Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KAB.BARITO KUALA DINAS KESEHATAN KAB.

BARITO KUALA
PUSKESMAS WANARAYA PUSKESMAS WANARAYA

Tanggal : Gr/Ask/Ks/BPJS Tanggal : Gr/Ask/Ks/BPJS


Diagnosis : Dokter : Diagnosis : Dokter :

R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

DINAS KESEHATAN KAB.BARITO KUALA DINAS KESEHATAN KAB.BARITO KUALA


PUSKESMAS WANARAYA PUSKESMAS WANARAYA

Tanggal : Gr/Ask/Ks/BPJS Tanggal : Gr/Ask/Ks/BPJS


Diagnosis : Dokter : Diagnosis : Dokter :

R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/

Nama :
Umur : Nama :
Alamat : Umur :
Alamat :

DINAS KESEHATAN KAB.BARITO KUALA DINAS KESEHATAN KAB.BARITO KUALA


PUSKESMAS WANARAYA PUSKESMAS WANARAYA

Tanggal : Gr/Ask/Ks/BPJS Tanggal : Gr/Ask/Ks/BPJS


Diagnosis : Dokter : Diagnosis : Dokter :

R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/

R/ R/

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Anda mungkin juga menyukai