Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr. Deasy Rizka Rahmawati

No. ID dan Nama Peserta: Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Topik : Skizofrenia Paranoid

Tanggal Kasus : 23 November 2015

Nama Pasien : Tn. A Nomor RM : 15/10969

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Clara Magdalena

Tempat Presentasi : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Objektif Presentasi :

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

Deskripsi : Pria dewasa 34 tahun, mengeluh sering mendengar suara-suara, merasa isi
pikirannya dapat tersiar keluar dan pasien terkadan marah-marah.
Tujuan : - Mengobati keluhan yang dirasakan
- Meningkatkan kualitas hidup pasien
Bahan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Bahasan :
Cara  Diskusi  Presentasi dan Diskusi  Email  Pos
Membahas :
Data Pasien Nama : Tn. A No. Reg: 15/10969

Nama Klinik : Puskesmas Kecamatan Duren Telp : Terdaftar sejak :

Sawit
Data Utama untuk bahan diskusi :
Diagnosis / Gambaran Klinis :
 - Mengeluh sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya melakukan sesuatu dan
terkadang suara tersebut terdengar seperti ada dua orang yang sedang berbicara dan
mempengaruhi pasien. Tetapi suara tersebut tidak didengar oleh orang lain.
- Merasakan pikirannya seperti tersiar keluar, jika pasien berpergian, pasien merasa orang lain
dapat membaca pikirannya.
- Pasien suka mengamuk jika obat habis.
- Tidak ada riwayat trauma kepala maupun penggunaan zat psikoaktif.
1. Riwayat Pengobatan :
Diazepam, chlorpromazine, triheksilpenidil

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
 Riwayat hipertensi: disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat magh : disangkal
 Riwayat operasi : disangkal
3. Riwayat Keluarga :

4. Riwayat Pekerjaan :
Pasien adalah seorang karyawan swasta. Pasien merupakan eorang yang rajin bekerja. Menurut
pasien, ia tidak pernah bolos dari pekerjaannya. Dan Pasien hanya memiliki sedikit teman. Hal
ini dikarenaka pasien adalah seorang yang pendiam dan tertutup.
Lain-lain:
Pasien merupakan anak pertama dari tiga saudara. Tidak terdapat riwayat gangguan pertumbuhan,
perkembangan, social, maupun psikoseksual.
Status Generalisata :
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : GCS E4V5M6
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
Nafas : 20 x/ menit
Suhu : 36,5 oC

Pemeriksaan status mental:

Deskripsi umum:
Pasien seorang laki-laki 34 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, berkulit sawo
matang, dengan tinggi badan yang tidak terlalu tinggi dan tidak pendek, memiliki postur tubuh
atletis, warna rambut hitam. Saat dilakukan wawancara, pasien menggunakan kemeja kotak-kotak
lengan pendek berwarna coklat.

Alam Perasaan (emosi):

Mood : Eutima
Afek : luas
Keserasian : serasi

Gangguan persepsi:
Halusinasi:
Auditorik: pasien mengeluh sering mendengar suara-suara bisikan yang selalu
membicarakn tentang dirinya dan menyuruhnya untuk marah-marah kepada teman-temannya.
Terkadang pasien mendengar 2 orang yang berbicara dekat telinganya dan memberikan masukan
yang berbeda di sisi kanan maupun sisi kirinya.

Proses pikir:
 - Hendaya bahasa (-), asosiasi longgar (-), flight of idea (-)
- Isi pikiran
- Gangguan isi pikir: waham pengendalian (thought broadcasting): pasien merasa isi
pikirannya tersiar keluar sehingga semua orang dapat membaca pikirannya.

Fungsi intelektual:
Baik

Pengendalian impuls: baik

Daya nilai: baik
Tilikan: derajat 5
Realibilitas: dapat dipercaya

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan
Leher : JVP 5-2 cmH2O
Dada : - Jantung : I : iktus kordis tidak teraba
Pa : iktus kordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI
Pe : Batas kanan : linea parasternalis kanan RIC II
Batas kiri: 1 jari lateral LMCS RIC VI
Pinggang jantung:
A : Irama teratur, Gallop (-), bising (-)
Paru :I : simetris kanan dan kiri
Pa : vocal fremitus kanan dan kiri sama
Pe : sonor
A :bunyi nafas dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : - Inspeksi : perut datar
 - Palpasi : supel, nyeri tekan -, hepar dan lien dalam batas normal
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus +
Anus : Tidak dilakukan
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

Diagnosis Kerja :
Aksis I : - Gangguan Kejiwaan
skizofrenia paranoid
- Gangguan psikotik
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III: tidak ada diagnosis
Aksis IV : masalah keluarga : pasien harus membiayai kehidupan kedua orang adiknya
setelah kedua orang tuanya meninggal dunia.
Aksis V : Global Assesment of functioning/ GAF scale : 70-61 (beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum baik.

Diagnosa banding: -

Pemeriksaan Penunjang : -

Daftar Pustaka :
a. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Jiwa di
Indonesia III (PPDGJ III). Cetakan pertama. Jakarta: Depkes RI, 1993.
b. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry 9th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2003.
c. Maslim, R. (Ed) Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Rujukan ringkas dari PPDGJ III.
Jakarta: Nuh Jaya. 2001.
Hasil Pembelajaran :
1. Definisi Skizofrenia
2. Pendekatan diagnosis skizofrenia paranoid
3. Aspek organobiologik dan psikososial padaskizofrenia paranoid
4. Terapi farmakologi skizofrenia paranoid
5. Terapi non farmakologi skizofrenia paranoid
6. Terapi perilaku kognitif
7. Pengaruh lingkungan social dan budaya pada skizofrenia paranoid
8. Komunikasi, informasi, edukasi mengenai skizofrenia paranoid
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
Subjektif :
Pasien sering mendengar suara-suara bisikan yang tidak dapat didengar oleh orang lain. Suara
tersebut selalu membicarakan tentang dirinya, menjelek-jelekkan dan menilai rendah dirinya,
kadang pasien juga mengdengar dua suara yang memberikan pendapat yang berbeda sehingga
erring membuat pasien menjadi marah. Selain itu, pasien juga merasakan isi pikirannya tersiar
keluar. Pasien merasa apa yang ada didalam pikirannya dapat terbaca oleh irang lain, sehingga
membuat pasien cenderung takut untuk bergaul dengan orang lain karena khawatir apa yang
dipikirannya dapat terbaca.

Objektif :
Dari hasil anamnesis, diagnosis skizofrenia paranoid dapat ditegakkan. Pada pasien, tidak
didapatkan riwayat trauma kepala, penyakit organic, maupun penggunaan zat psikoaktif
sebelumnya.
Diagnosis ditegakkan berdasar:
- Menurut PPDGJ III, kasus ini termasuk gangguan jiwa psikosis karena adanya hendaya
dalam menilai realita.
Ditandai : - adanya halusinasi auditorik
- Adanya waham (thought broadcasting)
assesment
Plan :

Diagnosis :

Pengobatan :

Pendidikan :
Konsultasi

Rujukan