PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
IDI TIMUR

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG/DALAM PROSES

PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN RINGAN/SEDANG/BERAT
SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nomor : 800/ /PKM/2018

Yang bertanda tanagan dibawah ini :

Nama : HUSNI,AMK

NIP : 19681015 199003 1 011

Pangkat /Gol : Penata / III/c

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Idi Timur

Dengan ini menyatakan:

Nama : SAFRIANI,AMK

Nip : 19811005 200801 2 003

Pangkat/Gol : Penata / III/c

Jabatan : Perawat Penyelia

Menerangkan bahwa yang nama tersebut diatas tidak /sedang atau dalam proses menjalani
hukuman disiplin/sedang/berat sebagai Pegawai Negeri Sipil.
Adapun surat pernyataan ini ini diberi sebagai salah satu syarat untuk diusulkan kenaikan pangkat
sebagai Pegawai Negeri Sipil.
Demikian kami sampaikan atas perhatian diucapkan terima kasih.

Idi Timur,09 Agustus 2018

Kepala UPTD PKM Idi Timur

HUSNI,AMK
Nip.19681015199003 1 011