LAPORAN KASUS BANGSAL

SEORANG WANITA USIA 24 TAHUN

DENGAN BLIGHTED OVUM DAN MIGRAIN
NORMOWEIGHT

Diajukan guna melengkapi tugas laporan kasus

Internsip RS Roemani Muhammadiyah Semarang

Disusun oleh:
Dr. Sylmi Rosa Amalia

Pendamping:
dr. Asdiyati

PROGRAM INTERNSIP
RS ROEMANI MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2018
 BERITA ACARA PRESENTASI KASUS

Pada hari ini, Selasa tanggal Rabu, 21 Agustus 2018 telah di presentasikan kasus oleh :

Nama Peserta : dr. Sylmi Rosa Amalia

DenganJudul / Topik : Seorang Wanita Usia 24 tahun dengan Blighted Ovum dan
migrain Normoweight
Nama Pendamping : dr. Asdiyati

Nama Wahana : RS Roemani Muhammadiyah - Kota Semarang

No. Nama Peserta Presentasi No. TandaTangan
1. dr. Sylmi Rosa Amalia 1.
2. dr. Bazilah Dayana 2.
3. dr. Jodhia Rachmaputri 3.
4. dr. Nisa Ashila 4.
5. dr. Selma Lolita Dyah Pitaloka 5.
6. dr. Rininta Adistyarani 6.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Mengetahui.
Komite Medik Pendamping

(dr. Menik Hendrawati) (dr. Asdiyati)

2
No. ID dan Nama Peserta : dr. Sylmi Rosa Amalia
No. ID dan Nama Wahana : RS Roemani Muhammadiyah, Kota Semarang
Topik : Seorang Wanita Usia 24 tahun dengan Blighted Ovum dan migrain Normoweight
Tanggal (kasus) :8 Agustus 2018
Nama pasien : Ny. U No. RM :51-99-15
Tanggal presentasi : 21 Agustus 2018 Nama pendamping : dr. Asdiyati
Tempat presentasi : Ruang Bakordik RS Roemani Muhammadiyah, Kota Semarang
Objektif presentasi :
□ Keilmuan √ □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik √ □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa √ □Lansia □Bumil √
□ Deskripsi: Wanita 24 tahun dating diantar suaminya dengan keluhan keluar flek dari jalan
lahir serta nyeri kepala.
□ Tujuan:
 Menentukan alur penangan yang tepat untuk kasus ini
 Menentukan diagnosis yang tepat sehingga mendapatkan penanganan yang tepat pula.
Bahan bahasan: □ Tinjauan Pustaka √ □ Riset □ Kasus √ □ Audit
Cara membahas □ Diskusi □Presentasi dan diskusi √ □ E‐mail □ Pos

3
Data pasien: Nama: Ny. U Nomor Registrasi: 51-99-15
Nama klinik: Telp: - Terdaftar sejak: 08 Agustus 2018
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / gambaran klinis :
Anamnesis : Autoanamnesis
Keluhan utama: Keluar flek flek dari jalan lahir
Riwayat penyakit sekarang
± 2 minggu yang lalu pasien mengeluh juga mengeluh keluar flek kecoklatan
dari jalan lahir, kemudian memeriksakan diri ke Sp.Og lalu disarankan untuk bed rest
dan diberi beberapa obat. Flek kemudian berhenti
± 1 hari yang lalu pasien mengeluh flek flek dari jalan lahir, awalnya flek
berwarna kecoklatan satu tetes, namun semakin lama frekuensi semakin banyak dan
warnanya berubah menjadi kemerahan seperti darah. Keluhan tidak disertai gumpalan,
keluhan mules mules pada perut bawah disangkal, demam (-), pusing (-) lemas (-).
Pasien saat ini hamil anak pertama usia kehamilan 8 minggu. Keluhan mual
muntah saat ini diakui oleh pasien, keringat dingin (-), kedua kaki bengkak (-), nyeri
perut (-), nyeri kepala(+) dirasakan di seluruh kepala sejak 2 hari ini terasa berdenyut
hingga belakang kepala, berat badan turun (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.
2. Riwayat Pengobatan :
Vitamin asam folat dan suplemen besi
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
b. Riwayat penyakit kencing manis disangkal
c. Riwayat alergi disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
a. Riwayat kencing manis keluarga disangkal.
b. Riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, Suami bekerja sebagai karyawan swasta di
Semarang, pembiayaan ditanggung BPJS kelas II
Kesan: sosial ekonomi cukup

4
6. Catatan Khusus Kehamilan
Riwayat Haid:
 Menarche usia 13 tahun, Lama : 7 hari, Siklu 28 hari
 HPHT : 10 Juni 2018
 HPL : 17 Maret 2018
Riwayat Obstetri : G1P0A0
Riwayat ANC : 1 kali di SpOg dua minggu yang lalu, USG (-)
Riwayat Kontrasepsi : -
Riwayat Gyn : kista (-) mioma(-) abortus (-)
7. Pemeriksaan Fisik
Status present
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5 :15
Tanda Vital : TD : 106/77 mmHg
N : 76x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,20 C (axillar)
SpO2 : 99%
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 156 cm
IMT (kg/m2) : 18,49 ( normoweight menurut WHO)
Status Generalisata
Kulit : kuning, pucat (-), ikterik (-), diaphoresis (-), turgor kembali cepat
Kepala : mesocephal, jejas (-), benjolan (-)
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-), otorhea (-/-)
Hidung : discharge (-/-), rhinorea (-/-), nafas cuping (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), bibir sianosis (-),
pursed lip breathing (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

5
Leher : trachea di tengah, JVP R+0, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax :
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi :Ictus cordis teraba di SIC VI pada Linea Axilaris anterior sinistra,
kuat angkat. Pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-).
Perkusi : Batas atas : SIC II linea Parasternalis sinistra
Batas kanan : Linea Parasternalis Dextra
Batas kiri : SIC V 2 cm Linea Midclavicula Sinistra
Auskultasi : suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo:
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Suara Dasar
vesikuler

Depan Belakang

Abdomen :
 Status Obstetri

TFU: belum teraba

DJJ : -
HIS : -
Leopold :-

6
  Status Ginekologi:
Pemeriksaan Luar :
o Inspeksi : sikatrik (-), tanda radang (-), dinding perut datar, lineanigra (-)
striae gravidarum (-) perdarahan flek-flek (+)
o Palpasi : nyeri tekan (-), TFU: 3 jari diatas simpisis pubis
o Inspekulo : vulva uretra dan vagina tidak ada kelainan permukaan portio
licin, erosi (-), massa (-)ostium uteri externa tertutup, fluksus (+)

Pemeriksaan Dalam
o Fluksus : (+)
o Flour albus : (-)
o Vulva uretra vagina : tidak ada kelainan, dinding vagina licin
o Portio : lunak, ostium uteri externa tertutup,nyeri tekan (-) penipisan (-) -
Corpus uteri : seukuran telur ayam
o Cavum douglas : tidak menonjol
o Adneksa parametrium : kanan : tidak teraba massa kiri : tidak teraba massa

Ekstremitas :
superior inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- +/+
Akral dingin -/- -/-
Capp.refill <2”/<2” <2”/<2”

8. Pemeriksaan EKG (08 Agustus 2018) :

7
Pembacaan EKG
Irama : Sinus Ritme
Frekuensi : 70 x / menit, reguler
Axis : normal
Zona transisi : bergeser ke kanan
Gelombang P : 0,08 detik, P pulmonal (-), P mitral (-)
PR Interval : 0, 12 detik
Komplek QRS : 0,04 detik
Segmen ST : ST depresi (-), ST elevasi (-)
Gelombang T : Tall T (-), T inverted (-)
Kesan : normo sinus rhytm

9. Pemeriksaan Laboratorium :

8
 Pemeriksaan darah rutin (08 Agustus 2018)
Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin 13,3 g/dl 11,7-15,5
Leukosit 10,600 /mm3 360-11000
Hematokrit 38,8 % 35-47
Trombosit 27200 /mm3 150000-440000
Eritrosit 4,44 Juta/mm3 3,8-5,2
LED Mm/jam 0-20
Index Eritrosit:
MCV 87,0 Fl 80-100
MCH 30,0 Pg 26-34
MCHC 34,4 g/dl 32-36
RDW 11,2 % 11,5-14,5
MPV 8,4 fl 7,0-11,0
Hitung Jenis (diff.)
Eosinofil 2,2 % 2-4
Basophil 0,5 % 0-1
Neutrophil 67,6 % 50-70
Limfosit 23,4 % 25-40
Monosit 6,3 % 2-8
Kimia Klinik:
Glukosa sewaktu 74 mg/dl 75-140

9. Pemeriksaan USG (09 Agustus 2018)

9
Kesan :
- tampak kantong kehamilan yang kosong dengan diameter 3,06 cm
10. Diagnosis Kerja
1. Wanita 24 tahun G1P0A0 H 8mg denan Blighted Ovum
2. Migrain

10
 RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO
1. SUBJEKTIF.
± 2 minggu yang lalu pasien mengeluh juga mengeluh keluar flek kecoklatan dari
jalan lahir, kemudian memeriksakan diri ke Sp.Og lalu disarankan untuk bed rest dan
diberi beberapa obat. Flek kemudian berhenti
± 1 hari yang lalu pasien mengeluh flek flek dari jalan lahir, awalnya flek berwarna
kecoklatan satu tetes, namun semakin lama frekuensi semakin banyak dan warnanya
berubah menjadi kemerahan seperti darah. Keluhan tidak disertai gumpalan, keluhan
mules mules pada perut bawah disangkal, demam (-), pusing (-) lemas (-).
Pasien saat ini hamil anak pertama usia kehamilan 8 minggu. Keluhan mual muntah
saat ini diakui oleh pasien, keringat dingin (-), kedua kaki bengkak (-), nyeri perut (-),
nyeri kepala(+) dirasakan dirasakan di seluruh kepala sejak 2 hari ini terasa berdenyut
hingga belakang kepala, berat badan turun (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Haid:
 Menarche usia 13 tahun, Lama : 7 hari, Siklu 28 hari
 HPHT : 10 Juni 2018
 HPL : 17 Maret 2018
Riwayat Obstetri : G1P0A0
Riwayat ANC : 1 kali di SpOg dua minggu yang lalu, USG (-)
Riwayat Kontrasepsi : -
Riwayat Gyn : kista (-) mioma(-) abortus (-)
2. OBJEKTIF
Diagnosis pada kasus ini ditentukan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik
dan penunjang (laboratorium, EKG, x-foto thorax) :
Tanda vital
Tekanan darah : 106/77 mmHg
Nadi : 75x/menit, reguler, isi tegangan cukup
Pernafasan : 20 x/menit
SpO2 : 99 %
Suhu : 36,6º C (per axillar)

11
 Thorax :
Cor dan pulmo tampak dalam batas normal
Abdomen :
 Status Obstetri

TFU: belum teraba

DJJ : -
HIS : -
Leopold :-
 Status Ginekologi
Pemeriksaan Luar :
o Inspeksi : sikatrik (-), tanda radang (-), dinding perut datar, lineanigra (-)
striae gravidarum (-) perdarahan flek-flek (+)
o Palpasi : nyeri tekan (-), TFU: 3 jari diatas simpisis pubis
o Inspekulo : vulva uretra dan vagina tidak ada kelainan permukaan portio
licin, erosi (-), massa (-)ostium uteri externa tertutup, fluksus (+)

Pemeriksaan Dalam
o Fluksus : (+)
o Flour albus : (-)
o Vulva uretra vagina : tidak ada kelainan, dinding vagina licin
o Portio : lunak, ostium uteri externa tertutup,nyeri tekan (-) penipisan (-) -
Corpus uteri : seukuran telur ayam
o Cavum douglas : tidak menonjol
o Adneksa parametrium : kanan : tidak teraba massa kiri : tidak teraba massa

Pemeriksaan Penunjang :
a. Laboratorium
- GDS : 74

b. EKG
Kesan: normo sinus rhytme

12
 c. USG
Kesan :
- tampak kantong kehamilan yang kosong dengan diameter 3,06 cm
3. ASSESSMENT
Wanita 24 tahun G1P0A0 H 8 minggu dengan Blighted Ovum dan Migrain
Dasar Diagnosis:
 Anamnesis Keluar flek yang awalnya kecoklatankemudian berubah menjadi
kemerahan. Nyeri kepala dirasakan di seluruh kepala berdenyut hingga belakang
kepala. Pasien sedang hamil 8 minggu
 Pemeriksaan FIsik
Kesadaran Compos mentis GCS 15
Tekanan darah : 106/77 mmHg
Nadi : 75x/menit, reguler, isi tegangan cukup
Pernafasan : 20 x/menit
SpO2 : 99 %
Suhu : 36,6º C (per axillar)
Status ginekologi: pemeriksaan dalam Fluksus (+) nyeri goyang portio (-) belum
ada pembukaan OUE
 Pemeriksaan penunjang
USG : Blighted Ovum

4. PLANING
 Tatalaksana
1. Rawat inap :
 Infus RL 20 tpm
 Gastrul 2 tablet
 Paracetamol 3x500mg
 Pro curetage
2. Monitoring : keadaan umum, kesadaran, tanda vital, tanda tanda perburukan,
monitor input dan output cairan

13
3. Edukasi
a. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi ibu dan
janinnya.
b. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien sertakomplikasi yang mungkin akan terjadi.
c. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang kemungkinan-
kemungkinan penyebab penyakit pasien, pemeriksaan lanjutan yang
dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis, dan prognosis penyakit.
d. Mengedukasi pasien untuk menghabiskan makanan yang disediakan oleh
rumah sakit karena sudah dihitung sesuai dengan kebutuhan pasien
e. Mengedukasi pasien untuk teratur meminum obat yang diberikan dari pihak
rumah sakit
f. Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk membantu perawat dalam
mengawasi keadaan umum, kesadaran, tanda vital, dan keluhan pasien.
4. Prognosis

Ibu
Ad vitam : ad bonam
Ad sanam : dubiaad bonam
Ad fungsionam: dubia ad bonam
Janin
Ad vitam : malam
Ad fungtionam : malam

14
CATATAN KEMAJUAN
09 Agustus 2018
S : PPV sedikit nyerikepala (+) A : P1A1 U 8 minggu
O : KU baik, CM Post curetage H+1 a.i blighted ovum
TD 120/90 mmHg Migrain
HR 73x/menit P :
RR 26x/menit  Infus RL 20 tpm
T36.8  Paracetamol 3x500mg
SpO2 98%  Methergin 3x1 tab
Status Generalis  Amoxicilin 3x500mg
 Mata : CA -/-,SI -/-  Menganjurkan pasien untuk
 Cor :S1-S2regular, Murmur(- istirahat dahulu (bed rest)
),Gallop(-)  Observasi keadaan umum, tanda –
 Pulmo : SNVesikuler,wheezing (-), tanda vital, ppv
ronchi (-)
 Abdomen : BU (+) N
 Ekstremitas atas dan bawah:OE -/-
,AD -/-
Status Gyn
• PPV (+)
• Fl/Fx : -/+

10 Agustus 2018
S : Flek (+) nyeri kepala (-) A : P1A1 U 8 minggu
O : KU baik, CM Post curetage H+1 a.i blighted
TD 110/70 mmHg ovum
HR 77x/menit Migrain
RR 20x/menit P : Observasi keadaan umum TTV
T 36.6 dan PPV
SpO2 99% Jika tidak ada keluhan pasien

15
 Status Generalis diperbolehkan pulang
 Mata : CA -/-,SI -/- - Obat yang dibawa pulang:
 Cor :S1-S2regular, Murmur(-),Gallop(- Amoxicilin 3x500mg
) Asam Mefenamat 3x500mg

 Pulmo : SNVesikuler,wheezing (-),

ronchi (-)
 Abdomen : BU (+) N
 Ekstremitas atas dan bawah:OE -/-,AD
-/-

Status Gyn
• PPV (+)
• Fl/Fx : -/+

16