………………………., ……………………………………..

Kepada Yth,
DEWAN PENGURUS HAKI
Cq. Panitia Penerimaan Anggota Baru
Jl. Tebet Barat Dalam X No. 5
Jakarta 12810

Denganhormat,

Bersama ini saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………………….

Alamat lengkap : …………………………………………………………….……………………………………
RT / RW : ……………………………………………………………….
Kelurahan : ………………………………………………….……………
Kecamatan : ……………………………………………………………….
Kota : ……………………………………………………………….
Propinsi : ……………………………………………………………….
No. Telephon : ………………………………………………………………………………………………….
No. Fax : ………………………………………………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………………………………………………….
No. KTP : ………………………………………………………………………………………………….
No. NPWP : ………………………………………………………………………………………………….

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota HAKI dan terlampir syarat-syarat yang diperlukan
sebagai berikut :
 Melampirkan CV lengkap terbaru
 Melampirkan copy ijasah S-1 / S-2 / S-3
 Melampirkan Surat Keterangan kerja
 Melampirkan copy KTP terbaru dan NPWP
 Photo terbaru di email ke : haki@cbn.net.id ; haki@haki.or.id
 Melunasi biaya administras sbb :
ANGGOTA MUDA ANGGOTA BIASA
 Biaya Pendaftaran Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-
 Biaya Uang Pangkal Rp. 350.000,- Rp. 350.000,-
 Iuran tahun berjalan Rp. 200.000,- Rp. 300.000,-
------------------ (+) ------------------ (+)
Rp.650.000,- Rp. 750.000,-

Demikian permohonan ini kami buat untuk dapat disetujui, atas perhatiannya sayaucapkan terimakasih.

Hormat saya ,

[ ………………………………………………. ]
 DAFTAR ISIAN KEANGGOTAAN HAKI

1 Nama :
2 Tempat / Tgl. Lahir :
3 Alamat Rumah :
RT /RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Kota :
provinsi :
4 No. KTP :
5 Tel. / HP :
6 Email :
7 Perusahaan :
8 AlamatKantor :
RT /RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Kota :
provinsi :
9 Tel. / Fax Kantor :

Photo …………………….., …………………………………

Hormat saya,
Tolong di email ke

haki@cbn.net.id
haki@haki.or.id

dalam file .jpg [ ……………………………………………….. ]

 DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN

NO PERUSAHAAN ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN TAHUN

BEKERJA

DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN

NO NAMA URAIAN PROYEK JABATAN TAHUN
PROYEK DAN LOKASI PERAN SERTA DIKERJAKAN
Diketahui dan didukung oleh Anggota HAKI sebagai berikut :

NO NAMA / ALAMAT PARAF

01 Nama
No / Gol Anggota

02 Nama
No / Gol Anggota

03 Nama
No / Gol Anggota

04 Nama
No / Gol Anggota

05 Nama
No / Gol Anggota

PENDIDIKAN FORMAL
NO PENDIDIKAN S-1 S-2 S-3
FORMAL
1 Kualifikasi Gelar

2 Perguruan Tinggi

3 Fakultas / Jurusan

4 Kota

5 Tahun Lulus

PENDIDIKAN TAMBAHAN / KURSUS-KURSUS

NO JENIS WAKTU LOKASI PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN / KURSUS PENDIDIKAN / KURSUS PENDIDIKAN / KURSUS
 HIMPUNAN AHLI KONSTRUKSI INDONESIA
CQ
PANITIA PENERIMAAN ANGGOTA BARU

Setelah mendengar dan mendapat penjelasan dari para pendukung dan menilai
jawaban atas daftar isian / pernyataan Keanggotaan HAKI telah MENYETUJUI /
MENOLAK *)saudara untuk menjadi Anggota Himpunan Ahli Konstruksi Indonesia
( HAKI ) dengan :

Nomor Pendaftaran : ………………………………… / CA

Nomor Anggota : …………………………………
Golongan : Muda
Biasa

Jakarta, ……………………………………………..

Hormat kami,
Panitia Penerimaan Anggota Baru

Ir. Gertruda Sandika

Kabid. Adm & Keu