I.

KONSEP PENYAKIT KANKER

A. Pengertian Kanker
Kanker merupakan suatu jenis penyakit yang ditandai dengan
pertumbuhan abnormal dan tidak terkendali dari sel-sel tubuh (Yuniar et al.,
2009). Kanker bukan kelainan tunggal, tetapi merupakan suatu istilah untuk
menggambarkan bentuk yang lebih ganas dari neoplasia, yaitu suatu proses
penyakit yang memiliki karakterisasi proliferasi (pembelahan) yang tak terkontrol
yang menyebabkan terbentuknya suatu massa atau tumor. Suatu neoplasia
akan berubah menjadi kanker apabila bersifat maligna/ganas, artinya
pertumbuhannya tidak lagi terkendali dan tumor tumbuh langsung di jaringan
didekatnya (invasi), menyebar (metasatase) ke tempat yang lebih jauh, atau
keduanya. (tumor yang tidak bermetastase tidak dapat disebut kanker, tetapi
disebut tumor jinak). Neoplasia sendiri adalah akumulasi abnormal dari sel-sel
yang terjadi karena ketidakseimbangan antara pembelahan sel dan atrisi sel.
Sel-sel membelah pada saat mitosis dan atrisi merupakan kematian sel yang
terprogram melalui proses normal yang disebut apoptosis (Nussbaum et al.,
2001).
Seringkali kesulitan membedakan kanker dengan tumor. Penyakit kanker
sendiri adalah penyakit yang timbul akibat pertumbuhan tidak normal sel jaringan
tubuh yang berubah menjadi sel kanker, sedangkan tumor adalah kondisi
dimana pertumbuhan sel tidak normal sehingga membentuk suatu lesi atau
dalam banyak kasus, benjolan di tubuh. Tumor terbagi menjadi dua, yaitu tumor
jinak dan tumor ganas. Tumor jinak memiliki ciri-ciri, yaitu tumbuh secara
terbatas, memiliki selubung, tidak menyebar dan bila dioperasi, dapat
dikeluarkan secara utuh sehingga dapat sembuh sempurna, sedangkan tumor
ganas memiliki ciri-ciri, yaitu dapat menyusup ke jaringan sekitarnya, dan sel
kanker dapat ditemukan pada pertumbuhan tumor tersebut (Kemenkes RI,
2015b).
B. Jenis Kanker
Jenis kanker dibedakan berdasarkan sel penyebab awal dan organ yang
diserang. Terdapat emat jenis kanker yaitu (Wulandari, 2007):
1. Karsinoma merupakan jenis kanker berasal dari sel yang melapisi
permukaan tubuh atau permukaan saluran tubuh (jaringan epithel),
misalnya jaringan seperti sel kulit, testis, ovarium, kelenjar mucus,
sel melanin, payudara, leher rahim, kolon, rektum, lambung,
pankreas.
 2. Limfoma termasuk jenis kanker berasal dari kelenjar getah bening
dan hematopoietic (jaringan yang membentuk darah), seperti
leukemia dan limfoma yang menyebar melalui sumsum tulang,
sistem limfatik dan pembuluh darah tepi. Lmfoma merupakan jenis
kanker yang tidak membentuk masa tumor, tetapi memenuhi
pembuluh darah dan mengganggu fungsi sel darah normal.
3. Sarkoma adalah jenis kanker akibat kerusakan jaringan penujang di
permukaan tubuh (jaringan mesenkim), seperti jaringan ikat, sel-sel
otot dan tulang.
4. Glioma adalah kanker pada susunan saraf, misalnya sel-sel glia
(jaringan panjang) di susunan saraf pusat.
Untuk keperluan pemberian kemoterapi, maka kanker dibagi menjadi dua
jenis, yaitu:
1. Kanker haemopoitik dan limphopoitik
Kanker hemopoitik dan limphopoitik umumnya merupakan kanker
sistemik. Termasuk dalam jenis kanker ini ialah: kanker darah
(leukemia), limfoma maligna dan kanker sumsum (myeloma). Terapi
utama kanker hematologi ialah dengan khemoterapi, sedang operasi
dan radioterapi sebagai adjuvan.
2. Kanker padat (solid)
Kanker padat mulai lokal, lalu menyebar regional dan atau sistemik
ke organ-organ lain. Dalam kanker jenis ini termasuk semua kanker
di luar kanker hematologi. Terapi utama kanker ini ialah dengan
operasi dan atau radioterapi sedang khemoterapi baru diberikan
pada stadium lanjut atau sebagai adjuvant.
C. Faktor Penyebab Kanker
Berbagai zat atau agen penakit telah diketahui sebagai pemicu terjadinya
karsinogenesis, yaitu proses terbentuknya kanker, seperti bahan kimia,
mikroorganisme, dan radiasi. Zat-zat tersebut dikatakan sebagai karsinogen,
yaitu zat yang dapat menyebabkan kanker. Jenis karsinogenik banyak sekali,
tetapi secara umum struktur maupun cara penyerangannya tidak sama. Perlu
diketahui, banayk sekali karsinogen yang terdapat pada makanan. Interaksi
hormon dan zat gizi, bahkan stres juga diduga berperan dalam proses
karsinogenesis (Uripi, 2005).. Meskipun demikian, pada umumnya karsinogen
tidak bertindak sendiri-sendiri melainkan dipengaruhi oleh faktor genetik,
lingkungan dan gaya hidup. Penyebab kanker secara lebih jelas (Shierly,2001;
Jong, 2005; Uripi, 2005) antara lain:
1. Faktor keturunan
Faktor-faktor genetik memainkan peranan dalam pembentukan
sel kanker. Jika kerusakan DNA terjadi pada sel dimana pola
kromosomnya abnormal, dapat terbentuk sel-sel mutan. Pola
kromosom yang abnormal dan kanker berhubungan dengan
kromosom ekstra, terlalu sedikit kromosom, atau translokasi
kromosom. genetik yang mendasari meliputi leukemia mielogenus
kronik, meningioma, leukemia akut, retinoblastoma, dan kanker kulit.
Beberapa kanker menunjukkan predisposisi keturunan. Kanker
ini Kanker spesifik abnormalitas cenderung terjadi pada usia muda
dan pada berbagai tempat dalam satu organ atau sepasang organ.
Pada kanker dengan predisposisi herediter, umumnya saudara dekat
(sedarah) mempunyai tipe kanker yang sama. Kanker yang berkaitan
dengan sifat yang ditunkan termasuknefroblastoma, endometrial,
prostat, lambung, paru-paru dan kanker payudara. Sebagai contoh,
risiko wanita untuk menderita kanker meningkat 1,5 s/d 3 kali jika
ibunya atau saudara perempuannya menderita kanker payudara.
2. Faktor lingkungan
a. Merokokdapat meningkatkan resiko terjadinya kanker paru-
paru, mulut, laring (pita suara), dan kandung kemih.
b. Sinar ultraviolet dari matahari, pemajanan yang berlebihan
terutama pada individu yang berkulit terang dan bermata hijau
meningkatkan resiko kanker kulit.
c. Radiasi ionisasi (yang merupakan karsinogenik) digunakan
dalam sinar rontgen dihasilkan dari pembangkit listrik tenaga
nuklir dan ledakan bom atom yang bisa menjangkau jarak yang
sangat jauh. Contoh, orang yang selamat dari bom atom di
Hiroshima dan Nagasaki pada Perang Dunia II, berisiko tinggi
menderita kanker sel darah, seperti Leukemia.
3. Radikal bebas
Radikal bebas adalah suatu atom, gugus atom, atau molekul
yang mempunyai elektron bebas yang tidak berpasangan dilingkaran
luarnya. Sumber-sumber radikal bebas yaitu :
a. Radikal bebas terbentuk sebagai produk sampingan dari
proses metabolism e.
 b. Radikal bebas masuk ke dalam tubuh dalam bentuk racun-
racun kimiawi dari makanan, minuman, udara yang terpolusi,
dan sinar ultraviolet dari matahari.
c. Radikal bebas diproduksi secara berlebihan pada waktu kita
makan berlebihan (berdampak pada proses metabolisme) atau
bila kita dalam keadaan stress berlebihan, baik stress secara
fisik, psikologis,maupun biologis.
4. Faktor makanan
Makanan juga dapat menjadi faktor risiko penting lain
penyebab kanker, terutama kanker pada saluran pencernaan.
Contoh jenis makanan yang dapat menyebabkan kanker adalah:
a. Makanan yang diasap dan diasamkan (dalam bentuk acar)
meningkatkan resiko terjadinya kanker lambung
b. Minuman yang mengandung alkohol menyebabkan berisiko
lebih tinggi terhadap kanker kerongkongan.
c. Zat pewarna makanan
d. Logam berat seperti merkuri yang sering terdapat pada
makanan laut yang tercemar seperti: kerang, ikan, dsb.
e. Berbagai makanan (manis,tepung) yang diproses secara
berlebihan.
5. Virus
Virus yang dapat dan dicurigai menyebabkan kanker antara lain:
a. Virus Papilloma menyebabkan kutil alat kelamin (genitalis)
agaknya merupakan salah satu penyebab kanker leher rahim
pada wanita.
b. Virus Sitomegalo menyebabkan Sarkoma Kaposi (kanker
sistem pembuluh darah yang ditandai oleh lesi kulit berwarna
merah)
c. Virus Hepatitis B dapat menyebabkan kanker hati.
d. Virus Epstein - Bar (di Afrika) menyebabkan Limfoma Burkitt,
sedangkan di China virus ini menyebabkan kanker hidung dan
tenggorokan. Ini terjadi karena faktor lingkungan dan genetik.
e. Virus Retro pada manusia misalnya virus HIV menyebabkan
limfoma dan kanker darah lainnya.
6. Infeksi
a. Parasit Schistosoma (bilharzia) dapat menyebabkan kanker
kandung kemih karena terjadinya iritasi menahun pada
 kandung kemih. Namun penyebab iritasi menahun lainnya tidak
menyebabkan kanker.
b. Infeksi oleh Clonorchis yang menyebabkan kanker pankreas
dan saluran empedu.
c. Helicobacter Pylori adalah suatu bakteri yang mungkin
merupakan penyebab kanker lambung, dan diduga bakteri ini
menyebabkan cedera dan peradangan lambung kronis
sehingga terjadi peningkatan kecepatan siklus sel.
7. Faktor perilaku
a. Perilaku yang dimaksud adalah merokok dan mengkonsumsi
makanan yang banyak mengandung lemak dan daging yang
diawetkan juga peminum minuman beralkohol.
b. Perilaku seksual yaitu melakukan hubungan intim diusia dini
dan sering berganti ganti pasangan.
8. Gangguan keseimbangan hormonal
Hormon estrogen berfungsi merangsang pertumbuhan sel
yang cenderung mendorong terjadinya kanker, sedangkan
progesteron melindungi terjadinya pertumbuhan sel yang berlebihan.
- Ada kecenderungan bahwa kelebihan hormon estrogen dan
kekurangan progesteron menyebabkan meningkatnya risiko kanker
payudara, kanker leher rahim, kanker rahim dan kanker prostat dan
buah zakar pada pria.
9. Faktor kejiwaan/emosional
Stres yang berat dapat menyebabkan ganggguan
keseimbangan seluler tubuh. Keadaan tegang yang terus menerus
dapat mempengaruhi sel, dimana sel jadi hiperaktif dan berubah sifat
menjadi ganas sehingga menyebabkan kanker.
D. Faktor Risiko Kanker
Tingginya kasus baru kanker dan sekitar 40% dari kematian akibat kanker
berkaitan erat dengan faktor risiko kanker yang seharusnya dapat dicegah.
Faktor risiko kanker secara lebih speifik (Kemenkes RI, 2015a), antara lain:

Tabel 1. Faktor-faktor Risiko Kanker

No Jenis Kanker Faktor Risiko
1. Kanker  Usia haid pertama di bawah 12 tahun
Payudara  Wanita tidak menikah
  Melahirkan anak pertama pada usia diatas 30 tahun
 Tidak menyusui
 Menggunakan kontrasepsi hormonal dan atau mendapat
terapi hormonal dalam waktu yang cukup lama
 Usia menopause lebih dari 55 tahun
 Pernah operasi tumor jinak payudara
 Riwayat kanker dalam keluarga
 Wanita yang mengalami stres berat
 Konsumsi lemak dan alkohol berlebihan
 Perokok aktif dan pasif
2. Kanker Serviks  Menikah atau memulai aktivitas seksual pada usia muda (<
18 tahun)
 Berganti-ganti pasangan seks
 Sering menderita infeksi di daerah kelamin
 Wanita yang melahirkan banyak anak
 Wanita yang merokok
3. Kanker Usus  Usia 50 tahun ke atas
 Riwayat menderita polip di usus
 Riwayat menderita infeksi usus besar (colitis ulcerative atau
penyakit kolon)
 Riwayat polip atau kanker usus besar dalam keluarga
 Faktor genetik
 Ras dan etnis
 Konsumsi berlebih daging merah dan daging olahan
 Kurang aktivitas fisik
 Obesitas
 Konsumsi alkohol yang tinggi
4. Kanker Prostat  Usia lebih dari 50 tahun
 Faktor keturunan (pria dengan riwayat kanker prostat pada
keluarga berisiko 2-3 kali lebih besar mengalami kanker
prostat)
 Kebiasaan makan (diet tinggi lemak)
 Agen kimia (paparan terhadap bahan kimia seperti cadmium
telah terlibat dalam perkembangan kanker prostat)
5. Kanker Hati  Riwayat infeksi virus hepatitis B dan heatitis C
  Konsumsi alkohol yang berlebihan
 Penggunaan jarum suntik yang bergantian pada pengguna
narkoba dapat meningkatkan risiko paparan virus hepatitis
B dan heatitis C
 Paparan racun jamur (aflatoksin) yaitu jamur yang
ditemukan dalam kacang tanah
 Penyakit perlemakan hati non-alkoholik
 Obesitas
 Penggunaan steroid anabolik dalam jangka waktu yang
lama
 Riwayat kanker hati dalam keluarga
 Jenis kelamin (pria mempunyai risiko lebih tinggi 3 kali untuk
terkena kanker hati dari pada perempuan)
6. Kanker Paru  Usia 50 tahun ke atas
 Usia 20 tahun ke atas dengan riwayat merokok atau perokok
pasif
 Berhenti merokok setelah ≤ 15 tahun
 Riwayat kanker paru dalam keluarga

E. Tanda dan Gejala Kanker

Gejala kenker secara umum (Kemenkes RI, 2015a), antara lain:
1. Waktu buang air besar (BAB) / buang air kecil (BAK) ada perubahan.

2. Alat pencernaan terganggu.

3. Suara serak/batuk tidak sembuh.

4. Payudara/di tempat lain ada benjolan.

5. Andeng-andeng berubah sifat.

6. Darah/lendir abnormal.

7. Ada koreng yang tidak sembuh.

Tanda dan gejala kanker sangat tergantung dari organ tubuh yang
terserang. Kanker yang terdapat di permukaan tubuh ditandai dengan adanya
benjolan. Meskipun demikian, tidak semua benjolan mefrupakan kanker. Selain
itu, tidak semua kanker menimbulkan benjolan yang jelas. Kanker payudara
diawali dngan timbulnya benjolan kecil, makin lama makin besar dan akhirnya
daat menimbulkan koreng atau borok yang tidak sembuh. Tahi lalat dapat
 berubah semakin besar, terasa gatal, dan akhirnya emnjadi kanker kulit yang
sangat ganas.
Kanker prostat, usus, dan alat dalam lain yang terletak dalam tubuh
menyebabkan benjolan yang tidak tampak dari luar. Penderita kanker prostat
sering ditandai dengan gangguan saat buang air kecil, sedangkan kanker usus
ditandai dengan perubahan kebiasaan atau gangguan saat buang air besar.
Knker tenggorokan ditandai dengan gangguan saat menelan, yaitu penderita
merasa seperti ada duri yang menyangkut di tenggorokan, dapat juga ditandai
dengan perubahan suara, mulai serak, sampai batuk yang tidak sembuh.
Kanker yang menyerang organ reproduksi wanita, seperti kanker indung
telur, rahim, dan serviks, ditandai dengan gangguan pada siklus haid. Panjang
siklus sering menjdi lebih pendek dan lama perdarahan menjadi panjang. Pada
umumnya, kanker serviks disertai dengan keputihan yang berlebihan dan berbau
busuk. Gejala awal kanker indung telur sering tidak jelas, tetapi penderita
mendadak sakit perut yang hebat dan saat ditemukan tumor memang benar-
benar sudah mengganas.
Selain tanda dan gejala masing-masing kanker pada organ tersebut,
penderita kanker ganas pada umumnya mengalami penurunan status gizi yang
drastis. Bahkan sering terjadi kakheksia dengan gejala pada penderita seperti
kurus kering, lemah, dan apatis (Uripi, 2005).
F. Patofisiologi Kanker
Sebagian besar bukti mengisyaratkan bahwa pembentukan kanker
merupakan suatu proses bertingkat yang membutuhkan lamanya waktu laten,
yang disebut teori inisiasi-promosi pada karsinogenesis. Sel-sel kanker terbentuk
dari sel-sel normal dalam suatu proses kompleks yang disebut transformasi yang
terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Teori inisiasi-promosi menyatakan bahwa
langkah pertama karsinogenesis adalah mutasi menetap dari DNA sel selama
transkripsi DNA. Agar kanker dapat terbentuk dari kejadiaan awal ini atau mutasi
menetap ini, maka harus ada interaksi yang berlangsung lama bagi sel tersebut
dengan berbagai zat promoter. Zat-zat promoter adalah zat yang merangsang
reproduksi dan pembelahan sel. Jadi, banyaknya penyebab inisiasi, adanya
berbagai promoter, faktor keturunan, umur dan lingkungan semua itu berperan
dalam pembentukan kanker.
Pada tahap inisiasi atau pengenalan terjadi suatu perubahan menetap
tertentu dalam bahan genetik sel yang memancing sel bakal menjadi ganas.
Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang
disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran),
 atau sinar ultraviolet matahari. Namun, tidak semua sel memiliki kepekaan yang
sama terhadap suatu karsinogen.
Promosi merupakan proses induksi tumor pada sel yang sebelumnya telah
diinisiasi atau diinduksi oleh zat kimia. Bahkan gangguan fisik menahun pun bisa
membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. Pada tahap
promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas.
Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi.
Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan
dari sel yang peka dan suatu karsinogen) .
Onkogen seluler yang terdapat pada semua sistem mamalia bertanggung
jawab terhadap fungsi-fungsi selular vital pertumbuhan dan diferensiasi. Proto
onkogen selular terdapat dalam sel-sel dan bertindaksebagai suatu saklar on
untuk pertumbuhan selular. Begitu pula, gen supresor yang bertindak sebagai
scalar off atau mengatur proliferasi selular yang tidak dibutuhkan. Apabila gen-
gen ini mengalami mutasi, penyusunan kembali, diperkuat atau kehilangan
kemampuan regulasi, maka transformasi keganasan akan terjadi. Manakala
penampilan genetik ini terjadi dalam sel, sel-sel tersebut mulai untuk
memproduksi populasi sel-sel mutan yang berbeda dari sel-sel induknya.
Progresi adalah tahap terakhir dari karsinogenesis seluler. Sel-sel yang
mengalami perubahan bentuk selama inisiasi dan promosi kini melakukan
perilaku maligna. Sel-sel ini sekarang menampakkan kecenderungan untuk
menginvasi jaringan yang berdekatan dan bermetastase. Agen yang menginvasi
atau mempromosi transformasi seluler disebut karsinogen.
Dalam suatu proses di mana sebuah sel normal menjadi sebuah sel
ganas, pada akhirnya gen DNA (desoksiribonukleik acid) dari sel tersebut akan
mengalami perubahan. Perubahan dalam bahan genetic sel sering sulit
ditemukan, tetapi terjadinya kanker kadang dapat diketahui dari adanya suatu
perubahan dalam ukuran atau bentuk dari satu kromosom tertentu. Semakin
sering DNA membelah dan ditranskripsi, semakin besar kemungkinan terjadinya
suatu kesalahan, dan kesalahan yang tidak terdeteksi akan bermutasi dan
diwariskan (Price & Wilson, 2005; Corwin, 2009).
G. Komplikasi Kanker
Komplikasi yang sering terjadi pada pasien kanker adalah infeksi, terutama
pada pengidap kanket stadium lanjut. Infeksi terjadi akibat kekurangan protein
dan zat gizi lainnya (mengingat umumnya nafsu makan pasien kanker menurun)
serta penekanan system imun yang sering terjadi setelah pengobatan
konvensional. Infeksi juga dapat disebabkan karena hormone-hormon yang
 dihasilkan akibat stress yang berkepanjangan pad pasien kanker. Hormon yang
dihasilkan akan menyebabkan terjadinya penekanan system kekebalan yang
disebut imunosupresi. Hormon-hormon tersebut di antaranya adalah
adrenokortikotropik (ACTH), yang merangsang pelepasan kortisol dari kelenjar
korteks adrenal. Infeksi terjadi juga pada pembedahan (Jong, 2005).
H. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis kanker didasarkan pada pengkajian fisiologis dan perubahan
fungsi juga hasil dari evaluasi diagnostik. Pasien yang diduga kanker menjalani
pemeriksaan diagnostik untuk:
1. Menentukan adanya tumor dan keluasan penyakit
2. Mengidentifikasi kemungkinan penyebaran (metastsatis) atau invasi
ke jaringan tubuh lainnya
3. Mengevaluasi fungsi baik sistem dan organ tubuh yang sakit dan
tidak sakit
4. Mendapatkan jaringan dan sel-sel untuk analisis kanker, termasuk
tahap dan derajatnya.
Beberapa prosedur diagnostik yang digunakan dalam mengevaluasi
malignansi adalah sebagai berikut (Shierly, 2001; Smeltzer & Bare 2004):
Tabel 2. Prosedur Diagnostik untuk Deteksi Kanker
No Prosedur Deskripsi Penggunaan
Utama
1. Marker tumor Substansi yang ditemukan dalam darah Kanker
atau cairan tubuh lain yang dibentuk oleh payudara, paru,
tumor atau oleh tubuh dalam berespon ovarium, testis
terhadap tumor
2. MRI Penggunaan medan magnet dan sinyal Kanker
frekuensi radio untuk menghasilkan neurologik,
gambaran berbagai struktur tubuh pelvik, abdomen,
torakik
3. CT Scan Menggunakan pancaran sempit sinar-X Kanker
untuk memindai susunan lapisan jaringan neurologik,
untuk memberikan pandangan masing- pelvik, skeletal,
masing potongan melintang abdomen, torakik
4. Fluoroskopi Menggunakan sinar X yang Kanker skeletal,
memperlihatkan perbedaan ketebalan paru,
antara jaringan, dapat mencakup gastrointestinal
 penggunaan bahan kontras
5. Ultrasound Echo dari gelombang bunyi berfrekuensi Kanker abdomen
tinggi direkam pada layar penerima, dan pelvik
digunakan untuk mengkaji jaringan yang
ada di dalam tubuh
6. Endoskopi Memvisualisasikan langsung rongga tubuh Kanker bronchial,
atau saluran dengan memasukkan suatu gastro intestinal
endoskopi ke dalam rongga tubuh atau
ostium tubuh memungkinkan dilakukannya
biopsi jaringan, aspirasidan eksisi tumor
yang kecil.
7. Pencitraan Menggunakan suntikan intravena atau Kanker tulang,
kedokteran nuklir menelan bahan radioisotope yang diikuti hepar, ginjal,
dengan pencitraan jaringan yang menjadi limpa, otak, tiroid
tempat berkumpulnya radioisotope
Sistem stadium tumor terbagi menjadi dua yaitu stadium yang masih
terbatas dan stadium yang sudah meluas. Sistem stadium terbatas termasuk
kategori kanker in situ (tumor yang terbatas pada lapisan atas sel epitel),
penyebaran kanker masih terbatas pada satu tempat. Sistem TNM dapat
digunakan untuk pembagian stadium kanker yang meluas, dimana T (ukuran
tumor), N (metastasis ke kelenjar getah bening regional), dan M (ada atau tidak
adanya metastasis jauh). Sistem TNM telah dikembangkan oleh gabungan The
International Agency for Research on Cancer (IARC) dan The American Joint
Committee on Cancer (AJCC).
Tabel 3. Sistem Klasifikasi TNM
Subklas Klasifikasi
Subklas T (tumor) Tx – Tumor tidak dapat dikaji secara adekuat
T0 – tidak ada bukti tentang tumor primer
Tis – karsinoma in situ
T1 – tumor dengan f maksimal <2 cm
T2 – tumor dengan f maksimal 2-5 cm
T3 – tumor dengan f maksimal >5 cm
T4 – tumor invasi keluar organ
Subklas N (nodus) Nx – nodus limfe regional tidak dapat dikaji secara
klinis
N0 – nodus limfe regional menunjukkan normal
 N1– nodus regional positif, mobile (belum ada
perlekatan)
N2– nodus regional positif, sudah ada perlekatan
N3– nodus regional atau bilateral
Subklas M (metastase) Mx – tidak dapat dikaji
M0 – tidak diketahui adanya metastasis jauh
M1 – ada metastasis jauh
Setelah menentukan T, N, M dari tumor padat tersebut sesuai ketentuan
yang ada, dan selanjutnya dikelompokkan dalam stadium tertentu yang
dinyatakan dalam angka romawi ( I – IV ) dan angka arab ( khusus untuk
stadium 0). Lebih mudahnya, sebagai contoh dapat dilihat staging kanker
payudara menurut AJCC pada table berikut:
Tabel 4. Stadium Kanker

Stadium Deskripsi TNM

Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
T0 N1 M0
Stadium II A T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
Stadium II B
T3 N0 M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
Stadium III A
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4 N0 M0
Stadium III B T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Sembarang T N3 M0
Stadium IV Sembarang T Sembarang N M1

I. Terapi Kanker
 Pengobatan utama penyakit kanker ditujukan untuk mrmbinasakan sel-sel
kanker dengan membunuhnya atau membuangnya. Hal ini dapat dilakukan
dengan oerasi atau pembedahan, penyinaran atau radiasi, dan kemoterapi.
Penyinaran atau radiasi bertujuan agar se-sel kanker tidak daat tumbuh untuk
membelah diri. Sinar yang diberikan berupa sinar X atau isotop radioaktif.
Tentunya tidak hanya mengenai sel sakit, sel sehat yang terletak di dekatnya
juga akan terimbas, sehingga menimbulkan dampak yang tidak diinginkan. Oleh
karena itu, pengobatan ini diberikan pada jenis kanker yang responsif terhadap
dosis sinar yang diberikan dan daat ditolerir oleh penderita. Penyinaran biasanya
diberikan dalam satu seri, misalnya lima hari dalam seminggu selama 4-6
minggu. Kemoterapi adalah memberikan obat-obatan pembunuh sel kanker atau
obat-obatan yang mengacaukan keseimbangan hormonl. Dewasa ini,
kemoterapi berkembang berkembang menjadi imunoterapi. Imunoterapi adalah
pengobatan yang mempengaruhi kekebalan agar tubuh daat melawan kanker
dengan kekuatannya sendiri. Pengobatan aknker dapat dilakukan dengan satu
cara. Misalnya pembedahan saja. Dapat pula dilakukan dengan kombinasi dua
atau tiga cara sekaligus. Keberhasilan pengobatan sangat bergantung pada
stadium kanker saat ditemukan. Semakin dini ditemukan, pengobatan semakin
mudah dilakukan karena kanker belum menajalar. Pengobatan juga tergantung
pada toleransi penderita yang dipengaruhi keadaan gizi dan psikologisnya. Oleh
karena itu, selain pengobatan utama, diperlukan terai pendukung yang dapat
berupa penguatan diet dan terapi psiologis (Uripi, 2005).

II. KONSEP KEMOTERAPI

A. Pengertian Kemoterapi
Kemoterapi merupakan cara pengobatan kanker dengan jalan memberikan
zat/obat yang mempunyai khasiat membunuh sel kanker atau menghambat
proliferasi sel-sel kanker dan diberikan secara sistematik. Kemoterapi adalah
cara pengobatan tumor dengan memberikan obat pembasmi sel kanker (disebut
 sitostatika) yang diminum ataupun yang diinfuskan ke pembuluh darah. Jadi,
obat kemoterapi menyebar ke seluruh jaringan tubuh, dapat membasmi sel-sel
kanker yang sudah menyebar luas di seluruh tubuh. Karena penyebaran obat
kemoterapi luas, maka daya bunuhnya luas, efek sampingnya biasanya lebih
berat dibandingkan dua modalitas pengobatan terdahulu. Obat kemoterapi
secara umum disebut sitostatika, berefek menghambat atau membunuh semua
sel yang sedang aktif membelah diri. Jadi, sel normal yang aktif membelah atau
berkembang biak juga terkena dampaknya, seperti sel akar rambut, sel darah,
sel selaput lendir mulut,dll
Terapi kemoterapi menggunakan obat-obatan dari berbagai kelas berbeda
untuk menghancurkan sel-sel yang berada di stadium S, M, atau G pada awal
siklus sel (Corwin, J Elizabeth 2009)

B. Tujuan Kemoterapi
Tujuan kemoterapi antara lain:
1. Mencapai kesembuhan.
2. Mencapai masa bebas penyakit yang lama.
3. Memperkuat efek pengobatan lain (operasi atau radioterapi).
4. Mengecilkan tumor sebelum pembedahan atau radioterapi.

C. Prinsip Kerja Obat Kemoterapi (Sitostatika) terhadap Kanker

Prinsip kerja pengobatan dengan kemoterapi adalah dengan meracuni
atau membunuh sel-sel kanker, mengontrol pertumbuhan sel kanker, dan
menghentikan pertumbuhannya agar tidak menyebar, atau untuk mengurangi
gejala-gejala yang disebabkan oleh kanker. Kemoterapi kadang-kadang
merupakan pilihan pertama untuk menangani kanker. Kemoterapi bersifat
sistemik, berbeda dengan radiasi atau pembedahan yang bersifat setempat,
karenanya kemoterapi dapat menjangkau sel-sel kanker yang mungkin suddah
menjalar dan menyebar ke bagian tubuh yang lain. Penggunaan kemoterapi
berbeda-beda untuk setiap pasien, kadang-kadang sebagai pengobatan utama,
pada kasus lain dilakukan sebelum atau setelah operasi atau radiasi. Tingkat
keberhasilan kemoterapi juga berbeda-beda tergantung jenis kankernya.

D. Cara Pemberian Kemoterapi

Obat-obat kemoterapi dapat diberikan sebagai:
1. Terapi Utama
 a. Kemosensitif, sebagai terapi utama obat anti kanker diberikan
pada kanker yang kemosensitif, seperti pada:
1) Leukemia
2) Lymphoma maligna
3) Choriocarsinoma
4) Kanker paru Oat cel
5) Sarcoma Ewing
b. Kanker yang telah menyebar jauh (umumnya stadium IV).
Pemberian kemoterapi pada kanker stadium lanjut yang telah
menyebar jauh ialah untuk tujuan paliatif seperti kanker pada:
1) Mammae
2) Serviks
3) Paru
4) Kulit
5) Mulut
2. Terapi Tambahan
Terapi tambahan kemoterapi pada kanker lokal atau regional
umumnya diberikan pasca operasi dan/atau pasca radioterapi untuk
kanker yang khemosensitif. Pemberian adjuvant kemoterapi itu
didasarkan kenyataan pada penderita kanker, setelah beberapa
bulan dan tahun timbul residif, yang menunjukan waktu operasi atau
radioterapi masih ada sel kanker mikroskopis yang masih tinggal
hidup dalam lapangan operasi atau telah ada metastase jauh yang
subklinik. Ternyata kemoterapi adjuvant dapat mengurangi frekwensi
residif atau metastase pada :
a. Mammae
b. Servik
c. Paru-paru
d. Lambung
e. Colon

E. Metode Pemberian Kemoterapi

Dikenal ada empat metode pemberian kemoterapi:
1. Kemoterapi Induksi
Ditujukan untuk secepat mungkin mengecilkan massa tumor
atau jumlah sel kanker, contoh pada tomur ganas yang berukuran
besar (Bulky Mass Tumor) atau pada keganasan darah seperti
 leukemia atau limfoma, disebut juga dengan pengobatan
penyelamatan.
2. Kemoterapi Adjuvan
Biasanya diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti
pembedahan atau radiasi, tujuannya adalah untuk memusnahkan
sel-sel kanker yang masih tersisa atau metastase kecil yang ada
(micro metastasis).
3. Kemoterapi Primer
Dimaksudkan sebagai pengobatan utama pada tumor ganas,
diberikan pada kanker yang bersifat kemosensitif, biasanya diberikan
dahulu sebelum pengobatan yang lain misalnya bedah atau radiasi.
4. Kemoterapi Neo-Adjuvan
Diberikan mendahului/sebelum pengobatan/tindakan yang lain
seperti pembedahan atau penyinaran kemudian dilanjutkan dengan
kemoterapi lagi. Tujuannya adalah untuk mengecilkan massa tumor
yang besar sehingga operasi atau radiasi akan lebih berhasil guna.
Pemberian kemoterapi dapat bermacam-macam:
1. Intravena
Pemberian intravena untuk terapi sistemik, dimana obat
setelah melalui jantung dan hati baru sampai ke tumor primer. Cara
intravena ini yang paling banyak digunakan untuk khemoterapi.
Dalam pemberian intravena usahakan jangan ada ekstravasasi obat.
2. Intra arteri
Pemberian intra arteri adalah terapi regional melalui arteri yang
memasok darah ke daerah tumor dengan cara infusi intra arteri
menggunakan catheter dan pompa arteri. Infus intra arteri itu untuk
memberikan obat selama beberapa jam atau hari. Setelah melalui
tumor obat keluar melalui vena ke sirkulasi umum. Pemberian intra
arteri dapat:
a. Menaikkan dosis obat langsung ke dalam tumor.
b. Menaikkan efek obat yang kurang stabil karena secara cepat
dan langsung masuk ke dalam tumor.
c. Mengurangi toksisitas.
3. Perfusi regional
Perfusi regional adalah cara untuk memberikan obat dengan
dosis tinggi langsung ke daerah tumor tanpa menimbulkan toksisitas
 pada sirkulasi umum dengan cara sirkulasi ekstra korporal
menggunakan mesin jantung-paru.
4. Intra tumoral
Obat langsung disuntikkan ke dalam tumor. Cara ini tidak
dianjurkan karena dapat melepaskan sel kanker dan tumor induknya
dan ada cara lain yang lebih efektif, yaitu operasi (eksisi, debulking,
elektrokoagulasi), atau radioterapi.
5. Intra cavitair
Obat disuntikkan atau di instalasi ke dalam rongga tubuh,
seperti intra: pleura, peritoneum, pericardial, vesikal atau tekal.
Contoh: instalasi bleomycin, fluorouracil, chlormetine, terramycin,
dsb. intra pleura untuk efusi maligna.
6. Topikal
Pemberian salep Fluorouracil pada kanker kulit.
F. Efek Samping Kemoterapi, Resistensi, Dan Kemoterapi Kombinasi
1. Efek samping kemoterapi
a. Terhadap sumsum tulang: leukopeni , anemi, trombositopenia.
b. Terhadap saluran cerna: mual, muntah, stomatitis, gastritis,
diare,ileus.
c. Terhadap kardiovaskuler: kardiomiopati, hipertensi,
dekompensasio cordis
d. Terhadap paru: fibrosis
e. Terhadap hepar: fibrosis.
f. Terhadap ginjal : nekrosis tubulus
g. Terhadap kulit: hiperpigmentasi, alopesia.
h. Terhadap syaraf: parestesi, neuropati, , tuli.
i. Terhadap pankreas: pankreatitis.
j. Terhadap uterus: perdarahan.
k. Terhadap kandung kemih: sistitis.
2. Mekanisme terjadinya resistensi:
a. Konsentrasi obat terbatas oleh karena vaskularisasi yang tidak
adekuat.
b. Kegagalan sel untuk mengubah obat kedalam bentuk aktif
c. Impermeabelitas dinding sel terhadap sitostatika.
d. Perubahan spesifitas enzim dalam sel.
e. Katabolisme yang berlebihan oleh sel tumor.
f. Cara mencegah resistensi:
 g. Pemakaian dosis intermiten
h. Terapi kombinasi atau disertai imunoterapi
i. Pemakaian obat berbeda dengan siklus berurutan
j. Jika timbul resistensi diganti dengan obat yang bermekanisme
kerja berbeda.
k. Pemakaian obat harus segera dihentikan sesudah ada remisi.
3. Prinsip pemberian kemoterapi kombinasi:
Dalam pemberian terapi kombinasi dari zat kemoterapi maka harus
diperhatikan prinsip sebagai berikut:
a. Hanya obat-obatan yang diketahui memiliki efektifitas partial
terhadap tumor tertentu jika ia diberikan secara tunggal yang
dipilih untuk diberikan secara kombinasi.
b. Jika terdapat beberapa obat dalam kelas yang sama dengan
efektifitas yang sama, maka obat tersebut harus dipilih
berdasarkan toksisitas dari masing - masing obat yang tidak
akan menimbulkan overlapping toksisitas dengan jenis obat
yang lain yang akan dikombinasikan bersama dengan
golongan obat itu.
c. Masing - masing obat harus diberikan dalam dosis dan jadual
yang optimal.
d. Kombinasi ini harus diberikan dengan interval yang konstan.
G. Pemantauan Kemoterapi
Obat anti kanker sangat toksis, karena itu pada pemberian khemoterapi
perlu dikerjakan pemantauan toksisitasnya. Sebelum memberikan khemoterapi
terlebih dulu harus diketahui dengan baik bagaimana status penderita sebagai
data dasar. Hal yang harus diketahui mencakup :
1. Fisik penderita, terutama keadaan umum dan berat badan .
2. Radiologi, terutama keadaan paru.
3. Laboratorium, terutama hemoglobin, leukosit dan thrombosit.
Toksisitas khemoterapi perlu dipantau untuk menghindari komplikasi yang
fatal. Kalau timbul toksisitas maka dosis obat yang diberikan perlu disesuaikan
dan kalau perlu dihentikan untuk sementara sampai toksisitas dapat diatasi.
Sebelum memberikan khemoterapi perlu diperiksa darah, fungsi hati, fungsi
ginjal, dsb. Untuk darah pemberian dosis protokol sebaiknya diberikan bila
hemoglobin >10 mg%, leukosit> 4.000 per mm3 dan thrombosit> 100.000 per
mm3.
H. Hasil Kemoterapi
Hasil atau respon kemoterapi dapat berupa:
1. Subyektif
Mengukur hasil subyektif atas hasil terapi kanker cukup sukar,
tetapi sebagai pegangan dapat dipakai paramater: Berat badan dan
status penampilan.
2. Obyektif
Hasil obyektif dapat diukur serta dapat diperiksa secara klinik
,radiologi, biokimia, atau pemeriksaan stadium klinik patologi. Hasil
obyektif ini dapat berupa :
a. Respon komplit: semua tumor menghilang dalam jangka waktu
sedikitnya 4 minggu
b. Respon Partial: semua tumor akan mengecil sedikitnya 50 %
dan tidak ada tumor baru yang timbul untuk jangka waktu
sedikitnya 4 minggu.
c. Tidak berubah.: tumor mengecil kurang dari 50 % atau
membesar kurang dari 25 %.
d. Penyakit progresif: tumor membesar 25 % atau lebih atau
timbul tumor baru yang dulu tidak diketahui adanya.
I. Komplikasi Kemoterapi
1. Segera
a. Shock
b. Nyeri pada tempat suntikan
c. Arrhythmia
2. Dini
a. Mual/Muntah
b. Panas
3. Lambat ( beberapa hari )
a. Stomatitis
b. Nephrotoksis
c. Diarrhoea
d. Neuropathi
e. Alopecia
 f. Depresi sumsum tulang dapat terjadi setelah 1-3 minggu:
sebagian besar obat anti kanker, setelah 4-6 minggu:
nitrosourea.
4. Lambat ( beberapa bulan )
a. Hiperpigmentasi kulit
b. Lesi organ:
1) Adriamycin: hati
2) Bleomycin, Busulfan: paru
3) Methotrexate: hati
5. Gangguan kapasitas reproduksi:
a. Amenorreae
b. Penurunan konsentrasi sperma
6. Gangguan endokrine:
a. Feminisasi
b. Virilisasi

III. RELAKSASI OTOT PROGRESIF

A. Definisi
 Relaksasi otot progresif adalah suatu metode untuk membantu menurunkan
tegangan sehingga otot tubuh menjadi rileks. Relaksasi otot progresif bertujuan
menurunkan kecemasan, stress, otot tegang dan kesulitan tidur. Relaksasi otot
progresif dibagi menjadi dua yaitu over PMR (tense up and letting go) dan cover
PMR (letting go). Over PMR adalah secara sadar menegangkan kelompok otot
sekitar 5-10 detik kemudian melepaskannya selama kurang lebih 30 detik,
biasanya menggunakan 11 kelompok otot, sedangkan cover PMR (letting go)
adalah jenis PMR yang hanya merilekskan kelompok otot tanpa
menegangkannya lebih dahulu serta dapat dipraktikkan sendiri, tanpa latihan
seperti jenis overt PMR dan seringkali dikombinasikan dengan autogenic
training. (Hamarno, 2010)

B. Indikasi
Menurut Herodes (2010), Alim (2009), dan Potter (2005) dalam Setyoadi dan
Kushariyadi (2011) bahwa indikasi dari teknik ini adalah
1. Menurunkan tekanan darah, Menurunkan ketegangan otot, Menurunkan
stress atau kecemasan

2. Menurunkan ketegangan otot, kecemasan, nyeri leher dan punggung,

tekanan darah tinggi, frekuensi jantung, laju metabolik.
3. Mengurangi distritmia jantung, kebutuhan oksigen.

4. Meningkatkan gelombang alfa otak yang terjadi ketika klien sadar dan
tidak memfokus perhatian seperti relaks.

5. Meningkatkan rasa kebugaran, konsentrasi.

6. Memperbaiki kemampuan untuk mengatasi stres.

7. Mengatasi insomnia, depresi, kelelahan, iritabilitas, spasme otot, fobia

ringan, gagap ringan, dan

8. Membangun emosi positif dari

C. Kontraindikasi
Fritz (2005) dalam Mashudi (2011) beberapa hal yang mungkin menjadi
kontraindikasi penggunaan relaksasi otot progressif adalah :
1. Cedera akut
2. Penyakit jantung berat/akut
3. Ketidaknyamanan musculoskeletal
D. Manfaat
Relaksasi otot progresif ini sendiri adalah untuk mengatasi berbagai macam
permasalahan dalam mengatasi stres, kecemasan, insomnia, dan juga dapat
membangun emosi positif dari emosi negatif. Keempat permasalahan tersebut
dapat menjadi suatu rangkaian bentuk gangguan psikologis bila tidak diatasi.

E. Prosedur Relaksasi Otot progresif

Menurut Setyoadi dan Kushariyadi (2011) persiapan untuk melakukan teknik ini
yaitu:
Prosedur pelaksanaan relaksasi otot progresif antara lain:
1. Ambil posisi duduk dan rileks
2. Mata dipejamkan perlahan lahan dan konsentrasi pada latihan
3. Berikut ini gerakan-gerakan pada latihan:

Gerakan 1.
Ditujukan untuk melatih otot tangan yang dilakukan dengan cara menggenggam
tangan kanan sambil membuat kepalan semakin kuat, sambil merasakan
ketegangan, kemudian kepalan dilepaskan dan rasakan rileks selama 10 detik.
Setelah selesai tangan kanan kemudian dilanjutkan tangan kiri.

Gerakan 2.
Gerakan untuk melatih otot tangan bagian belakang. Gerakan ini dilakukan
dengan cara menekuk kedua lengan ke belakang pada pergelangan tangan
sehingga otot-otot di tangan bagian belakang dan lengan awah menegang, jari-jari
menghadap langit-langit
Gerakan 3.
Gerakan ini untuk melatih otot-otot Biceps. Otot biceps adalah otot besar yang
terdapat di bagian atas pangkal lengan, diawali dengan menggenggam kedua
tangan sehingga menjadi kepalan kemudian membawa kedua kepalan ke pundak
sehingga otot-otot bisep akan menjadi tegang
Gerakan 4.
Ditujukan untuk melatih otot-otot bahu. Relaksasi untuk mengendurkan bagian
otot-otot bahu dapat dilakukan dengan cara mengangkat kedua bahu setinggi-
tingginya seakan-akan bahu akan dibawa hingga menyentuh kedua telinga. Focus
perhatian gerakan ini adalah kontras ketegangan yang terjadi di bahu punggung
atas, dan leher
Gerakan 5.
Gerakan yang ditujukan untuk melemaskan otot dahi dengan mengerutkan dahi
dan alis sampai otot-ototnya terasa dan kulitnya keriput.
Gerakan 6.
Gerakan yang ditujukan untuk melemaskan otot mata dengan cara menutup mata
keras-keras sehingga dapat dirasakan ketegangan di sekitar mata dan otot yang
mengendalikan gerakan mata.
Gerakan 7.
Gerakan yang ditujukan untuk melemaskan otot rahang dengan cara
mengatupkan rahang dengan menggigit gigi-gigi sehingga ketegangan di sekitar
otot-otot rahang.
Gerakan 8.
Gerakan yang ditujukan untuk melemaskan otot bibir dengan cara bibir
dimoncongkan sekuat-kuatnya sehingga akan dirasakan ketegangan di sekitar
mulut.
Gerakan 9.
Ditujukan untuk merilekskan otot-otot leher bagian depan maupun belakang.
Gerakan diawali dengan otot leher bagian belakang baru kemudian otot leher
bagian depan. Dilakukan dengan meletakkan kepala sehingga dapat beristirahat,
kemudian diminta untuk menekankan kepala pada permukaan bantalan kursi
sehingga dapat dirasakan ketegangan di bagian belakang leher dan punggung
atas.
Gerakan 10.
Bertujuan untuk melatih otot leher bagian depan dengan cara membawa kepala
ke muka kemudian diminta untuk membenamkan dagu ke dadanya sehingga
dapat merasakan ketegangan di daerah leher bagian muka.
Gerakan 11.
Bertujuan untuk melatih otot-otot punggung. Gerakan ini dapat dilakukan dengan
cara mengangkat tubuh dari sandaran kursi, kemudian punggung dilengkungkan
lalu busungkan dada. Kondisi tegang dipertahankan selama 10 detik kemudian
rileks. Pada saat rileks, letakkan tubuh kembali ke kursi sambil membiarkan otot-
otot menjadi lemas.

Gerakan 12.
 Dilakukan untuk melemaskan otot-otot dada dengan cara menarik napas panjang
untuk mengisi paru-paru dengan udara sebanyak-banyaknya. Posisi ini ditahan
beberapa saat, sambil merasakan ketegangan di bagian dada kemudian turun ke
perut. Pada saat ketegangan dilepas, dapat dirasakan napas normal dengan lega.
Gerakan 13.
Bertujuan untuk melatih otot-otot perut. Gerakan ini dilakukan dengan cara
menarik kuat-kuat perut ke dalam kemudian menahannya sampai perut menjadi
kencang dan keras. Setelah 10 detik dilepaskan bebas, kemudian diulang kembali
seperti gerakan awal untuk perut.
Gerakan 14.
Bertujuan untuk melatih otot-otot paha, dilakukan dengan cara meluruskan kedua
telapak kaki sehingga otot paha teras tegang.
Gerakan 15.
Mengunci lutut sehingga ketegangan pindah ke otot-otot betis.
4. Setelah menyelesaikan semua gerakan, rileks dengan menghitung dari hitungan 5
sampai 1 perlahan, napas dalam dan berkata buka mata, dan berkata “Rileks atau
OK
 DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., Wagner, C. M., 2013. Nursing
Interventions Classification (NIC) 6th Edition.USA: Elsevier Mosby.
Corwin, E. J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Herdman, T. H., Kamitsuru, S. 2015. NANDA International Nursing Diagnoses: Definition &
Classification 2015-2017. Oxford: Wiley Blakwell.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC) 5th Edition. SA: Elsevier Mosby.
Nurjannah, I. 2014. ISDA : Intan’s Screening Diagnoses Assesment. Versi Bahasa
Indonesia. Yogyakarta : Moco Media.
Price, S. A & Wilson, L.M. 2005. Patofisiologi; Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6
Volume 1. Jakarta: EGC.
Shierly, E. O. 2001. Oncology Nursing 4th editiom. St. Louis: Mosby Company.
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol.1. Jakarta: EGC.
Sudoyo, A. W. 2006 . Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV-Jilid II. Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI: Jakarta
Wilkinson, J.M. & Ahern, N.R. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta:
EGC.

Setyoadi, K. 2011. Terapi Modalitas Keperawatan Jiwa pada Klien Psikogeriatrik.

Jakarta : Salemba Medika
Mashudi. 2011. Pengaruh Progressive Muscle Relaxation Terhadap Kadar Glukosa
Darah pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Rumah Sakit Umum daerah Raden
Mattaher Jambi. Thesis. Fakultas Ilmu Keperawatan. Universitas Indonesia
Hamarno, Rudi. 2010. “Pengaruh Latihan Relaksasi Otot Progresif terhadap Penurunan
Tekanan Darah Klien Hipertensi Primer di Kota Malang”. Universitas Indonesia:
Fakultas Ilmu Keperawatan.
Fritzt. 2005. Sport and exercise massage: Comprehensive in athletic, fitness, and
rehabilitation, St Louis, Missouri Mosby. Inc