USTK PROVINSI DKI JAKARTA

F-1

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETESI

AHLI : …………………………………………..
Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Padabagianini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaanandasaatini.

a. Data Pribadi
Namalengkap : …………………………………….………....................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………….…………………………..
JenisKelamin : Laki-Laki / Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
AlamaRumah : ……………………………………………………………….……………….….
………………………………………………….…………………………….….
No. Telepon/Email : HP :………………………... Kantor : ………………………….….….
Fax :……………………….. Email : …………………………….…..

b. Data Pendidikan (Hanyadiisidenganpendidikan formal terakhirdanddilampiribuktidokumen)

Pendidikanterakhir : …………………………………………………………………………………..
Jurusan/Program : …………………………………………………………………………………..
Tahun Lulus : …………………………………………………………………………………..

c. Data PekerjaanSekarang
NamaIntitusi/PT : …………………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………..
Alamat Kantor : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………… Kodepos : ……………………….
No. Telephone : …………………………........... Fax : …………………………………….
Email : ………………………………………………………………………….

d. TujuanPermohonanSertifikasi
TujuanAsesmen : Sertifikasi / Perpanjangan / Lainnya …………………………………..……*)
SkemaSertifikasi : KualifikasiKeterampilan ……………………………………………………..
TUK : …………………………………………………………………………………..

*) coret yang tidakperlu

Bagian 2 :KompetensidanBuktiPendukung

Sebagaibahan yang mendukungpengajuankompetensiterhadap unit unitunitkompetensi kami

lampirkandokumen-dokumensebagaiberikut :

NO Bukti ( paling relevan ) Ada Tidak

Rincian Pendidikan/Pelatihan, PengalamanKerja, PengalamanHidup ada

1 Suratpermohonan
2 SuratPernyataanKebenaran Data
3 DaftarRiwayatHidupdariawalbekerjasampaisekarang( terutamapekerjaan yang
terkaitdengankompetensi yang dimohon). DITANDA TANGANI DENGAN TINTA BIRU
4 ReferensiKerjadaripemberitugassesuaiDaftarRiwaayatHidup ( Fotocopy)
…………………………………………………………………………………………..
5 Ijasah ( Fotocopy yang dilegalisirataudapatmenunjukkanaslinya)
……………………………………………………………………………………………
6 FotocopySertifikatpelatihan / Pembekalan :
…………………………………………………………………………………………...
7 Referensimengajar, Kursus-kursus, ( Fotocopy ) bilaada
……………………………………………………………………………………………
8 FotocopyKartuTandaPenduduk ( KTP ) yang masihberlaku
9 Fotocopy NPWP Pribadi
10 Photo berwarnaukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar
11 SKA asli ( Bagiperpanjangan

Sayamenyatakanbahwaseluruhinformasi yang disampaikanpadaportofolioiniadalahakurat, sayamemberikankewenangankepada

USTK menilaiportofolio yang sayaajukanuntukmembuatpertanyaan yang
perluuntukmembantupenilaiankompetensisayadanmenggunakanuntuktujuansertifikasi. Apabila di kemudianhariditemukanbahwa
data dalamdokumen yang sayasampaikantidakbenarmakasayabersediadikenakansanksisebagimanaketentuan yang berlaku.

………………………., ………………………. 2014

[ …………………………………………………….. ]