kb
pria atau wanita)
Jenis Alat KB Lama Keluhan
Pria Wanita
1. Kondom 1. IUD
2. Steril (MOP) 2. PIL
3. Suntik
4. Susuk
5. Steril (MOW)
6. Tradisional
7. Lain-lain
Ket: Lingkar pilihan jawaban
5. Jika tidak, apa alasan tidak menggunakan KB?

a. Ragu-ragu b. Tidak di ijinkan suami/istri c. Ingin punya anak e. Lain-lain.......
2. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: IBU HAMIL

1. Berapa TB:...... cm, BB sebelum hamil: ......kg, BB sekarang: .......kg, LILA: ........cm
2. Berapa umur kehamilan ibu sekarang?
a. Termasuk trimester Pertama (......bulan)
b. Termasuk trimester Kedua (........ bulan)
c. Termasuk trimester Ketiga (..........bulan)
3. Ibu hamil anak keberapa........ (termasuk yang meninggal, jika ada)anak ke......
a. 1 b. Ke 2 atau 3 c. Ke ≥4
4. Apakah ibu memiliki buku KIA? a. Ya b. Tidak (lanjut ke no 6)
5. Jika Ya, pernahkah ibu membaca buku KIA? a. Pernah b. Tidak pernah,
alasan.............................
6. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilannya saat ini?
a. Ya, sebutkan berapa kali.............. kali (Lihat buku KIA, jika ada)
b. Tidak, sebutkan alasannya...........................................................(lanjut ke no 9)
7. Jika ya, dimana ibu memeriksakan kehamilannya?
a. Rumah sakit d. Polindes g. Lainya..................
b. Praktek swasta (dokter/bidan) e. Pustu
c. Puskesmas f. Posyandu
8. Siapa tenaga yang melakukan pemeriksaan kehamilan ibu?
a. Dokter b. Bidan c. Perawat d. Dukun bayi e. Lain-lain......
9. Apakah selama hamil ibu pernah mendapatkan tablet Fe?
a. Pernah, brapa kali......... b. Tidak pernah (lanjut ke no 12)
10. Jika pernah dari mana ibu mendapatkantablet Fe?
11. Siapa tenaga yang memberikan tablet Fe tersebut?
a. Dokter b. Bidan c. Perawat d. Dukun bayi e. Lain-lain......
12. Apakah ibu tau manfaat tablet Fe tersebut?
a. Ya, sebutkan........................................................ b. Tidak
13. Apakah selama hamil ibu pernah mendapatkan imunisasi TT?
a. Pernah, berapa kali....... kali b. Tidak pernah, alasan.........................(lanjut ke no
16)
14. Jika pernah, dimana ibu mendapatkan imunisasi TT?
15. Siapa tenaga yang memberikan imunisasi TT?
a. Dokter b. Bidan c. Perawat
16. Apakah ibu ada keluhan selama hamil?
a. Ada b. Tidak ada
17. Jika ada, sebutkan keluhan yang di alami ibu dan pada kehamilan berapa bulan keluhan itu muncul?
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
18. Apakah ibu memiliki pantangan makan-makanan tertentu selama hamil?
a. Ada, sebutkan...................................., alasan:................................ b. Tidak ada
19. Dimana rencana ibu akan melahirkan?
a. Dokter b. Bidan c. Perawat d. Dukun bayi
3. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: IBU NIFAS

1. Dimana tempat persalinan ibu?
2. Siapa tenaga yang menolong persalinan ibu?
a. Dokter b. Bidan c. Perawat d. Dukun bayi
3. Apakah ada kesulitan dalam persalinan ibu?
a. Ada, sebutkan........................................................................................ b. Tidak ada
4. Apakah bayi yang dilahirkan kurag dari 9 bulan? a. Ya, ......... bulan b. Tidak
5. Apakah ibu setelah melahirkan sampai dengan 40 hari mendapatkan kapsul vitamin A?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ibu tau manfaat vitamin A tersebut?
a. Ya, sebutkan................................................................................... b. Tidak
7. Apakah ibu mendapatkan informasi perawatan pada masa nifas? a. Ya b. Tidak
8. Jika Ya, informasi apa yang di dapatkan?
a. Kebersihan diri d. Perawatan payudara
b. Perawatan alat kelamin e. Cara memandikan bayi
c. Perawatan tali pusat
9. Apakah waktu lahir bayi di timbang dan di ukur?
a. Ya, PB:...........cm dan BB:.......................kg b. Tidak
4. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: IBU MENYUSUI

1. Apakah Ibu mendapatkan informasi tentang pemberian ASI: ( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan:
a. Perawatan Payudara b. Manfaat ASI c. Teknik menyusui d. Lain-lain,
sebutkan...................
3. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera setelah melahirkan:
a. Ya b. Tidak
4. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif:
a. 1 bulan b. 2 bulan c. 3 bulan d. 4 bulan e. 5 bulan f. ≥ 6 bulan
5. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BAYI (<1 tahun)

1. Apakah waktu bayi berumur 6-11 bulan, bayi pernah mendapatkan kapsul vitamin A?
a. Ya b. Tidak,
alasan...............................................................................................................
2. Apakah ibu mengetahui manfaat kapsul vitamin A untuk bayi?
a. Ya, sebutkan........................................................................ b. Tidak
3. Apakah ibu memberikan ASI sejak lahir?
a. Ya b. Tidak, alasannya...........................................................................
4. Jika ya, berapa lama ibu memberikan ASI? a. < 6 bulan, alasannya......................... b. ≥6
bulan
5. Apakah bayi diberikan MP-ASI?
a. Ya, sebutkan.......................................................... b. Tidak
6. Jika ya, sejak umur berapa bayi diberikan MP-ASI?
a. < 4 bulan b. 4-6 bulan c. > 6 bulan
7. Apakah bayi pernah diimunisasi?
a. Pernah b. Tidak pernah
8. Jika ya, apa saja imunisasi yang sudah di dapatkan? (lihat KMS bayi, jika ada)
No Jenis imunisasi I II III IV
1 Hepatitis Bo
2 BCG
3 DPT combo
4 Polio
5 Campak
Ket: beri tanda √ pada kotak jika sudah di imunisasi
9. Dimana bayi di imunisasi?
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Polindes d. Pustu e. Posyandu f. Lain-lain.............
10. Apakah bayi ibu di timbang berat badannya tiap bulan?

a. Ya (rutin/tidak rutin) b. Tidak ditimbang, alasannya...............................................................
11. Jika ya, dimana ibu sering menimbang bayinya?

12. Berat badan bayi ibu sekarang ini? (lakukan penimbangan oleh pewawancara) berat badan:
......................kg
13. Dimana mendapatkan pelayanan kesehatan jika bayi sakit?
14. Siapa tenaga yang memberikan pelayakan kesehatan jika bayi sakit?
a. Dokter b. Bidan c. Perawat d. Dukun bayi e. Lain-lain...............
6. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: BALITA (12-59 BULAN)

BALITA KE- 1
1. Tanggal lahir balita?........................../............../.........................
2. Apakah balita mempunyai buku KIA/KMS?
a. Ya Tidak, alasannya......................................................................
3. Apa balita di timbang dalam 1 tahun terakhir? (Lihat KMS, jika ada)
a. Ya b. Tidak (lanjutkan ke no 5)
4. Jika ya, dimana balita itu di timbang?
5. Berapa kali setahun ibu menimbang balitanya?....................kali
6. Berapa berat badan balita ibu sekarang? (lakukan penimbangan oleh pewawancara) berat badan:
......................kg
7. Apakah waktu balita 12-59 bulan mendapatkan kapsul vitamin A?
a. Ya b. Tidak, alasannya......................................................................................
8. Apakah ibu mengetahui manfaat kapsul vitamin A untuk balita?
a. Ya, sebutkan................................................................. b. Tidak
9. Apakah balita ibu pernah di imunisasi?
a. Ya (lihat bekas tanda imunisasi pada pangkal lengan) b. Tidak
10. Jika ya, apa saja imunisasi yang sudah di dapatkan? (lihat KMS balita, jika ada)
1 Hepatitis Bo
2 BCG
3 DPT combo
4 Polio
5 Campak
BALITA Ke- 2
......................kg
1 Hepatitis Bo
2 BCG
3 DPT combo
4 Polio
5 Campak
BALITA KE- 3

......................kg
1 Hepatitis Bo
2 BCG
3 DPT combo
4 Polio
5 Campak
7. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: ANAK PRASEKOLAH & SEKOLAH (5-12 TH)
1. Berapa kali anak mandi...............kali
2. Berapa kali anak menggosok gigi.............kali
3. Berapa kali anak mencuci rambut................kali
4. Anak mengganti baju dalam sehari? a. < 3 kali/hari b. ≥3 kali/hari
5. Bagaimana anak membuang air kecil sehari-hari?
a. Selalu di kamar mandi b. Disembarang tempat c. Lain-
lain..............................
6. Kondisi gigi anak sekarang ini?
a. Bersih dan sehat b. Berlubang dan hitam c. Bengkak dan berdarah
7. Apakah anak mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?
a. Ya b. Tidak, alasan.................................................................
8. Jika ya, apakah mencuci tangan dengan sabun? a. Ya b. Tidak,
alasan..........................
9. Apakah anak memakai alas kaki saat bermain? A. Ya b. Tidak,
alasan..........................
10. Bagaimana kondidi anak saat 3 bulan terakhir? a. Sehat b Sakit,
sebutkan................................
11. Apakah ada kegiatan lain yang dilakukan anak selain sekolah?
a. Ada, sebutkan........................................................................... b. Tidak ada
8. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: REMAJA (13-18 TAHUN)

1. Apakah ada kegiatan yang aktif diikuti remaja di luar jam sekolah?
a. Ada, sebutkan.................................................................................................. b. Tidak ada
2. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah?................................................................................
3. Apakah ada remaja yang merokok? a. Ada b. Tidak ada
4. Apakah ada remaja yang minum minuman beralkohol? a. Ada b. Tidak ada
5. Apakah ada remaja yang menggunakan obat terlarang (NARKOBA)? a. Ada b. Tidak
ada
9. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: USIA DEWASA (18-59 TAHUN)
1. Kegiatan yang dilakukan setelah lulus sekolah?

.......................................................................................................................................................
2. Kondisi saat ini? a. Sehat b. Sakit
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya?
.............................................................................................................................................
10. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA ( > 60 th)

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini: ………………………………………………
2. Keadaan lansia saat ini a. Mandiri b. Perlu bantuan
3. Adakah penyakit yang diserita lansia saat ini : a. Ada, sebutkan.............................. b. Tidak
ada
4. Bagaimana penanganan penyakit lansia?
a. Ke sarana medis b. Ke sarana non medis (herbal) c. Diobati sendiri
5. Bagaimana penggunaan waktu senggang lansia?
a. Berkebun b. Rekreasi c. Senam d. Lain-lain...............
6. Apakah ada posyandu lansia di wilayah tempat tinggal? a. Ada b. Tidak ada
7. Jika ada bagaimana pemanfaatkan posyandu lansia?
a. Rutin dikunjungi b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
G. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. PERUMAHAN
1. Jenis atap dominan terbuat dari? a. Genting b. Seng c. Sirap d. Lain-
lain.....
2. Henis dinding dominan terbuat dari? a. Tembok b. Kayu c. Bambu d. Lain-
lain.....
3. Jenis lantai dominan terbuat dari? a. Ubin/semen b. Kayu c. Tanah d. Lain-
lain.....
4. Apa jenis rumah yang dimiliki keluarga?

a. Permanen b. Semi permanen c. Kayu
5. Bagaimana penerangan (pencahayaan) di dalam rumah pada waktu siang hari?
a. Terang b. Agak gelap c. Gelap
6. Apa alat penerangan yang utama di gunakan keluarga di waktu malam hari?
a. Listrik b. Petromak c. Lampu tempel d. lain-lain.......
7. Apa ada ventilasi dalam rumah keluarga? a. Ada b. Tidak ada
(jika ventilasi ada tapi tidak pernah dibuka dikategorikan tidak ada)
8. Apakah terdapat halaman atau pekarangan rumah? A. Ada b. Tidak ada
9. Jika ya, apakah keluarga memanfaatkan halaman atau pekarangan rumah?
a. Ya, sebutkan......................................................... b. Tidak
2. SISTEM PENYEDIAAN AIR BERSIH

1. Apa sumber air utama yang di gunakan keluarga untuk kebutuhan masak/minum?
a. PDAM/ledeng b. Air tanah(sumur gali atau pompa) c. Air mineral
d.Air sungai
2. Sebelum air di konsumsi, cara pengolahan apa yang dilakukan?
a. Dimasak b. Kadang dimasak c. Tidak di masak d. lain-
lain........................
3. Dimana tempat penampungan air sementara keluarga?
a. Bak/tower b. Ember c. Gentong d. Lain-lain..........
4. Bagaimana kondisi tempat penampungan air? a. Tertutup b. Terbuka c. Lain-lain.....
5. Bagaimana kondisi air?
a. Berwarna b. Berbau c. Berasa d. Berbusa e. Tidak berbau f. Lain-lain........................
6. Apa sumber air utama yang di gunakan keluarga untuk kebutuhan masak/minum?
a. PDAM/ledeng b. Air tanah(sumur gali atau pompa) c. Air mineral
d.Air sungai
7. Berapa jarak jamban dengan sumur sumber air? (khusus keluarga yang memiliki jamban dengan septik
tank)
a. ≤10 mtr b.> 10 mtr
8. Apakah ada jentik pada penampungan air atau tempat genangan air?
a. Ada b. Tidak ada
3. SISTEM PEMBUANGAN SAMPAH, AIR LIMBAH DAN KOTORAN MANUSIA

1. Bagaimana cara pembuangan sampah? (yang paling dominan)
a. Dikumpulkan dan diangkut oleh petugas kebersihan d. Dibakar g. Lain-
lain..............
b. Ditimbun e. Dibuang keselokan/sungai
c. Dibuat kompos f. Dibuang sembarangan
2. Apa ada tempat penampungan sampah sementara? a. Ada b. Tidak ada (lanjut ke no
5)
3. Jika ada, bagaimana kondisi tempat penampungan sementara rumah? a. Terbuka b.
Tertutup
4. Berapa jarak tempat penampungan sampah sementara? a. <5mtr b. ≥5 mtr
5. Bagaimana cara pembuangan air limbah dari dapur/ kamar mandi?
a. Dengan saluran tertutup b. Dengan saluran terbuka c. Tanpa saluran
6. Apakah keluarga mempunyai jamban dirumah? a. Ada b. Tidak ada (lanjut ke no 8)
7. Jika ada, apa jenis jamban yang dimiliki? (dilihat jika dijinkan)
a. Leher angsa b. Plengsengan c. Cemplung d. Lain-lain..................................
8. Jika tidak ada, dimana aktivitas BAB anggota keluarga?
a. Jamban umum b. Jamban umum disungai c. Lain-lain...........................
9. Bagaimana kondisi jamban bagi keluarga yang memiliki jamban? a. Bersih b. Kotor
4. PENGELOLAAN HEWAN TERNAK/PELIHARAAN

1. Apakah keluarga memiliki hewan ternak/peliharaan dirumah? a. Ya, sebutkan................. b.
Tidak
2. Jika ya, dimana letak kandanganya? a. Dalam rumah b. Luar rumah
3. Bagaimana kondisi kandang? a.Terawat b. Tidak terawat
H. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

1. Apa ada anggota keluarga yang merokok? a. Ada, Siapa......................... b. Tidak ada
2. Apa anggota keluarga mempunyai kebiasaan mencuci tangan sebelum makan?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, apakah mencuci tangan dengan sabun?
a. Ya b. Tidak
4. Berapa kali sehari, anggota keluarga mandi? ....................kali (paling dominan)
5. Berapa kali keluarga menyikat gigi?................kali (palang dominan)
6. Apa anggota keluarga mempunya kebiasaan sarapan pagi? a. Ya b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
7. Apa keluarga mempunyai kebiasaan berolahraga?
a. Ya, sebutkan.............................................................. b. Tidak
8. Apa keluarga mempunya kebiasaan berkunjung ke tempat rekreasi/hiburan?
a. Ya, sebutkan...................................................................... b. Tidak
9. Bagaimana cara pengolahan sayur sebelum di masak?

a. Dipotong baru dicuci b. dicuci baru dipotong
10. Bagaimana cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak?
a. Tertutup b. Terbuka
11. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian? a. Ada b. Tidak ada
I. EPIDEMILOGI
1. Penyakit yang pernah diderita oleh KK dan anggota keluarga dalam tiga bulan terakhir!
No Jenis penyakit Penderita Hubungan dengan Keadaan
KK sekarang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2. Apa ada anggota keluarga yang meninggal? (dalam 3 bulan terakhir) a. Ada b. Tidak ada, lanjut ke no
4
3. Jika ada yang meninggal
a. Laki-laki, usia................. tahun dan penyebab meninggal...............................
b. Perempuan, usia.................... tahun dan penyebab meninggal.........................
4. Tindakan yang dilakukan jika ada keluarga yang sakit?
a. Berobat dengan mendatangi pelayanan kesehatan
b. Mengobati sendiri dengan membeli obat di apotik/ toko obat
5. Dimana tempat pelayanan kesehatan yang sering di kunjungi jika ada keluarga yang sakit?
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Posyandu d. Pustu e. Lain-lain
6. Sumber pendanaan kesehatan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit?
a. BPJS b. Dana sehat c. Umum d. Lain-lain.............................................
7. Persepsi tanggapan keluarga terhadap masalah kesehatan?

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
J. GIZI KELUARGA
1. Apa yang menjadi makanan pokok keluarga? a. Nasi b. Umbi-umbian d. Lain-
lain......................
2. Berapa kali keluarga makan dalam sehari?
a. < 3 kali b. ≥ 3 kali
3. Bagaimana pola minum sekeluarga sehari-hari? a. < 1 Ltr / 8 gls/ hri b. ≥1 liter.hari/orang
4. Pilihlah jenis lauk yang sering makan oleh keluarga dalam sehari (jaban bisa lebih dari 1)
a. Ikan d. Telor
b. Tahu tempe e. udang
c. Daging f. Lain-lain.......................................................
5. Seberapa sering keluarga makan sayur? a. Hampir tiap hari b. Kadang-kadang c. Tidak
pernah
6. Seberapa sering keluarga makan buah-buahan dalam seminggu? a. Sering b. Kadang c. Tidak
pernah
7. Apa keluarga menggunakan garam beryodium? a. Ya b. Tidak
8. Apakah ada pantangan makanan dalam keluarga? a. Ya b. Tidak
9. Jika ada
sebutkan..............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................... ..................
.......................
K. KEGIATAN YANG DILAKUKAN KELUARGA

1. Apa jenis kegiatan keluarga di masyarakat?
a. PKK b. Arisan c. Pengajian/kebaktian d. lain-
lain...................................
2. Apakah keluarga aktif mengikuti kegiatan keagamaan? a. Ya b. Tidak
3. Apakah keluarga mampu bersosialisasi dengan masyarakat sekitar? a. Ya b. Tidak
4. Darimana keluarga mendapatkan penyuluhan kesehatan selain petugas kesehatan?
a. Koran/majalah d. Tokom masyarakat
b. Radio/TV Film e. Lain-lain......
c. Kader
5. Dimana biasanya di adakah penyuluhan kesehatan?
a. Rumah b. Tempat umum c. Kantor desa/lurah d. Posyandu
6. Bagaimana pemahaman keluarga terhadap penyuluhan kesehatan yang diberikan?
a. Mudah dipahami b. Cukup dipahami c. Sulit dipahami
7. Pandangan keluarga terhadap pelayanan kesehatan yang pernah diberiikan
a. Sebagai tempat meminta bantuan dalam memecahkan masalah-masalah kesehatan keluarga
b. Sebagai istitusi yang bertanggung jawab atas kesehatan keluarga dan masyarakat
c. Sebagai partner dalam upaya menyehatkan keluarga
d. Lain-
lain.................................................................................................................. ........................................
Palangka Raya, 2017

Mahasiswa
(.....................................................)
PENYAJIAN DATA PENDUDUK
A. Letak Geografis Wilayah

B. Tempat Layanan Umum Penduduk
C. Karakteristik Umum Penduduk di.....Kelurahan .................................2015 :
1. Jumlah KK yang diwawancarai : ...............
2. Jumlah penduduk yang terdaftar : ...............
3. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) : ...............
4. Jumlah Ibu Hamil : ...............
5. Jumlah Ibu Nifas : ...............
6. Jumlah Ibu Menyusui : ...............
7. Jumlah bayi (< 1 Tahun) : ...............
8. Jumlah balita (12-59 bulan) : ...............
9. Jumlah anak pra sekolah dan sekolah (5-12 Tahun) : ...............
10. Jumah remaja (13-18 tahun) : ...............
11. Jumlah Usia Dewasa ( 19-59 tahun) : ...............
12. Jumlah lansia (60 tahun ke atas) : ...............
1. PENYAJIAN DATA KEPALA KELUARGA

1.1 Tabel Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Kelompok Umur dan Jenis Kelamin di.........
Kelurahan............................. Tahun 2015
No Umur Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki Perempuan (%)
1 15-19
2 20-24
3 25-29
4 30-34
5 35-39
6 40-44
7 45-49
8 50-54
9 55-59
10 ≥ 60
Jumlah
Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Catatan :
Jumlah KK yang berstatus Duda = .................. Janda = ..................
1.2 Tabel Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin di ........
Kelurahan .......................................Tahun 2015
No Tingkat Pendidikan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
1 Tidak Tamat SD/MI
2 Tamat SD/MI
3 Tidak Tamat SMP/MTS
4 Tamat SMP/MTS
5 Tidak Tamat SMA
6 Tamat SMA
7 Tidak tamat PT
8 Tamat PT
Jumlah
..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Catatan :
Yang tidak sekolah Laki-laki = .............. Perempuan = .................
1.3 Tabel Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Agama yang dianut dan Jenis Kelamin
di...... Kelurahan .......................................Tahun 2015
No Agama Jenis Kelamin Jumlah Persentase
1 Islam
2 Kristen
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
Jumlah
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
1.4 Tabel distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin di...... Kelurahan
.......................................Tahun 2015
No Jenis Pekerjaan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
1 PNS
2 POLRI/TNI
3 Karyawan
4 Petani
5 Peternak
6 Pedagang
7 Nelayan
8 Buruh
9 Pembantu RT
10 Penata rambut
11 Lain-lain
Jumlah
..................................................................................................................................................
1.5 Tabel distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Suku Bangsa dan Jenis Kelamin di...... Kelurahan
.......................................Tahun 2015
No Suku Bangsa Jenis Kelamin Jumlah Persentase
1
2
3
4
5
Jumlah
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. PENYAJIAN DATA PENDUDUK

2.1 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Tahapan Perkembangan Kelompok Umur dan Jenis Kelamin
di....... Kelurahan...................... Tahun 2015
No Umur Jenis Kelamin Persentase
Jumlah
1 < 12 bln
2 12-59 bln
3 5-12 Th
4 13-18 Th
5 19-59 Th
6 ≥ 60 Th
Jumlah
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2.2 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikn dan Jenis Kelamin di ........ Kelurahan
.......................................Tahun 2015
No Tingkat Pendidikan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
1 Tidak Tamat SD/MI
2 Tamat SD/MI
3 Tidak Tamat SMP/MTS
4 Tamat SMP/MTS
5 Tidak Tamat SMA
6 Tamat SMA
7 Tidak tamat PT
8 Tamat PT
Jumlah
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Catatan :
Yang tidak sekolah Laki-laki = .............. Perempuan = .................
2.3 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin di.......
Kelurahan.................................................Tahun 2015
No Jenis Pekerjaan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
1 PNS
2 POLRI/TNI
3 Karyawan
4 Petani
5 Peternak
6 Pedagang
7 Nelayan
8 Buruh
9 Pembantu RT
10 Penata rambut
11 Lain-lain..
Jumlah
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2.4 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Golongan Darah dan Jenis Kelamin di......
Kelurahan.......................................Tahun 2015
No Golongan Darah Jenis Kelamin Jumlah Persentase
1 A
2 B
3 AB
4 O
5 Tidak diketahui
Jumlah
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2.5 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama dan Jenis Kelamin di...........Kelurahan...................
Tahun 2015
No Agama Jenis Kelamin Jumlah Persentase
1 Islam
2 Katolik
3 Kristen
4 Hindu
5 Budha
Jumlah
3. PENYAJIAN DATA UMUM KELUARGA
3.1 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Tipe Keluarga, Perkawinan Bapak dan Ibu Sekarang Serta
Lama Usia Perkawinan Sekarang di...... Kelurahan .......................................Tahun 2015
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
1 Tipe Keluarga
a. Keluarga Inti ........................ ........................
b. Keluarga Besar ........................ ........................
2 Perkawinan Bapak Sekarang
a. Ke-1 ........................ ........................
b. Ke-2 ........................ ........................
c. Ke-≥3 ........................ ........................
3 Lama Usia Perkawinan Sekarang
a. ≤ 1 Tahun ........................ ........................
b. > 1-3 Tahun ........................ ........................
c. ≥ 3 Tahun ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3.2 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Usia Kawin Pertama Ibu, Jumlah Anak Kandung dan Anak
yang Lahir Mati di...... Kelurahan .......................................Tahun 2015
(%)
1 Usia Kawin Pertama Ibu
a. < 20 Tahun ........................ ........................
b. 20 - 35 Tahun ........................ ........................
c. > 35 Tahun ........................ ........................
2 Jumlah anak kandung pada perkawinan sekarang
a. ≤ 2 Orang ........................ ........................
b. > 2 Orang ........................ ........................
c. Tidak ada ........................ ........................
3 Anak yang Lahir Mati
a. Ada ........................ ........................
b. Tidak ada ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3.3 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Pengambil Keputusan, di...... Kelurahan

.......................................Tahun 2015
(%)
1 Yang Berpengaruh Dalam Pengambilan Keputusan
a. Bapak saja ........................ ........................
b. Ibu saja ........................ ........................
c. Bapak/Ibu ........................ ........................
d. Lain-lain..
Jumlah KK ........................ ........................
..................................................................................................................................................
3.4 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Penghasilan Terhadap Kebutuhan, Kepemilikan Sarana
Komunikasi dan Transportasi di...... Kelurahan .......................................Tahun 2015
(%)
1 Penghasilan Terhadap Kebutuhan Sehari-Hari
a. Memenuhi ........................ ........................
b. Tidak memenuhi ........................ ........................
2 Kepemilikan Sarana Komunikasi
a. Ya (.....................................) ........................ ........................
b. Tidak ........................ ........................
3 Kepemilikan Sarana Transportasi
a. Ya (.......................................) ........................ ........................
b. Tidak ada ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3.5 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Pemasukan dan Pengeluaran Perbulan di...... Kelurahan
.......................................Tahun 2015
(%)
1 Penghasilan rata-rata perbulan
a. Rp. 450.000/ bulan ........................ ........................
b. Rp. 451.000-Rp. 900.000/ bulan ........................ ........................
c. > Rp. 900.000 atau lain-lain........... ........................ ........................
........................ ........................
2 Pengeluaran rata-rata perbulan
a. Rp. 150.000/ bulan ........................ ........................
b. Rp. 150.000- R. 300.000 ........................ ........................
c. Rp. 300.000- Rp. 500.000 ........................ ........................
d. > Rp. 500.000/ bulan atau lain,,,,,,,,,, ........................ ........................
........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
4. PENYAJIAN DATA KESEHATAN IBU DAN ANAK

4.1 PUS
4.1.1 Tabel Distribusi Umur Wanita Usia Subur (WUS) Berdasarkan PUS Dan Akseptor KB di......
Kelurahan .......................................Tahun 2015
No Karakteristik Umur (tahun) Jumlah Persentase
(%)
> 17 - 45
1 Wanita Usia
Subur (WUS)
a. Ya ........ ........ ........
b. Tidak ........ ........ ........
2 Pasangan Usia
Subur (PUS)
a. Ya ........ ........ ........
b. Tidak ........ ........ ........
3 PUS termasuk
Akseptor KB
a. Ya
b. Tidak ........ ........ ........
....... ....... .......
4 Yang Ikut KB
a. Bapak
b. Ibu ....... ....... .......
........ ........ ........
5 Alasan tidak ber
KB
a. Ragu-ragu ....... ....... .......
b. Tidak dijinkan
c. Ingin punya ....... ....... .......
anak
d. Lain-lain ........ ........ ........
........ ........ ........

Jumlah WUS ........ ........ ........
.............................................................................................................................................
4.1.2 Tabel Distribusi Akseptor KB Berdasarkan Jenis Alat KB, lama penggunaan dan keluhan di......
Kelurahan ..................Tahun 20145
No Jenis Alat KB Akseptor KB Jumlah Persentase
Pria Wanita (%)
1 Alat KB Pria
a. Kondom ............... ............... ................
b. MOP ............... ............... ................
c. Lain-lain .............. ............... ...............
2 Alat KB Wanita
a. IUD ............... ............... ...............
b. PIL ............... ............... ...............
c. Suntik ............... ............... ...............
d. Susuk ............... ............... ...............
e. MOW ............... ............... ...............
f. Tradisional ................ ................ ................
g. Lain-lain ............... ............... ...............
3 Lama penggunaan KB pria
a. Lama penggunaan
kondom
b. Lama penggunaan MOP
c. Lain........
4 Lama penggunaan KB wanita
a. Lama penggunaan IUD
b. Lama penggunaan PIL
c. Lama penggunaan suntik
d. Lama penggunaan susuk
e. Lama penggunaan MOW
f. Lama penggunaan
tradisional
g. Lain.....
Keluhan penggunaan KB
a. Ya
b. Tidak
Keluhanya.................................
..................................................
................
Jumlah Akseptor ............... ................ ............... .................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.2 IBU HAMIL

4.2.1 Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Kelompok Umur, Tinggi Badan, Status Gizi dan
LILA (Lingkar Lengan Atas) di...... Kelurahan .......................................Tahun 2015
(%)
1 Kelompok Umur (Tahun)
a. < 20 Tahun ........................ ........................
b. 20-24 Tahun ........................ ........................
c. 25-29 Tahun ....................... .......................
d. 30-34 Tahun ....................... .......................
e. ≥ 35 Tahun ...................... ......................
2 Tinggi Badan (Cm)
a. < 145, 0 ........................ ........................
b. ≥ 145, 0 ........................ ........................
3 Status Gizi
a. Lebih ........................ ........................
b. Cukup ........................ ........................
c. Kurang ........................ ........................
4 LILA (Cm)
a. ≤ 23,5 ........................ ........................
b. >23,5 ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.2.2 Tabel Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Kelompok Umur dan Urutan Kehamilan
No Karakteristik Urutan Kehamilan Jumlah Persentase
Trimester I Trimester II Trimester III (%)
a. < 20 ........................ ........................ ........................ ................ ...................
b. 20-24 ........................ ........................ ........................ ................ ...................
c. 25-29 ...................... ...................... ...................... ................ ...................
d. 30-34 ....................... ....................... ....................... ................ ...................
e. ≥ 35 ...................... ...................... ...................... ................ ...................
Jumlah Bumil ........................ ........................ ........................ ................ ...................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.2.3 Tabel Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Kelompok Umur dan Urutan Kehamilan
No Karakteristik Urutan Kehamilan Jumlah Persentase
Hamil anak Hamil anak ke Hamil anak ke (%)
ke-1 2 atau 3 ≥4
a. < 20 ........................ ........................ ........................ ................ ...................
b. 20-24 ........................ ........................ ........................ ................ ...................
c. 25-29 ...................... ...................... ...................... ................ ...................
d. 30-34 ....................... ....................... ....................... ................ ...................
e. ≥ 35 ...................... ...................... ...................... ................ ...................
Jumlah Bumil ........................ ........................ ........................ ................ ...................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.2.4 Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Kepemilikan Buku KIA, Membaca Buku KIA,
Frekwensi Pemeriksaan Kehamilan, Tempat dan Tenaga yang Melakukan Pemeriksaan Kehamilan
No Karakteristik Umur Kehamilan Jumlah Persentase
1 Kepemilikan Buku KIA
a. Ya ............... ............... ............... ............... ................
b. Tidak ............... ............... ............... ............... ................
2 Membaca Buku KIA
a. Pernah ............... ............... ............... ............... ...............
b. Tidak Pernah ............... ............... ............... ............... ...............
3 Frekwensi Pemeriksaan
Kehamilan
a. < 4 Kali ............... ............... ............... ............... ...............
b. ≥ 4 Kali ............... ............... ............... ............... ...............
4 Tempat Pemeriksaan
Kehamilan
a. Rumah Sakit .................. .................. .................. ............... .................
b. Praktek Swasta ................. ................. ................. ............... .................
c. Puskesmas ................. ................. ................. ............... .................
d. Polindes ................. ................. ................. ............... .................
e. Pustu ................. ................. ................. ............... .................
f. Posyandu .................. .................. .................. ................ .................
g. Lain-lain .................. .................. .................. ............... .................
5 Tenaga Yang
Memeriksakan Kehamilan
a. Dokter .................. .................. .................. ............... .................
b. Bidan ................. ................. ................. ............... .................
c. Perawat ................. ................. ................. ............... .................
d. Dukun bayi ................. ................. ................. ............... .................
e. Lain-lain ................. ................. ................. ............... .................
Jumlah Bumil ............... .................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.2.5 Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Pemberian Tablet Fe, Tempat dan Tenaga yang
Memberikan Tablet Fe serta Manfaat Tablet Fe di...... Kelurahan .................... Tahun 2015
1 Mendapatkan Tablet Fe
a. Pernah ............... ............... ............... ............... ................
b. Tidak Pernah ............... ............... ............... ............... ................
2 Tempat mendapat tablet fe
a. Rumah Sakit ............... ............... ............... ............... ...............
b. Praktek Swasta ............... ............... ............... ............... ...............
c. Puskesmas ............... ............... ............... ............... ...............
d. Polindes ............... ............... ............... ............... ...............
e. Pustu ............... ............... ............... ............... ...............
f. Posyandu ................ ................ ................ ................ ................
g. Lain-lain ............... ............... ............... ............... ...............
3 Tenaga Yang Memberikan
Tablet Fe
a. Dokter ............... ............... ............... ............... ...............
b. Bidan ............... ............... ............... ............... ...............
c. Perawat ............... ............... ............... ............... ...............
d. Dukun bayi ............... ............... ............... ............... ...............
e. Lain-lain ................ ................ ................ ................ ................
5 Manfaat Tablet Fe
a. Ya .................. .................. .................. ............... .................
b. Tidak ................. ................. ................. ............... .................
Jumlah Bumil ............... .................

.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.2.6 Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Mendapatkan Imunisasi TT, Tempat dan Tenaga
yang Mendapat Imunisasi TT di...... Kelurahan .......................................Tahun 2015
1 Mendapatkan Imunisasi TT
a. Pernah ............... ............... ............... ............... ................
b. Tidak Pernah ............... ............... ............... ............... ................
2 Berapa kali
a. 1 kali
b. 2 kali
c. > 2 kali
3 Tempat mendapat
Imunisasi TT ............... ............... ............... ............... ...............
a. Rumah Sakit ............... ............... ............... ............... ...............
b. Praktek Swasta ............... ............... ............... ............... ...............
c. Puskesmas ............... ............... ............... ............... ...............
d. Polindes ............... ............... ............... ............... ...............
e. Pustu ................ ................ ................ ................ ................
f. Posyandu ............... ............... ............... ............... ...............
g. Lain-lain
4 Tenaga Yang Memberikan
Imunisasi TT
a. Dokter ............... ............... ............... ............... ...............
b. Bidan ............... ............... ............... ............... ...............
c. Perawat ............... ............... ............... ............... ...............
d. Lain-lain ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Bumil ............... ................ ............... ............... .................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.2.7 Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Keluhan Kehamilan, Jenis Keluhan, Pantangan
Makan dan Rencana Penolong Persalinan di...... Kelurahan .......................................Tahun 2015
1 Keluhan Kehamilan
a. Ada ............... ............... ............... ............... ................
b. Tidak ada ............... ............... ............... ............... ................
2 Jenis Keluhan Ibu (Jika ada
keluhan dalam kehamilan) ............... ............... ............... ............... ...............
.......................................... ............... ............... ............... ............... ...............
.......................................... ............... ............... ............... ............... ...............
.......................................... ............... ............... ............... ............... ...............
.......................................... ............... ............... ............... ............... ...............
.......................................... ................ ................ ................ ................ ................
......................................... ............... ............... ............... ............... ...............
3 Pantangan Makanan
a. Ada ............... ............... ............... ............... ...............
b. Tidak ada ............... ............... ............... ............... ...............
4 Rencana Melahirkan
a. Dokter ............... ............... ............... ............... ...............
b. Bidan ............... ............... ............... ............... ...............
c. Perawat ............... ............... ............... ............... ...............
d. Dukun bayi ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Bumil ............... ................ ............... ............... .................

.............................................................................................................................................
4.3 IBU NIFAS

4.3.1 Tabel Distribusi Umur Ibu Nifas Berdasarkan Tempat Persalinan dan Tenaga Penolong Persalinan
No Karakteristik Umur (Tahun) Jumlah Persentase
< 20 20-24 25-29 30-34 ≥ 35 (%)
1 Tempat Persalinan
a. Rumah Sakit .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
b. Praktek Swasta .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
c. Puskesmas .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
d. Polindes .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
e. Pustu .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
f. Rumah .............. .............. .............. .............. .............. ............. ..............
2 Tenaga Penolong
Persalinan
a. Dokter ............. ............ ............ .............. .............. ........... ................
b. Bidan ............ ............ ........... .............. .............. .......... ................
c. Perawat ............ ............ ........... .............. .............. .......... ................
d. Dukun bayi ............ ............ ........... ............. .............. .......... ..............
Jumlah Bufas ............ ............ ........... ............ ............ ............ .............

.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.3.2 Tabel Distribusi Umur Ibu Nifas Berdasarkan Ada Tidaknya Kesulitan Persalinan, Kelahiran Bayi
Cukup Bulan, Pemberian Kapsul Vitamin A, Manfaat Kapsul Vitamin A, Penimbangan dan
Pengukuran Berat Badan Bayi di...... Kelurahan .......................................Tahun 2015
< 20 20-24 25-29 30-34 ≥ 35 (%)
1 Kesulitan Persalinan
a. Ada .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
b. Tidak ada .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
2 Kesulitannya.............
..................................
.................................
3 Kelahiran bayi
a. Cukup Bulan ............. ............ ............ .............. .............. ........... ................
b. Prematur ............ ............ ........... .............. .............. .......... ................
4 Pemberian Kapsul
Vitamin A
a. Ya .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
b. Tidak .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
5 Manfaat Kapsul
Vitamin A
a. Ya .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
b. Tidak .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
6 Bayi lahir ditimbang
dan diukur
a. Ya .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
b. Tidak .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
7 Berat badan waktu
lahir
a. BBLR .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
b. Tidak BBLR .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
8 Jumlah Bufas ............ ............ ........... ............ ............ ............ .............
Berdasarkan tabel di atas ...............................................................................................................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.3.3 Tabel Distribusi Umur Ibu Nifas Berdasarkan Ada Tidaknya Kesulitan Persalinan, Kelahiran Bayi
Cukup Bulan, Pemberian Kapsul Vitamin A, Manfaat Kapsul Vitamin A, Penimbangan dan
Pengukuran Berat Badan Bayi di...... Kelurahan .......................................Tahun 2015
< 20 20-24 25-29 30-34 ≥ 35 (%)
1 Informasi Perawatan
pada Masa Nifas
a. Ya .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
b. Tidak .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
2 Informasi yang
didapat
a. Kebersihan diri ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
b. Perawatan alat ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
kelamin
c. Perawatan tali .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
pusat
d. Perawatan ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
payudara
e. Cara memndikan ........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
bayi
Jumlah Bufas ............ ............ ........... ............ ............ ............ .............
4.4 IBU MENYUSUI

4.4.1 Tabel Distribusi Umur Ibu Menyusui Berdasarkan Mendapatkan Informasi tentang Cara
Pemberian ASI, Jenis Informasi yang Didapatkan dan Pernah Memberikan Kolostrom / Susu
Pertama kali keluar pada bayi di...... Kelurahan .......................................Tahun 2015
< 20 20-24 25-29 30-34 ≥ 35 (%)
1 Informasi Tentang
Cara Pemberian ASI
a. Ya .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
b. Tidak .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
2 Informasi yang
didapat
a. Perawatan ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Payudara
b. Manfaat ASI ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
c. Teknik Menyusui .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
3 Pernah memberikan
kolostrum saat
pertama kali keluar
pada bayi segera
melahirkan
a. Ya
b. Tidak
4 Sampai usia berapa
anak diberika ASI
ekslusif
a. 1 bulan
b. 2 bulan
c. 3 bulan
d. 4 bulan
e. 5 bulan
f. 6 bulan
Jumlah Bufas ............ ............ ........... ............ ............ ............ .............
4.5 BAYI (< 1 TAHUN )

4.5.1 Tabel Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Pemberian Vitamin A, Pengetahuan Tentang Manfaat
Kapsul Vitamin A, Pemberian ASI Sejak Bayi Lahir, Pemberian MP-ASI dan Umur Pemberian
MP-ASI di...... Kelurahan .......................................Tahun 2015
No Karakteristik Umur (Bulan) Jumlah Persentase
0-3 4-5 6-7 8-9 10-11 (%)
1 Pemberian Vitamin A
a. Ya .............. .............. .......... ........... ........... .............. ..............
b. Tidak ada .............. .............. .......... ........... ........... .............. ..............
2 Manfaat Vitamin A
untuk Bayi
a. Tahu ............. ............ ........... ........... ........... ........... ................
b. Tidak Tahu ............ ............ ........... ........... ........... .......... ................
3 Pemberian ASI Sejak
Bayi Lahir
a. Ya .............. .............. ........... ........... ........... .............. ..............
b. Tidak .............. .............. ........... ........... ........ .............. ..............
4 Lama Menyusui Bayi
a. < 6 Bulan .............. .............. ........... ........... ........... .............. ..............
b. ≥ 6 Bulan .............. .............. ........... .......... ........... .............. ..............
5 Pemberian MP-ASI
a. Ya .............. .............. ........... ........... ........... .............. ..............
b. Tidak .............. .............. ........... .......... ........... .............. ..............
6 Umur Pemberian MP-
ASI
a. < 4 Bulan .............. .............. ........... ........... ........... .............. ..............
b. 4-6 Bulan .............. .............. ........... .......... .......... .............. ..............
c. > 6 Bulan ............. ............. ........... .......... ........... .............. ..............
Jumlah Bayi ............ ............ ........... ........... ........... ............ .............
. .

.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.5.2 Tabel Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Pemberian Vitamin A, Pengetahuan Tentang Manfaat
Kapsul Vitamin A, Pemberian ASI Sejak Bayi Lahir, Pemberian MP-ASI dan Umur Pemberian MP-ASI
di ...... Kelurahan .....................................Tahun 2015

0-3 4-5 6-7 8-9 10-11 (%)
1 Pemberian Imunisasi
a. Pernah .............. .............. .......... .............. ........... .............. ..............
b. Tidak pernah .............. .............. .......... .............. ........... .............. ..............
2 Imunisasi yang pernah

didapat
a. Lengkap ............. ............ ........... .............. ........... ........... ................
b. Tidak Lengkap ............ ............ ........... .............. ........... .......... ................
3 Tempat Imunisasi Bayi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas .............. .............. ........... .............. ........... .............. ..............
c. Polindes .............. .............. ........... .............. ........... .............. ..............
d. Pustu ............. ............. ........... ............. ........... ............. .............
e. Posyandu .............. .............. ........... .............. ........... .............. ..............
f. Lainnya .............. .............. ........... .............. ........... .............. ..............
............. ............. ........... ............. ........... ............. .............
Jumlah Bayi ............ ............ ........... ............ ........... ............ .............

.............................................................................................................................................
4.5.3 Tabel Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Penimbangan Bayi, Tempat Penimbangan Bayi dan Status
Gizi di ...... Kelurahan .....................................Tahun 2015

0-3 4-5 6-7 8-9 10-11 (%)
1 Penimbangan Bayi
a. Pernah .............. ........... .......... ........... .............. .............. ..............
b. Tidak pernah .............. ........... .......... ........... .............. .............. ..............
2 Tempat Penimbangan Bayi

a. Rumah Sakit .............. ........... ........... ........... ........... ........... ...........
b. Puskesmas .............. ........... ........... ........... ........... ........... ...........
c. Polindes ............. ........... ........... ........... ........... ........... ...........
d. Pustu .............. .......... .......... .......... .......... .......... ..........
e. Posyandu .............. ........... ........... ........... ........... ........... ...........
f. Lainnya ............. ........... ........... ........... ........... ........... ...........
3 Status Gizi
a. Lebih .............. ........... ........... ........... .............. .............. ..............
b. Baik .............. ........... ........... ........... .............. .............. ..............
c. Kurang ............. ........... ........... .......... ............. ............. .............
d. Buruk ............ .......... ........... .......... .............. ............. .................
Jumlah Bayi ............ ........... ........... ........... ............ ............ .............

.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.5.4 Tabel Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Tempat Pelayanan Kesehatan Jika Bayi Sakit, dan
Tenaga yang Memberikan Pelayanan Kesehatan di ...... Kelurahan .........................Tahun 2015
0-3 4-5 6-7 8-9 10-11 (%)
1 Tempat Pelayanan
Jika Bayi Sakit
a. Rumah Sakit .............. .............. ........... .............. .............. .............. ..............
b. Puskesmas .............. .............. ........... .............. .............. .............. ..............
c. Polindes ............. ............. ........... ............. ............. ............. .............
d. Pustu .............. .............. ........... .............. .............. .............. ..............
e. Posyandu .............. .............. ........... .............. .............. .............. ..............
f. Lainnya ............. ............. ........... ............. ............. ............. .............
2 Tenaga yang
Memberikan
Pelayanan Kesehatan
a. Dokter .............. .............. ........... .............. .............. ............. .............
b. Bidan ............. ............. .......... ............. ............. ............. .............
c. Perawat .............. .............. ........... .............. .............. .............. ..............
d. Dukun Bayi .............. .............. ........... .............. .............. .............. ..............
e. Lain-lain ............. ............. ........... ............. ............. ............. .............
Jumlah Bayi ............ ............ ........... ............ ............ ............ .............

.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.6 BALITA (12-59 BULAN)

4.6.1 Tabel Distribusi Umur Balita Berdasarkan Kepemilikan Buku KIA/KMS, Penimbangan yang
Dilakukan, Tempat dan Frekwensi Penimbangan serta Status Gizi di ...... Kelurahan
.........................Tahun 2015
12-35 36-59 (%)
1 Kepemilikan Buku KIA/KMS
a. Ya ................ ................... .............. ...................
b. Tidak ................ ................. .............. ..................
2 Melakukan Penimbangan
a. Ya ................ ................... .............. ...................
b. Tidak ................ ............. ............. .................
3 Tempat Balita ditimbang
a. Rumah Sakit .............. .............. .............. ..............
b. Puskesmas .............. .............. .............. ..............
c. Polindes ............. ............. ............. .............
d. Pustu .............. .............. .............. ..............
e. Posyandu .............. .............. .............. ..............
4 Frekwensi Penimbangan
a. ..... Kali .............. .............. .............. ..............
b. ..... Kali .............. .............. .............. ..............
c. ..... Kali ............. ............. ............. .............
5 Status Gizi
a. Lebih .............. .............. .............. ..............
b. Baik .............. .............. .............. ..............
c. Kurang ............. ............. ............. .............
d. Buruk .............. .............. .............. ..............
Jumlah Balita ............ ............ ............ .............
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.6.2 Tabel Distribusi Umur Balita Berdasarkan Mendapat kapsul Vitamin A, Manfaat Vitamin A,
Pernah Tidaknya Imunisasi dan Lengkap Tidaknya Imunisasi di ...... Kelurahan ........Tahun 2015
12-35 36-60 (%)
1 Mendapat Kapsul Vitamin A
a. Ya
b. Tidak
2 Manfaat Kapsul Vitamin A
a. Ya
b. Tidak
3 Pernah Diimunisasi
a. Ya
b. Tidak
4 Lengkap Imunisasi dari yang
Pernah diimunisasi
a. Lengkap
b. Tidak Lengkap
Jumlah Balita ............ ............ ............ .............
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.7 ANAK PRA SEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 Tahun)
4.7.1 Tabel Distribusi Umur Anak Berdasarkan Frekwensi Anak Mandi, Menggosok Gigi, Mencuci
Rambut dan Ganti Baju di ...... Kelurahan ........Tahun 2015

5-8 9-12 (%)
1 Frekwensi Anak Mandi
a. ≤ 2 Kali/hari .............. .............. .............. ..............
b. > 2 Kali/hari .............. .............. .............. ..............
2 Frekwensi Anak
Menggosok Gigi
a. ≤ 2 Kali/hari ............. ............ ........... ................
b. > 2 Kali/hari ............ ............ .......... ................
3 Frekwensi Mencuci
Rambut
a. ≤ 2 Kali/minggu .............. .............. .............. ..............
b. > 2 Kali/minggu .............. .............. .............. ..............
4 Frekwensi Ganti Baju

a. < 3 Kali/hari .............. .............. .............. ..............
b. ≥ 3 Kali/hari .............. .............. .............. ..............
Jumlah Anak ............ ............ ............ .............
4.7.2 Tabel Distribusi Umur Anak Prasekolah dan Usia Sekolah Berdasarkan BAK dalam sehari, Kondisi
Gigi Anak Saat Ini, Mencuci Tangan Sebelum dan Sesudah Makan dan Mencuci Tangan
Menggunakan Sabun di ...... Kelurahan .............................................Tahun 2015
5-8 9-12 (%)
1 BAK dalam Sehari
a. Selalu di kamar .............. .............. .............. ..............
mandi .............. .............. .............. ..............
b. Disembarang tempat
c. Lain-lain
2 Kondisi Gigi Anak Saat
ini
a. Bersih dan sehat ............. ............ ........... ................
b. Berlubang dan hitam ............ ............ .......... ................
c. Bengkak dan
berdarah
3 Mencuci tangan
sebelum dan sesudah
Makan .............. .............. .............. ..............
a. Pernah .............. .............. .............. ..............
b. Tidak Pernah
4 Mencuci tangan
menggunakan sabun .............. .............. .............. ..............
a. Ya .............. .............. .............. ..............
b. Tidak
5 Bermain menggunakan
alas kaki
a. Ya
b. Tidak
6 Kondisi anak saat 3
bulan terakhir
a. Sehat
b. Sakit
Jumlah Anak ............ ............ ............ .............
4.8 REMAJA (13-20 TAHUN)
4.8.1 Tabel distribusi Remaja Berdasarkan Kegiatan yang Aktif Diikuti, Kebiasaan Merokok, Minum
Alkohol, Narkoba di RT...... Desa .....................................Tahun 2015
Karakteristik Umur (Tahun) Jumlah Persentase

13-14 15-16 17-18 19-20 (%)
Mengikuti Kegiatan di Luar
Sekolah
1. Aktif .............. .............. .............. .............. .............. ..............
2. Tidak Aktif .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Kebiasaan Merokok
1. Ya .............. .............. .............. .............. .............. ..............
2. Tidak .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Kebiasaan Minum Alkohol

1. Ya .............. .............. .............. .............. .............. ..............
2. Tidak .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Menggunakan Narkoba
1. Ya .............. .............. .............. .............. .............. ..............
2. Tidak .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Jumlah Remaja ............ ............ ........... ............ ............ .............

.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4.9 DEWASA
4.9.1 Tabel distribusi Remaja Berdasarkan Kegiatan yang diikuti, kondisi daat ini di RT...... Desa
.....................................Tahun 2015
Karakteristik Pria Wanita Jumlah Persentase

(%)
Kegiatan yang dilakukan
setelah lulus sekolah?
a. .............................. ..............
b. .............................. ..............
c. .............................
Kondisi saat ini?
a. Sehat ..............
b. Sakit ..............
Bila sakit, apa yang

dikeluhkan/diagnosa medisnya? ..............
a. .................................. ..............
b. ...............................
c. ................................
Jumlah Remaja .............

.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4.10 LANSIA (≥ 65 TAHUN)
4.10.1 Tabel distribusi Lansia Berdasarkan Penyakit yang Diderita, Jenis Penyakit dan Penanganan
Penyakit di RT...... Desa .....................................Tahun 2015
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
Penyakit yang diderita
1. Ada .............. ..............
2. Tidak Ada .............. ..............
Jenis Penyakit
1. ................................... .............. ..............
2. ................................... .............. ..............
3. ...................................
4. ...................................
5. ...................................
Penggunaan Waktu Senggang Lansia di Rumah
1. Berkebun .............. ..............
2. Rekreasi .............. ..............
3. Senam .............. ..............
4. Lain-lain .............. ...............
Penanganan Penyakit
3. Sarana Medis .............. ..............
4. Non Medis .............. ..............
5. Diobati sendiri
Jumlah Remaja ............ .............
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4.10.2 Tabel distribusi Lansia Berdasarkan Keberadaan Posyandu Lansia dan Pemanfaatan Posyandu
Lansia di RT...... Desa .....................................Tahun 2015
(%)
Keberadaan Posyandu Lansia di Sekitar Tempat
Tinggal .............. ..............
1. Ada .............. ..............
2. Tidak Ada
Pemanfaatan Posyandu Lansia
1. Rutin dikunjungi .............. ..............
2. Kadang-kadang .............. ..............
3. Tidak pernah .............. ..............
Jumlah Remaja ............ .............

.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
5. PENYAJIAN DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
5.1 PERUMAHAN
5.1.1 Tabel distribusi Jenis Atap, Dinding, Lantai dan Rumah Tangga di...... Kelurahan
....................................Tahun 2015

(%)
Jenis Atap Rumah
1. Genting ........................ ........................
2. Seng ........................ ........................
3. Sirap ........................ ........................
4. Lain-lain ........................ ........................
Jenis Dinding Rumah
1. Tembok ........................ ........................
2. Kayu ........................ ........................
3. Bambu ........................ ........................
4. Lain-lain ........................ ........................
Jenis Lantai Rumah
1. Ubin/semen ........................ ........................
2. Kayu ........................ ........................
3. Tanah ........................ ........................
4. Lain-lain
Jenis Rumah
1. Permanen ........................ ........................
2. Semi Permanen ........................ ........................
3. Kayu ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5.1.2 Tabel distribusi Pencahayaan di Siang Hari, Alat Peneranggan di Malam Hari di RT...... Desa
.......................................Tahun 2015

(%)
Pencahayaan di Siang Hari
1. Terang ........................ ........................
2. Agak Gelap ........................ ........................
3. Gelap ........................ ........................
Pencahayaan di Malam Hari
1. Listrik ........................ ........................
2. Petromak ........................ ........................
3. Lampu tempel ........................ ........................
4. Lain-lain ........................ ........................
Ventilasi Rumah
1. Ada ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5.1.3 Tabel distribusi Keberadaan Halaman/Pekarangan Rumah dan Pemanfaatan Halaman/Pekarangan

Rumah di RT...... Desa .......................................Tahun 2015
(%)
Keberadaan Halaman / Pekarangan Rumah
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ........................ ........................
Pemanfaatan Halaman / Pekarangan Rumah
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5.2 SISTEM PENYEDIAAN AIR BERSIH
5.2.1 Tabel distribusi Sumber Air Utama, Cara Pengolahan Air Minum Keluarga, Penampungan Air
Sementara dan Kondisi Tempat Penampungan Air Keluarga di RT...... Desa...............Tahun 2015

(%)
Sumber Air Untuk Masak/Minum
1. PDAM/Ledeng ........................ ........................
2. Air Tanah (sumur gali, sumur pompa ) ........................ ........................
3. Air Mineral ........................ ........................
4. Air Sungai ........................ ........................
Pengolahan Air Minum
1. Dimasak ........................ ........................
2. Kadang dimasak ........................ ........................
3. Tidak dimasak ........................ ........................
4. Lain-lain ........................ ........................
Tempat Penampungan Air Sementara
1. Bak/ Tower ........................ ........................
2. Ember ........................ ........................
3. Gentong ........................ ........................
4. Lain-lain ........................ ........................
Kondisi Tempat Penampungan Air
1. Tertutup ........................ ........................
2. Terbuka ........................ ........................
3. Lain-lain ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................

..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5.2.2 Tabel distribusi Kondisi Air, Sumber Air Mandi/ Mencuci, Dan Jarak Jamban Dengan Sumur
Keluarga di RT...... Desa .......................................Tahun 2015

(%)
Kondisi Air
1. Berwarna ........................ ........................
2. Berbau ........................ ........................
3. Berasa ........................ ........................
4. Tidak berwarna ........................ ........................
5. Tidak berbau
6. Tidak berasa
Sumber Air Mandi / Mencuci Keluarga
1. Pdam/ Ledeng ........................ ........................
2. Air Tanah (Sumur Gali, Sumur Pompa) ........................ ........................
3. Air Sungai ........................ ........................
Jarak Jamban dengan Septik Tank dengan
Sumber Air
1. ≤ 10 meter ........................ ........................
2. > 10 meter ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................

..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5.3 SISTEM PEMBUANGAN SAMPAH, AIR LIMBAH DAN KOTORAN

5.3.1 Tabel distribusi Cara Pembuangan Sampah, Keberadaan, Kondisi Dan Jarak Penampungan
Sampah Serta Cara Pembuangan Air di RT...... Desa .......................................Tahun 2015
(%)
Cara Pembuangan Sampah
1. Dikumpulkan dan diangkut petugas kebersihan ........................ ........................
2. Ditimbun ........................ ........................
3. Dibuat kompos ........................ ........................
4. Dibakar ........................ ........................
5. Dibuang keselokan/ sungai ........................ ........................
6. Dibuang sembarangan ........................ ........................
7. Lain-lain ........................ ........................
Keberadaan Penampungan Sampah Sementara
1. Ada ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Kondisi Tempat Penampungan Sampah
Sementara
1. Terbuka ........................ ........................
2. Tertutup ........................ ........................
Jarak Tempat Penampungan Sampah Sementara
Dengan Rumah
1. < 5 meter ........................ ........................
2. ≥ 5 meter ........................ ........................
Cara Pembuangan Air Limbah / Dapur / Mandi
1. Saluran tertutup ....................... ........................
2. Saluran terbuka ........................ ........................
3. Tanpa saluran ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................

..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
5.3.2 Tabel distribusi Kepemilikan Jamban di Rumah, Jenis Jamban dan Tempat Aktivitas BAB
Keluarga di RT...... Desa .......................................Tahun 2015
(%)
Kepemilikan jamban dirumah
1. Ada ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Jenis Jamban Yang Dimiliki
1. Leher angsa ........................ ........................
2. Plengsengan ........................ ........................
3. Cemplung ........................ ........................
Tempat Aktivitas BAB Anggota Keluarga
1. Jamban umum ........................ ........................
2. Jamban umum disungai ........................ ........................
3. Lain-lain ........................ ........................
Kondisi Jamban Dari Keluarga Memiliki Jamban
1. Bersih ........................ ........................
2. Kotor ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................

..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5.4 PENELOLAAN HEWAN TERNAK

5.4.1 Tabel distribusi Kepemilikan Hewan Ternak di Rumah, Letak Kandang dan Kondisi Kandang di
RT...... Desa .......................................Tahun 2015
(%)
Kepemilikan Hewan Ternak di Rumah
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Letak Kandang
1. Dalam rumah ........................ ........................
2. Luar rumah ........................ ........................
Kondisi Kandang
1. Terawat ........................ ........................
2. Tidak Terawat ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................

..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
6. PENYAJIAN DATA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
6.1 Tabel distribusi Kebiasaan Merokok, Mencuci Tangan, Mandi dan Menyikat Gigi Keluarga di RT......
Desa .......................................Tahun 2015

(%)
Kebiasaan Merokok
1. Ada ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum Makan
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Mencuci Tangan Dengan Sabun
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Kebiasaan Mandi
1. < 2 Kali ........................ ........................
2. ≥ 2 Kali ........................ ........................
Kebiasaan Menyikat Gigi
1. < 2 Kali ........................ ........................
2. ≥ 2 Kali ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
6.2 Tabel distribusi Kebiasaan Sarapan Pagi, Berolah Raga, Jenis Kegiatan Olah Raga dan Kebiasaan
Mengunjungi Tempat Rekreasi Keluarga di RT...... Desa .......................................Tahun 2015

(%)
Kebiasaan Sarapan Pagi
1. Ya ........................ ........................
2. Kadang-kadang ........................ ........................
3. Tidak ada
Kebiasaan Berolah Raga
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Jenis Kegiatan Olah Raga yang dilakukan
Keluarga
1. Volly Ball ........................ ........................
2. Sepak Bola ........................ ........................
3. Senam ........................ ........................
4. Badminton ........................ ........................
5. Lari Pagi ........................ ........................
6. Lain-lain ........................ ........................
Kebiasaan Mengunjungi Tempat Rekreasi
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Cara pengolahan sayur sebelum di masak

a. Dipotong baru di cuci
b. Dicuci baru di potong
Cara keluarga menyajikan makanan
a. Tertutup
b. Terbuka
Kebiasaan keluarga menggantung pakaian?
a. Ada
b. Tidak ada
Jumlah KK ........................ ........................

..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7. EPIDEMIOLOGI
7.1 Tabel distribusi Penyakit Yang Pernah Diderita Keluarga Dalam Tiga Bulan Terakhir, Anggota
Keluarga yang Meninggal, Jenis Kelamin Keluarga yang Meninggal, Tindakan yang dilakukan jika
ada keluarg sakit, Tempat Pelayanan Kesehatan yang diKunjungi jika Keluarga Sakit, Sumber
Pendanaan di RT...... Desa .......................................Tahun 2015
(%)
Penyakit diderita dalam tiga bulan terakhir
............................................................................ ........................ ........................
............................................................................ ........................ ........................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Anggota Keluarga yang Meninggal

1. Ada ........................ ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Jenis Kelamin Keluarga yang Meninggal
1. Laki-laki ........................ ........................
2. Perempuan ........................ ........................
Tindakan yang dilakukan jika ada keluarga yang
sakit
1. Berobat dengan mendatangi tempat pelayanan ........................ ........................
kesehatan
2. Mengobati sendiri dengan membeli obat di ........................ ........................
apotik / toko obat
3. Membiarkan sembuh sendiri ........................ ........................
Tempat Pelayanan Kesehatan Yang Sering
Dikunjungi Jika Ada Keluarga Yang Sakit
1. Rumah Sakit ........................ ........................
2. Pusksmas ........................ ........................
3. Posyandu ........................ ........................
4. Pustu ........................ ........................
5. Lain-lain ........................ ........................
Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
1. ASKES/ASTEK ........................ ........................
2. Dana sehat ........................ ........................
3. Jamkesmas ........................ ........................
4. Umum ........................ ........................
5. Lain-lain
Jumlah KK ........................ ........................

..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8. GIZI KELUARGA
8.1 Tabel distribusi Lansia Berdasarkan Jenis Makanan Pokok, Kebiasaan Makan, Kualitas Makan,
Pola Minum, dan Banyaknya Jenis Lauk Pauk yang dikonsumsi Keluarga di RT...... Desa
.....................................Tahun 2015
(%)
Jenis Makanan Pokok
1. Beras .............. ..............
2. Umbi-umbian .............. ..............
3. Lain-lain
Kebiasaan Makan
1. < 3 Kali .............. ..............
2. 3 Kali .............. ..............
3. ≥ 3 Kali .............. ..............
Kualitas Makan Keluarga
1. Baik .............. ..............
2. Kurang .............. ..............
Pola Minum Keluarga
1. Cukup .............. ..............
2. Kurang .............. ..............
Banyaknya Jenis Lauk Pauk
1. Satu Macam .............. ..............
2. Dua Macam .............. ..............
3. Tiga Macam .............. ...............
Jumlah KK ............ .............

.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
8.2 Tabel distribusi Kebiasaan Makan Buah-buahan, Penggunaan Garam Yodium dan Ada Tidaknya
Pantangan Makan Keluarga di RT...... Desa .....................................Tahun 2015
(%)
Kebiasaan Makan Buah-buahan dalam Sehari
1. Hampir tiap hari/ sering .............. ..............
2. Kadang-kadang .............. ..............
3. Tidak pernah
Penggunaan Garam Yodium
1. Ya .............. ..............
2. Tidak .............. ..............
Pantang Makan
1. Ada .............. ..............
2. Tidak ada .............. ..............
Jumlah KK ............ .............

.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
9. KEGIATAN DI MASYARAKAT
9.1 Tabel Disribusi Kegiatan Keluarga di Masyarakat dan Kegiatan Keagamaan
di RT...... Desa .....................................Tahun 2015
(%)
Kegiatan Keluarga di Masyarakat
1. PKK .............. ..............
2. Arisan .............. ..............
3. Pengajian/Kebaktian
4. Lain-lain
Mengikuti Kegiatan Keagamaan
1. Aktif .............. ..............
2. Tidak aktif .............. ..............
Jumlah KK ............ .............

.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
9.2 Tabel distribusi Sumber Penyuluhan Kesehatan Selain dari Petugas Kesehatan, dan Tempat
Penyuluhan Kesehatan di RT...... Desa .....................................Tahun 2015
(%)
Sumber Penyuluhan Kesehatan Selain Petugas
Kesehatan .............. ..............
1. Koran/ Majalah .............. ..............
2. Radio/TV/Film
3. Kader
4. Tokoh Masyarakat
5. Lain-lain
Tempat Penyuluhan Kesehatan
1. Rumah .............. ..............
2. Tempat Umum .............. ..............
3. Kantor Desa/lurah
4. Posyandu
Jumlah KK ............ .............

.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
9.3 Tabel distribusi Pemahaman Keluarga Terhadap Penyuluhan Keshatan dan Pandangan Keluarga
Terhdap Penyuluhan Kesehatan di RT...... Desa .....................................Tahun 2015

(%)
Sumber Penyuluhan Kesehatan Selain Petugas
Kesehatan .............. ..............
1. Koran/ Majalah .............. ..............
2. Radio/TV/Film
3. Kader
4. Tokoh Masyarakat
5. Lain-lain
Tempat Penyuluhan Kesehatan
1. Rumah .............. ..............
2. Tempat Umum .............. ..............
3. Kantor Desa/lurah
4. Posyandu
Jumlah KK ............ .............

.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
9.4 Tabel distribusi Pemahaman Keluarga Terhadap Penyuluhan Keshatan dan Pandangan Keluarga
Terhdap Penyuluhan Kesehatan di RT...... Desa .....................................Tahun 2015
(%)
Pemahaman Keluarga Terhadap Penyuluhan
Kesehatan .............. ..............
1. Mudah dipahami .............. ..............
2. Cukup dipahami
3. Sulit dipahami
Pandangan Keluarga Terhadap Pelayanan
Kesehatan yang Pernah Diberikan .............. ..............
1. Sebagai Tempat meminta bantuan dalam .............. ..............
memecahkan masalah-masalah kesehatan
keluarga
2. Sebagai institusi yang bertanggung jawab atas
kesehatan keluarga dan masyarakat
3. Sebagai patner dalam upaya menyehatkan
keluarga
4. Lain-lain
Jumlah KK ............ .............

.............................................................................................................................................

Form Pengkajian Kom

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pengkajian Kom

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

Hari, tanggal : ………………………………………………………

A. IDENTITAS TEMPAT/ LOKASI & UMUM

B. DATA KEPALA KELUARGA

C. DATA ANGGOTA KELUARGA ( TIDAK TERMASUK KK)

E. DATA UMUM KELUARGA

F. DATA KESEHATAN IBU DAN ANAK

5. Jika tidak, apa alasan tidak menggunakan KB?

2. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: IBU HAMIL

3. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: IBU NIFAS

4. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: IBU MENYUSUI

5. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BAYI (<1 tahun)

10. Apakah bayi ibu di timbang berat badannya tiap bulan?

11. Jika ya, dimana ibu sering menimbang bayinya?

6. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: BALITA (12-59 BULAN)

4. Jika ya, dimana balita itu di timbang?

8. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: REMAJA (13-18 TAHUN)

9. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT: USIA DEWASA (18-59 TAHUN)

1. Kegiatan yang dilakukan setelah lulus sekolah?

10. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA ( > 60 th)

4. Apa jenis rumah yang dimiliki keluarga?

2. SISTEM PENYEDIAAN AIR BERSIH

3. SISTEM PEMBUANGAN SAMPAH, AIR LIMBAH DAN KOTORAN MANUSIA

4. PENGELOLAAN HEWAN TERNAK/PELIHARAAN

H. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

9. Bagaimana cara pengolahan sayur sebelum di masak?

7. Persepsi tanggapan keluarga terhadap masalah kesehatan?

K. KEGIATAN YANG DILAKUKAN KELUARGA

Palangka Raya, 2017

A. Letak Geografis Wilayah

1. PENYAJIAN DATA KEPALA KELUARGA

2. PENYAJIAN DATA PENDUDUK

3.3 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Pengambil Keputusan, di...... Kelurahan

4. PENYAJIAN DATA KESEHATAN IBU DAN ANAK

........ ........ ........

4.2 IBU HAMIL

Jumlah Bumil ............... .................

Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................

4.3 IBU NIFAS

Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................

4.4 IBU MENYUSUI

4.5 BAYI (< 1 TAHUN )

Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................

No Karakteristik Umur (Bulan) Jumlah Persentase

2 Imunisasi yang pernah

Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................

No Karakteristik Umur (Bulan) Jumlah Persentase

2 Tempat Penimbangan Bayi

Jumlah Bayi ............ ........... ........... ........... ............ ............ .............

Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................

Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................

4.6 BALITA (12-59 BULAN)

No Karakteristik Umur (Tahun) Jumlah Persentase

4 Frekwensi Ganti Baju

Jumlah Anak ............ ............ ............ .............

Karakteristik Umur (Tahun) Jumlah Persentase

Kebiasaan Minum Alkohol

Jumlah Remaja ............ ............ ........... ............ ............ .............

Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................

Karakteristik Pria Wanita Jumlah Persentase

Bila sakit, apa yang

Berdasarkan tabel di atas ............................................................................................................