SURAT IJIN PENGENDALIAN INFEKSI PEKERJAAN KONST

Lokasi pekerjaan : I R D . LT 5
Proyek Yg Dikerjakan : Perbaikan. O K
Koordinator Proyek : Ir. Ano
Pelaksana Pekerjaan : PT. Dirga neka
Nama Supervisor : Andry Irawan
Ya Tidak Kegiatan Konstruksi Ya
√ Type A : Aktivitas Inspeksi dan Non Invasive
Type B : Skala kecil, aktivitas singkat dan debu minimal
√

Type C : Pekerjaan yang menimbulkan debu sedang hingga tinggi atau

√ memerlukan pemindahan benda-benda yang ada di gedung, Aktifitas yang
tidak mungkin diselesaikan dalam satu kali ganti jaga (7 jam)

Type D : Major demolition and Construction projects, Aktifitas yang

√ √
membutuhkan waktu lebih dari satu kali jaga

1 Minimalkan debu dari konstruksi yang dikerjakan 3 Perubahan sekala kec

Kelas I
2 Segera ganti atap jika letaknya sudah tidak sesuai
1 Cegah infeksi karena udara berdebu 6 Tutup limbah konstru
Kelas II
2 Basahi permukaan kerja dengan air untuk mengendalikan 7 Pel basah dan atau va
debu saat membongkar gedung
3 Kunci pintu-pintu yang tidak digunakan dengan duct tape 8 Letakkan keset debu

4 Halangi dan tutup ventilasi udara 9 Pindahkan system HV

5 Bersihkan permukaan kerja dengan desinfektan
Kelas III 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 6 Vacuum area kerja de
dimulai
2 Pindahkan atau jauhkan system HVAC dari area kerja untuk 7 Pel basah area kerja
mencegah kontaminasi system duktus
3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, plastic, 8 Pindahkan material d
untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum terkait konstruksi
melakukan konstruksi

Tanggal 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 9 Tutup limbah konstru
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring udara

Paraf 5 Jangan pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai 10 Tutup troli angkutan d
ada petugas yang berwenang melakukan inspeksi
11 Pindahkan system HV

Kelas IV 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 7 Semua personil yang
dimulai
2 Jauhkan system HVAC dari area kerja untuk mencegah 8 Jangan pindahkan pe
kontaminasi system duktus oleh Tim
 Tanggal 3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, plastic, 9 Vacum area kerja den
untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum
melakukan konstruksi

Paraf 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 10 Pel basah area denga
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring udara

5 Tutup lubang-lubang, saluran, pipa, celah dengan benar 11 Pindahkan material d

terkait konstruks

6 Bangun anteroom dan minta semua personil melewati 12 Tutup limbah konstru
anteroom sehingga mereka bisa di vakum menggunakan HEPA
sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat 13 Tutup troli angkutan d
memakai baju atau kain kertas yang menutupi yang dapat
diganti setiap mereka meninggalkan area kerja 14 Pindahkan system HV

Keterangan Tambahan :

Izin di siapkan oleh : Tanda Tangan Penanggung Jawab K

1. Drs. Ali Syamlan, Apt.SE.MA ( )

2. Suhariono, ST ( )

3. Dwi Tjahjo.S, ST ( ) (

4.Slamet Pribadi, ST ( )

Tanggal : Tanggal :
JAAN KONSTRUKSI (ICRA)

Surat Izin Kerja No : 078/ ICRA / IX / 2013

Tgl Mulai Kerja : 09. 11. 2013
Prakiraan Lamanya pekerjaan :
Tgl Berakirnya Izin Kerja : 11/16/2013
Telp. :
Tidak Group Pengendalian Risiko Infeksi
√ Group 1 : Low Risk

√ Group 2 : Medium Risk

√ Group 3 : High Risk

Group 4 : Highest Risk

bahan sekala kecil (minor)

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat

asah dan atau vakum dengan HEPA filter sebelum meninggalkan area kerja

akkan keset debu di pintu masuk dan keluar area kerja

ahkan system HVAC dari area kerja

um area kerja dengan HEPA filter

basah area kerja dengan desinfektan

ahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
it konstruksi

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat

p troli angkutan dengan rapat

ahkan system HVAC dari area kerja

ua personil yang memasuki area kerja diminta menggunakan pelindung sepatu.

an pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai proses konstruksi di inspeksi
Tim
um area kerja dengan HEPA filter

asah area dengan desinfektan

ahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
it konstruks

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup

p troli angkutan dengan rapat

ahkan system HVAC dari area kerja

nggung Jawab Kegiatan :

)
 SURAT IJIN PENGENDALIAN INFEKSI PEKERJAAN KONST

Lokasi pekerjaan : I R D . LT 5
Proyek Yg Dikerjakan : Perbaikan. O K
Koordinator Proyek : Ir. Ano
Pelaksana Pekerjaan : PT. Dirga neka
Nama Supervisor : Andry Irawan
Ya Tidak Kegiatan Konstruksi Ya
√ Type A : Aktivitas Inspeksi dan Non Invasive
Type B : Skala kecil, aktivitas singkat dan debu minimal
√

Type C : Pekerjaan yang menimbulkan debu sedang hingga tinggi atau

√ memerlukan pemindahan benda-benda yang ada di gedung, Aktifitas yang
tidak mungkin diselesaikan dalam satu kali ganti jaga (7 jam)

Type D : Major demolition and Construction projects, Aktifitas yang

√ √
membutuhkan waktu lebih dari satu kali jaga

1 Minimalkan debu dari konstruksi yang dikerjakan 3 Perubahan sekala kec

Kelas I
2 Segera ganti atap jika letaknya sudah tidak sesuai
1 Cegah infeksi karena udara berdebu 6 Tutup limbah konstru
Kelas II
2 Basahi permukaan kerja dengan air untuk mengendalikan 7 Pel basah dan atau va
debu saat membongkar gedung
3 Kunci pintu-pintu yang tidak digunakan dengan duct tape 8 Letakkan keset debu

4 Halangi dan tutup ventilasi udara 9 Pindahkan system HV

5 Bersihkan permukaan kerja dengan desinfektan
Kelas III 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 6 Vacuum area kerja de
dimulai
2 Pindahkan atau jauhkan system HVAC daeri area kerja untuk 7 Pel basah area kerja
mencegah kontaminasi system duktus
3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, plastic, 8 Pindahkan material d
untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum terkait konstruksi
melakukan konstruksi

Tanggal 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 9 Tutup limbah konstru
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring udara

Paraf 5 Jangan pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai 10 Tutup troli angkutan d
ada petugas yang berwenang melakukan inspeksi
11 Pindahkan system HV

Kelas IV 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 7 Semua personil yang
dimulai
2 Jauhkan system HVAC dari area kerja untuk mencegah 8 Jangan pindahkan pe
kontaminasi system duktus oleh Tim
 Tanggal 3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, plastic, 9 Vacum area kerja den
untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum
melakukan konstruksi

Paraf 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 10 Pel basah area denga
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring udara

5 Tutup lubang-lubang, saluran, pipa, celah dengan benar 11 Pindahkan material d

terkait konstruks

6 Bangun anteroom dan minta semua personil melewati 12 Tutup limbah konstru
anteroom sehingga mereka bisa di vakum menggunakan HEPA
sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat 13 Tutup troli angkutan d
memakai baju atau kain kertas yang menutupi yang dapat
diganti setiap mereka meninggalkan area kerja 14 Pindahkan system HV

Keterangan Tambahan :

Izin di siapkan oleh : Tanda Tangan Penanggung Jawab K

1. Drs. Ali Syamlan, Apt.SE.MA ( )

2. Suhariono, ST ( )

3. Dwi Tjahjo.S, ST ( ) (

4.Slamet Pribadi, ST ( )

Tanggal : Tanggal :
JAAN KONSTRUKSI (ICRA)

Surat Izin Kerja No : 07 / ICRA / IX / 2013

Tgl Mulai Kerja : 02. 12. 2013
Prakiraan Lamanya pekerjaan :
Tgl Berakirnya Izin Kerja : 12/9/2013
Telp. :
Tidak Group Pengendalian Risiko Infeksi
√ Group 1 : Low Risk

√ Group 2 : Medium Risk

√ Group 3 : High Risk

Group 4 : Highest Risk

bahan sekala kecil (minor)

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat

asah dan atau vakum dengan HEPA filter sebelum meninggalkan area kerja

akkan keset debu di pintu masuk dan keluar area kerja

ahkan system HVAC dari area kerja

um area kerja dengan HEPA filter

basah area kerja dengan desinfektan

ahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
it konstruksi

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat

p troli angkutan dengan rapat

ahkan system HVAC dari area kerja

ua personil yang memasuki area kerja diminta menggunakan pelindung sepatu.

an pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai proses konstruksi di inspeksi
Tim
um area kerja dengan HEPA filter

asah area dengan desinfektan

ahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
it konstruks

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup

p troli angkutan dengan rapat

ahkan system HVAC dari area kerja

nggung Jawab Kegiatan :

)
 SURAT IJIN PENGENDALIAN INFEKSI PEKERJAAN KONST

Lokasi pekerjaan : I R D . LT 4
Proyek Yg Dikerjakan : Perbaikan. PERKANTORAN
Koordinator Proyek : Ir. Ano
Pelaksana Pekerjaan : PT. Dirga neka
Nama Supervisor : Andry Irawan
Ya Tidak Kegiatan Konstruksi Ya
√ Type A : Aktivitas Inspeksi dan Non Invasive √
Type B : Skala kecil, aktivitas singkat dan debu minimal
√

Type C : Pekerjaan yang menimbulkan debu sedang hingga tinggi atau

√ memerlukan pemindahan benda-benda yang ada di gedung, Aktifitas yang
tidak mungkin diselesaikan dalam satu kali ganti jaga (7 jam)

Type D : Major demolition and Construction projects, Aktifitas yang

√ membutuhkan waktu lebih dari satu kali jaga

1 Minimalkan debu dari konstruksi yang dikerjakan 3 Perubahan sekala kec

Kelas I
2 Segera ganti atap jika letaknya sudah tidak sesuai
1 Cegah infeksi karena udara berdebu 6 Tutup limbah konstru
Kelas II
2 Basahi permukaan kerja dengan air untuk mengendalikan 7 Pel basah dan atau va
debu saat membongkar gedung
3 Kunci pintu-pintu yang tidak digunakan dengan duct tape 8 Letakkan keset debu

4 Halangi dan tutup ventilasi udara 9 Pindahkan system HV

5 Bersihkan permukaan kerja dengan desinfektan
Kelas III 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 6 Vacuum area kerja de
dimulai
2 Pindahkan atau jauhkan system HVAC daeri area kerja untuk 7 Pel basah area kerja
mencegah kontaminasi system duktus
3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, plastic, 8 Pindahkan material d
untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum terkait konstruksi
melakukan konstruksi

Tanggal 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 9 Tutup limbah konstru
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring udara

Paraf 5 Jangan pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai 10 Tutup troli angkutan d
ada petugas yang berwenang melakukan inspeksi
11 Pindahkan system HV

Kelas IV 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 7 Semua personil yang
dimulai
2 Jauhkan system HVAC dari area kerja untuk mencegah 8 Jangan pindahkan pe
kontaminasi system duktus oleh Tim
 Tanggal 3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, plastic, 9 Vacum area kerja den
untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum
melakukan konstruksi

Paraf 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 10 Pel basah area denga
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring udara

5 Tutup lubang-lubang, saluran, pipa, celah dengan benar 11 Pindahkan material d

terkait konstruks

6 Bangun anteroom dan minta semua personil melewati 12 Tutup limbah konstru
anteroom sehingga mereka bisa di vakum menggunakan HEPA
sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat 13 Tutup troli angkutan d
memakai baju atau kain kertas yang menutupi yang dapat
diganti setiap mereka meninggalkan area kerja 14 Pindahkan system HV

Keterangan Tambahan :

Izin di siapkan oleh : Tanda Tangan Penanggung Jawab K

1. Drs. Ali Syamlan, Apt.SE.MA ( )

2. Suhariono, ST ( )

3. Dwi Tjahjo.S, ST ( ) (

4.Slamet Pribadi, ST ( )

Tanggal : Tanggal :
JAAN KONSTRUKSI (ICRA)

Surat Izin Kerja No : 06 / ICRA / IX / 2013

Tgl Mulai Kerja : 18. 11. 2013
Prakiraan Lamanya pekerjaan :
Tgl Berakirnya Izin Kerja : 11/25/2013
Telp. :
Tidak Group Pengendalian Risiko Infeksi
Group 1 : Low Risk

√ Group 2 : Medium Risk

√ Group 3 : High Risk

√ Group 4 : Highest Risk

bahan sekala kecil (minor)

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat

asah dan atau vakum dengan HEPA filter sebelum meninggalkan area kerja

akkan keset debu di pintu masuk dan keluar area kerja

ahkan system HVAC dari area kerja

um area kerja dengan HEPA filter

basah area kerja dengan desinfektan

ahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
it konstruksi

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat

p troli angkutan dengan rapat

ahkan system HVAC dari area kerja

ua personil yang memasuki area kerja diminta menggunakan pelindung sepatu.

an pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai proses konstruksi di inspeksi
Tim
um area kerja dengan HEPA filter

asah area dengan desinfektan

ahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
it konstruks

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup

p troli angkutan dengan rapat

ahkan system HVAC dari area kerja

nggung Jawab Kegiatan :

)
 SURAT IJIN PENGENDALIAN INFEKSI PEKERJAAN KONST

Lokasi pekerjaan : I R D . LT 3
Proyek Yg Dikerjakan : Perbaikan. R.ROI.1 dan R.ROI.2
Koordinator Proyek : Ir. Ano
Pelaksana Pekerjaan : PT. Dirga neka
Nama Supervisor : Andry Irawan
Ya Tidak Kegiatan Konstruksi Ya
√ Type A : Aktivitas Inspeksi dan Non Invasive
Type B : Skala kecil, aktivitas singkat dan debu minimal
√

Type C : Pekerjaan yang menimbulkan debu sedang hingga tinggi atau

√ memerlukan pemindahan benda-benda yang ada di gedung, Aktifitas yang
tidak mungkin diselesaikan dalam satu kali ganti jaga (7 jam)

Type D : Major demolition and Construction projects, Aktifitas yang

√ √
membutuhkan waktu lebih dari satu kali jaga

1 Minimalkan debu dari konstruksi yang dikerjakan 3 Perubahan sekala kec

Kelas I
2 Segera ganti atap jika letaknya sudah tidak sesuai
1 Cegah infeksi karena udara berdebu 6 Tutup limbah konstru
Kelas II
2 Basahi permukaan kerja dengan air untuk mengendalikan 7 Pel basah dan atau va
debu saat membongkar gedung
3 Kunci pintu-pintu yang tidak digunakan dengan duct tape 8 Letakkan keset debu

4 Halangi dan tutup ventilasi udara 9 Pindahkan system HV

5 Bersihkan permukaan kerja dengan desinfektan
Kelas III 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 6 Vacuum area kerja de
dimulai
2 Pindahkan atau jauhkan system HVAC daeri area kerja untuk 7 Pel basah area kerja
mencegah kontaminasi system duktus
3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, plastic, 8 Pindahkan material d
untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum terkait konstruksi
melakukan konstruksi

Tanggal 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 9 Tutup limbah konstru
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring udara

Paraf 5 Jangan pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai 10 Tutup troli angkutan d
ada petugas yang berwenang melakukan inspeksi
11 Pindahkan system HV

Kelas IV 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 7 Semua personil yang
dimulai
2 Jauhkan system HVAC dari area kerja untuk mencegah 8 Jangan pindahkan pe
kontaminasi system duktus oleh Tim
 Tanggal 3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, plastic, 9 Vacum area kerja den
untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum
melakukan konstruksi

Paraf 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 10 Pel basah area denga
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring udara

5 Tutup lubang-lubang, saluran, pipa, celah dengan benar 11 Pindahkan material d

terkait konstruks

6 Bangun anteroom dan minta semua personil melewati 12 Tutup limbah konstru
anteroom sehingga mereka bisa di vakum menggunakan HEPA
sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat 13 Tutup troli angkutan d
memakai baju atau kain kertas yang menutupi yang dapat
diganti setiap mereka meninggalkan area kerja 14 Pindahkan system HV

Keterangan Tambahan :

Izin di siapkan oleh : Tanda Tangan Penanggung Jawab K

1. Drs. Ali Syamlan, Apt.SE.MA ( )

2. Suhariono, ST ( )

3. Dwi Tjahjo.S, ST ( ) (

4.Slamet Pribadi, ST ( )

Tanggal : Tanggal :
JAAN KONSTRUKSI (ICRA)

Surat Izin Kerja No : 05 / ICRA / IX / 2013

Tgl Mulai Kerja : 18. 11. 2013
Prakiraan Lamanya pekerjaan :
Tgl Berakirnya Izin Kerja : 11/25/2013
Telp. :
Tidak Group Pengendalian Risiko Infeksi
√ Group 1 : Low Risk

√ Group 2 : Medium Risk

√ Group 3 : High Risk

Group 4 : Highest Risk

bahan sekala kecil (minor)

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat

asah dan atau vakum dengan HEPA filter sebelum meninggalkan area kerja

akkan keset debu di pintu masuk dan keluar area kerja

ahkan system HVAC dari area kerja

um area kerja dengan HEPA filter

basah area kerja dengan desinfektan

ahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
it konstruksi

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat

p troli angkutan dengan rapat

ahkan system HVAC dari area kerja

ua personil yang memasuki area kerja diminta menggunakan pelindung sepatu.

an pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai proses konstruksi di inspeksi
Tim
um area kerja dengan HEPA filter

asah area dengan desinfektan

ahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
it konstruks

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup

p troli angkutan dengan rapat

ahkan system HVAC dari area kerja

nggung Jawab Kegiatan :

)
 SURAT IJIN PENGENDALIAN INFEKSI PEKERJAAN KONST

Lokasi pekerjaan : I R D . LT 2
Proyek Yg Dikerjakan : Perbaikan. R.VK Bersalin
Koordinator Proyek : Ir. Ano
Pelaksana Pekerjaan : PT. Dirga neka
Nama Supervisor : Andry Irawan
Ya Tidak Kegiatan Konstruksi Ya
√ Type A : Aktivitas Inspeksi dan Non Invasive
Type B : Skala kecil, aktivitas singkat dan debu minimal
√

Type C : Pekerjaan yang menimbulkan debu sedang hingga tinggi atau

√ memerlukan pemindahan benda-benda yang ada di gedung, Aktifitas yang
tidak mungkin diselesaikan dalam satu kali ganti jaga (7 jam)

Type D : Major demolition and Construction projects, Aktifitas yang

√ √
membutuhkan waktu lebih dari satu kali jaga

1 Minimalkan debu dari konstruksi yang dikerjakan 3 Perubahan sekala kec

Kelas I
2 Segera ganti atap jika letaknya sudah tidak sesuai
1 Cegah infeksi karena udara berdebu 6 Tutup limbah konstru
Kelas II
2 Basahi permukaan kerja dengan air untuk mengendalikan 7 Pel basah dan atau va
debu saat membongkar gedung
3 Kunci pintu-pintu yang tidak digunakan dengan duct tape 8 Letakkan keset debu

4 Halangi dan tutup ventilasi udara 9 Pindahkan system HV

5 Bersihkan permukaan kerja dengan desinfektan
Kelas III 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 6 Vacuum area kerja de
dimulai
2 Pindahkan atau jauhkan system HVAC daeri area kerja untuk 7 Pel basah area kerja
mencegah kontaminasi system duktus
3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, plastic, 8 Pindahkan material d
untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum terkait konstruksi
melakukan konstruksi

Tanggal 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 9 Tutup limbah konstru
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring udara

Paraf 5 Jangan pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai 10 Tutup troli angkutan d
ada petugas yang berwenang melakukan inspeksi
11 Pindahkan system HV

Kelas IV 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 7 Semua personil yang
dimulai
2 Jauhkan system HVAC dari area kerja untuk mencegah 8 Jangan pindahkan pe
kontaminasi system duktus oleh Tim
 Tanggal 3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, plastic, 9 Vacum area kerja den
untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum
melakukan konstruksi

Paraf 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 10 Pel basah area denga
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring udara

5 Tutup lubang-lubang, saluran, pipa, celah dengan benar 11 Pindahkan material d

terkait konstruks

6 Bangun anteroom dan minta semua personil melewati 12 Tutup limbah konstru
anteroom sehingga mereka bisa di vakum menggunakan HEPA
sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat 13 Tutup troli angkutan d
memakai baju atau kain kertas yang menutupi yang dapat
diganti setiap mereka meninggalkan area kerja 14 Pindahkan system HV

Keterangan Tambahan :

Izin di siapkan oleh : Tanda Tangan Penanggung Jawab K

1. Drs. Ali Syamlan, Apt.SE.MA ( )

2. Suhariono, ST ( )

3. Dwi Tjahjo.S, ST ( ) (

4.Slamet Pribadi, ST ( )

Tanggal : Tanggal :
JAAN KONSTRUKSI (ICRA)

Surat Izin Kerja No : 03 / ICRA / IX / 2013

Tgl Mulai Kerja : 07. 10. 2013
Prakiraan Lamanya pekerjaan :
Tgl Berakirnya Izin Kerja : 10/14/2013
Telp. :
Tidak Group Pengendalian Risiko Infeksi
√ Group 1 : Low Risk

√ Group 2 : Medium Risk

√ Group 3 : High Risk

Group 4 : Highest Risk

bahan sekala kecil (minor)

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat

asah dan atau vakum dengan HEPA filter sebelum meninggalkan area kerja

akkan keset debu di pintu masuk dan keluar area kerja

ahkan system HVAC dari area kerja

um area kerja dengan HEPA filter

basah area kerja dengan desinfektan

ahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
it konstruksi

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat

p troli angkutan dengan rapat

ahkan system HVAC dari area kerja

ua personil yang memasuki area kerja diminta menggunakan pelindung sepatu.

an pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai proses konstruksi di inspeksi
Tim
um area kerja dengan HEPA filter

asah area dengan desinfektan

ahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
it konstruks

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup

p troli angkutan dengan rapat

ahkan system HVAC dari area kerja

nggung Jawab Kegiatan :

)
 SURAT IJIN PENGENDALIAN INFEKSI PEKERJAAN KONST

Lokasi pekerjaan : I R D . LT 1
Proyek Yg Dikerjakan : Perbaikan. R. Radiologi
Koordinator Proyek : Ir. Ano
Pelaksana Pekerjaan : PT. Dirga neka
Nama Supervisor : Andry Irawan
Ya Tidak Kegiatan Konstruksi Ya
√ Type A : Aktivitas Inspeksi dan Non Invasive
Type B : Skala kecil, aktivitas singkat dan debu minimal
√ √

Type C : Pekerjaan yang menimbulkan debu sedang hingga tinggi atau

√ memerlukan pemindahan benda-benda yang ada di gedung, Aktifitas yang √
tidak mungkin diselesaikan dalam satu kali ganti jaga (7 jam)

Type D : Major demolition and Construction projects, Aktifitas yang

√ membutuhkan waktu lebih dari satu kali jaga

1 Minimalkan debu dari konstruksi yang dikerjakan 3 Perubahan sekala kec

Kelas I
2 Segera ganti atap jika letaknya sudah tidak sesuai
1 Cegah infeksi karena udara berdebu 6 Tutup limbah konstru
Kelas II
2 Basahi permukaan kerja dengan air untuk mengendalikan 7 Pel basah dan atau va
debu saat membongkar gedung
3 Kunci pintu-pintu yang tidak digunakan dengan duct tape 8 Letakkan keset debu

4 Halangi dan tutup ventilasi udara 9 Pindahkan system HV

5 Bersihkan permukaan kerja dengan desinfektan
Kelas III 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 6 Vacuum area kerja de
dimulai
2 Pindahkan atau jauhkan system HVAC daeri area kerja untuk 7 Pel basah area kerja
mencegah kontaminasi system duktus
3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, plastic, 8 Pindahkan material d
untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum terkait konstruksi
melakukan konstruksi

Tanggal 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 9 Tutup limbah konstru
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring udara

Paraf 5 Jangan pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai 10 Tutup troli angkutan d
ada petugas yang berwenang melakukan inspeksi
11 Pindahkan system HV

Kelas IV 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 7 Semua personil yang
dimulai
2 Jauhkan system HVAC dari area kerja untuk mencegah 8 Jangan pindahkan pe
kontaminasi system duktus oleh Tim
 Tanggal 3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, plastic, 9 Vacum area kerja den
untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum
melakukan konstruksi

Paraf 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 10 Pel basah area denga
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring udara

5 Tutup lubang-lubang, saluran, pipa, celah dengan benar 11 Pindahkan material d

terkait konstruks

6 Bangun anteroom dan minta semua personil melewati 12 Tutup limbah konstru
anteroom sehingga mereka bisa di vakum menggunakan HEPA
sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat 13 Tutup troli angkutan d
memakai baju atau kain kertas yang menutupi yang dapat
diganti setiap mereka meninggalkan area kerja 14 Pindahkan system HV

Keterangan Tambahan :

Izin di siapkan oleh : Tanda Tangan Penanggung Jawab K

1. Drs. Ali Syamlan, Apt.SE.MA ( )

2. Suhariono, ST ( )

3. Dwi Tjahjo.S, ST ( ) (

4.Slamet Pribadi, ST ( )

Tanggal : Tanggal :
JAAN KONSTRUKSI (ICRA)

Surat Izin Kerja No : 02 / ICRA / IX / 2013

Tgl Mulai Kerja : 09. 09. 2013
Prakiraan Lamanya pekerjaan :
Tgl Berakirnya Izin Kerja : 9/30/2013
Telp. :
Tidak Group Pengendalian Risiko Infeksi
√ Group 1 : Low Risk

Group 2 : Medium Risk

Group 3 : High Risk

√ Group 4 : Highest Risk

bahan sekala kecil (minor)

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat

asah dan atau vakum dengan HEPA filter sebelum meninggalkan area kerja

akkan keset debu di pintu masuk dan keluar area kerja

ahkan system HVAC dari area kerja

um area kerja dengan HEPA filter

basah area kerja dengan desinfektan

ahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
it konstruksi

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat

p troli angkutan dengan rapat

ahkan system HVAC dari area kerja

ua personil yang memasuki area kerja diminta menggunakan pelindung sepatu.

an pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai proses konstruksi di inspeksi
Tim
um area kerja dengan HEPA filter

asah area dengan desinfektan

ahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
it konstruks

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup

p troli angkutan dengan rapat

ahkan system HVAC dari area kerja

nggung Jawab Kegiatan :

)
 SURAT IJIN PENGENDALIAN INFEKSI PEKERJAAN KONST

Lokasi pekerjaan : I R D . LT 1
Proyek Yg Dikerjakan : Perbaikan. R. Tindakan Medik dan Bedah
Koordinator Proyek : Ir. Ano
Pelaksana Pekerjaan : PT. Dirga neka
Nama Supervisor : Andry Irawan
Ya Tidak Kegiatan Konstruksi Ya
√ Type A : Aktivitas Inspeksi dan Non Invasive
Type B : Skala kecil, aktivitas singkat dan debu minimal
√

Type C : Pekerjaan yang menimbulkan debu sedang hingga tinggi atau

√ memerlukan pemindahan benda-benda yang ada di gedung, Aktifitas yang √
tidak mungkin diselesaikan dalam satu kali ganti jaga (7 jam)

Type D : Major demolition and Construction projects, Aktifitas yang

√ membutuhkan waktu lebih dari satu kali jaga

1 Minimalkan debu dari konstruksi yang dikerjakan 3 Perubahan sekala kec

Kelas I
2 Segera ganti atap jika letaknya sudah tidak sesuai
1 Cegah infeksi karena udara berdebu 6 Tutup limbah konstru
Kelas II
2 Basahi permukaan kerja dengan air untuk mengendalikan 7 Pel basah dan atau va
debu saat membongkar gedung
3 Kunci pintu-pintu yang tidak digunakan dengan duct tape 8 Letakkan keset debu

4 Halangi dan tutup ventilasi udara 9 Pindahkan system HV

5 Bersihkan permukaan kerja dengan desinfektan
Kelas III 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 6 Vacuum area kerja de
dimulai
2 Pindahkan atau jauhkan system HVAC daeri area kerja untuk 7 Pel basah area kerja
mencegah kontaminasi system duktus
3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, plastic, 8 Pindahkan material d
untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum terkait konstruksi
melakukan konstruksi

Tanggal 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 9 Tutup limbah konstru
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring udara

Paraf 5 Jangan pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai 10 Tutup troli angkutan d
ada petugas yang berwenang melakukan inspeksi
11 Pindahkan system HV

Kelas IV 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 7 Semua personil yang
dimulai
2 Jauhkan system HVAC dari area kerja untuk mencegah 8 Jangan pindahkan pe
kontaminasi system duktus oleh Tim
 Tanggal 3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, plastic, 9 Vacum area kerja den
untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum
melakukan konstruksi

Paraf 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 10 Pel basah area denga
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring udara

5 Tutup lubang-lubang, saluran, pipa, celah dengan benar 11 Pindahkan material d

terkait konstruks

6 Bangun anteroom dan minta semua personil melewati 12 Tutup limbah konstru
anteroom sehingga mereka bisa di vakum menggunakan HEPA
sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat 13 Tutup troli angkutan d
memakai baju atau kain kertas yang menutupi yang dapat
diganti setiap mereka meninggalkan area kerja 14 Pindahkan system HV

Keterangan Tambahan :

Izin di siapkan oleh : Tanda Tangan Penanggung Jawab K

1. Drs. Ali Syamlan, Apt.SE.MA ( )

2. Suhariono, ST ( )

3. Dwi Tjahjo.S, ST ( ) (

4.Slamet Pribadi, ST ( )

Tanggal : Tanggal :
JAAN KONSTRUKSI (ICRA)

Surat Izin Kerja No : 01 / ICRA / IX / 2013

Tgl Mulai Kerja : 09. 09. 2013
Prakiraan Lamanya pekerjaan :
Tgl Berakirnya Izin Kerja : 9/16/2013
Telp. :
Tidak Group Pengendalian Risiko Infeksi
√ Group 1 : Low Risk

√ Group 2 : Medium Risk

Group 3 : High Risk

√ Group 4 : Highest Risk

bahan sekala kecil (minor)

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat

asah dan atau vakum dengan HEPA filter sebelum meninggalkan area kerja

akkan keset debu di pintu masuk dan keluar area kerja

ahkan system HVAC dari area kerja

um area kerja dengan HEPA filter

basah area kerja dengan desinfektan

ahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
it konstruksi

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat

p troli angkutan dengan rapat

ahkan system HVAC dari area kerja

ua personil yang memasuki area kerja diminta menggunakan pelindung sepatu.

an pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai proses konstruksi di inspeksi
Tim
um area kerja dengan HEPA filter

asah area dengan desinfektan

ahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
it konstruks

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup

p troli angkutan dengan rapat

ahkan system HVAC dari area kerja

nggung Jawab Kegiatan :

)
 SURAT IJIN PENGENDALIAN INFEKSI PEKERJAAN KONST

Lokasi pekerjaan :
Proyek Yg Dikerjakan :
Koordinator Proyek :
Pelaksana Pekerjaan :
Nama Supervisor :
Ya Tidak Kegiatan Konstruksi Ya
Type A : Aktivitas Inspeksi dan Non Invasive
Type B : Skala kecil, aktivitas singkat dan debu minimal

Type C : Pekerjaan yang menimbulkan debu sedang hingga tinggi atau

memerlukan pemindahan benda-benda yang ada di gedung, Aktifitas yang
tidak mungkin diselesaikan dalam satu kali ganti jaga (7 jam)

Type D : Major demolition and Construction projects, Aktifitas yang

membutuhkan waktu lebih dari satu kali jaga

1 Minimalkan debu dari konstruksi yang dikerjakan 3 Perubahan sekala kec

Kelas I
2 Segera ganti atap jika letaknya sudah tidak sesuai
1 Cegah infeksi karena udara berdebu 6 Tutup limbah konstru
Kelas II
2 Basahi permukaan kerja dengan air untuk mengendalikan 7 Pel basah dan atau va
debu saat membongkar gedung
3 Kunci pintu-pintu yang tidak digunakan dengan duct tape 8 Letakkan keset debu

4 Halangi dan tutup ventilasi udara 9 Pindahkan system HV

5 Bersihkan permukaan kerja dengan desinfektan
Kelas III 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 6 Vacuum area kerja de
dimulai
2 Pindahkan atau jauhkan system HVAC daeri area kerja untuk 7 Pel basah area kerja
mencegah kontaminasi system duktus
3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, plastic, 8 Pindahkan material d
untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum terkait konstruksi
melakukan konstruksi

Tanggal 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 9 Tutup limbah konstru
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring udara

Paraf 5 Jangan pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai 10 Tutup troli angkutan d
ada petugas yang berwenang melakukan inspeksi
11 Pindahkan system HV

Kelas IV 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 7 Semua personil yang
dimulai
2 Jauhkan system HVAC dari area kerja untuk mencegah 8 Jangan pindahkan pe
kontaminasi system duktus oleh Tim
 Tanggal 3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, plastic, 9 Vacum area kerja den
untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum
melakukan konstruksi

Paraf 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 10 Pel basah area denga
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring udara

5 Tutup lubang-lubang, saluran, pipa, celah dengan benar 11 Pindahkan material d

terkait konstruks

6 Bangun anteroom dan minta semua personil melewati 12 Tutup limbah konstru
anteroom sehingga mereka bisa di vakum menggunakan HEPA
sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat 13 Tutup troli angkutan d
memakai baju atau kain kertas yang menutupi yang dapat
diganti setiap mereka meninggalkan area kerja 14 Pindahkan system HV

Keterangan Tambahan :

Izin di siapkan oleh : Tanda Tangan Penanggung Jawab K

1. Komite PPIRS ( )

2. Unit K3RS ( )

3. Kontraktor ( ) (

Tanggal : Tanggal :
 JAAN KONSTRUKSI (ICRA)

Surat Izin Kerja No :

Tgl Mulai Kerja :
Prakiraan Lamanya pekerjaan :
Tgl Berakirnya Izin Kerja :
Telp. :
Tidak Group Pengendalian Risiko Infeksi
Group 1 : Low Risk

Group 2 : Medium Risk

Group 3 : High Risk

Group 4 : Highest Risk

bahan sekala kecil (minor)

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat

asah dan atau vakum dengan HEPA filter sebelum meninggalkan area kerja

akkan keset debu di pintu masuk dan keluar area kerja

ahkan system HVAC dari area kerja

um area kerja dengan HEPA filter

basah area kerja dengan desinfektan

ahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
it konstruksi

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat

p troli angkutan dengan rapat

ahkan system HVAC dari area kerja

ua personil yang memasuki area kerja diminta menggunakan pelindung sepatu.

an pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai proses konstruksi di inspeksi
Tim
um area kerja dengan HEPA filter

asah area dengan desinfektan

ahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu
it konstruks

p limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup

p troli angkutan dengan rapat

ahkan system HVAC dari area kerja

nggung Jawab Kegiatan :