Nama : Sri Setya Wahyu Ningrum

POMR Stase : Bedah

Kelompok : B4 RSI Aisyiyah Malang

Nama : Ny. N Tanggal Periksa : 21 juni 2018

Usia : 57 Tahun Alamat : Pisang candi 17d rt 01/04 sukun, malang

Summary of data Clue and cue Problem list Initial Planning

base diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. N, 57 th  Ny. N, 57 1. Ca 1.1 Ca mamae - FNAB - MRS - Keluhan - Menjelaskan pada
Keluhan Utama: th. mamae dextra - Pemeriksaan - Infus RL 500 pasien pasien tentang
Benjolan di payudara  Massa dextra T3N0MX KGB regional cc 20 tpm - Vital sign penyakit pasien
kanan
pada T3N0MX - Foto Thorax - Ketorolac 3x - Efek samping - Menjelaskan ke
30mg iv pasien mengenai
mammae - USG abdomen obat
Anamnesis: - Rujuk pro
dextra kepentingan
RPS: Sp.B
Pasien datang ke IGD sejak 3 pemeriksaan
dengan keluhan bulan lalu penunjang yg
benjolan pada  Massa akan dilakukan
payudara kanan. progresif - Menjelaskan ke
Benjolan dirasakan  Ukuran pasien mengenai
sejak 3 bulan yang massa ± 5 perlunya dirujuk
lalu. Awalnya kecil x 4 cm, ke sp.B
sekelereng, kemudian - Menjelaskan
padat
semakin membesar terapi yang akan
sebesar rambutan. keras,
mobile diberikan
Nyeri pada benjolan (-
berdungk - Menjelaskan
).
ul- komplikasi dan
Riwayat Menstruasi : dungkul , prognosis pasien
Haid pertama usia 12 batas
th, siklus haid teratur, jelas.
lama haid 2 hari,
sehari ganti pembalut  Melahirk
1x an anak
pertama
Riwayat Persalinan : usia 33 th
Menikah umur 29 th,
anak pertama laki-  Riwayat
laki/aterm/normal/310 menyusui
0gram/dokter/8thn, mammae
anak kedua dekstra <
perempuan/aterm/nor sinistra (7
mal/3300gr/dokter/4th bulan)
n  Riwayat
pemakaia
Riwayat menyusui : n KB
Menyusui
hormonal
menggunakan
payudara sebelah kiri
selama 2 tahun,
sedangkan payudara
kanan selama 7bulan

Riwayat KB :  Ny. N, 57 2.1 Anemia - - Tranfusi - - Menjelaskan pada

2. Anemia - DL
KB suntik selama 3 th. Pada Penyakit PRC 1 labu pasien tentang
Pada - Vital sign
tahun (+), pil KB  Hb 10,3 Penyakit Kronis - Keluhan penyakit pasien
selama 1 tahun (+) g/dL - - Menjelaskan terapi
Kronis pasien
 Eritrosit yang akan diberikan
RPD: (-) - Menjelaskan
3,37/uL
RPK: (-)
 Hct komplikasi dan
30,7% prognosis pasien
Pemeriksaan Fisik:
KU : Baik -
TTV :
GCS 456
Pupil : 3mm/3mm
Suhu : 36⁰ C
RR : 20x/mnt
TD : 110/70 mmHg
SpO2 : 95%
CRT <2detik
Kepala/leher : dbN
Thorax :
C/ dbN, P/ dbN
Abdomen : dbN
Ekstremitas : -
Akral hangat
Mammae dextra :
Massa (+) di kuadran
lateral atas, ± 5 x 4
cm, mobile, padat
keras, batas jelas,
permukaan
berdungkul-dungkul,

Pemeriksaan
Penunjang
DL :
Hb : 10,3 g/dL
Leukosit : 2660/cmm
Hematrokrit : 30,7 %
Eritrosit : 3,37/uL
Trombosit :
165.000/uL
MCV : 91,1
MCH : 30,6
MCHC : 33,6
Hitung Jenis :
0/0/0/60/29/11

Faal Hemostasis :
PPT/APTT : 10,6/28,1