1

Kasus
Tn X berusia 30 tahun, BB 60kg mengalami kecelakaan tunggal.Mobil yang dikemudikannya
bagian depan hancur. Pengemudi terbentur stir mobil. Tampak adanya pendarahan di paha kanan
dan terdapat jejas di dada kanan. Seseorang yang melihat kejadian tersebut segera menelpon
layanan kesehatan terdekat. Beberapa menit kemudian 3 petugas kesehatan tiba dan langsung
menangani korban.

Dari hasil pemeriksaan (primary survey) :

Airway :

 Pasien tidak sadar

 Suara nafas tambahan gurgling
 Intervensi :
o Posisikan jaw trust
o Memasang cervical collar
o Melalukan tindakan suction
o Memasang OPT/Orofaring
 Evaluasi : jalan nafas korban paten

Breathing :

 Retraksi dinding dada

 RR : 35x/mnt
 Pola nafas disapnea
 Gerakan dada asimetris : Ketinggalan gerak sebelah kanan
 Intervensi :
o Look listen and feel
o Memasangkan non rebreating mask untuk aliran oksigen
 Evaluasi :
o Terpasang oksigen dengan kebutuhan oksigen 12 lpm dengan non rebreating
mask

Circulation :

 Teraba nadi carotis

 Radialis tidak teraba
 Akral dingin basah
 Pucat
 Mukosa bibir tampak kebiruan
 Pendarahan di temporal dextra (abrasi)

Kasus Kegawat Daruratan Tension Pneumothorak

 2

 Intervensi :
o Melakukan control bledding
o Memasang infus menggunakan IV catheter no 14 dan blood set dengan cairan RL
 Evaluasi :
o Akral hangat
o Pendarahan pada temporal dextra terhenti
o Terpasang cairan infus RL dengan tetesan 24tts/mnt

Disability :

 GCS (1-1-3)
 Reaksi pupil isokor

Exposure & Enviromental:

 Perawat menggunting pakaian korban dan memakaikan selimut

Full vital sign & five intervension

 TD : 90/60mmHg
 Nadi : 110x/mnt
 Suhu : 35,8°C
 RR : 35x/mnt
 Saturasi Oksigen : 80%
 Pemasangan kateter urine( output +/- 50 ml/jam,pekat )

Give comfort:

 Perawat memberikan kenyaman pada korban, memakaikan selimut atau memfasilitaskan

kehadiran keluarga klien

Head to toe :

 Kepala :
o Inspeksi (DCAP BTLS) :
o Abrasi di os frontal ± 2-3cm
o Palpasi (TIC) :
o (-)
 Leher
o Inspeksi (DCAP BTLS) :
o (-)
o Palpasi (TIC) :
 Deviasi trakea ke kiri

Kasus Kegawat Daruratan Tension Pneumothorak

 3

 Distensi vena jugularis (+)

 Dada
o Inspeksi (DCAPP BTLS)
 Contusio di dada sebelah kanan
 Dada nafas kanan tertinggal
o Palpasi (TIC)
o (-)
o Pekusi
 Dada kiri sonor, dada kanan hipersonor
o Auskultasi
o Suara nafas kanan melemah, suara nafas kiri terdengar jelas

 Abdomen
o Inspeksi (DCAP BTLS)
 (-)
o Auskultasi
o Bising usus 15x/mnt
o Perkusi
 Tympany
o Palpasi (TIC)
o Nyeri tekan (-)
o Kekakuan (-)
 Pelvis
o Inspeksi (DCAP BTLS)
 (-)
o Palpasi (TIC)
o (-)
 Ekstermitas bawah
o Inspeksi (DCAP BTLS)
 Deformitas (+)
 Contusio (+)
 Laserasi 5cm (+), volume darah yang keluar +/- 250 ml
o Palpasi (TIC) & PMS
o Tenderness (+)
o Instability (+)
o Crepitation (+)
o Pulse : arteri dorsalis pedis teraba
o Motorik : (-)
o Sensorik : (-)
o Intervensi :

Kasus Kegawat Daruratan Tension Pneumothorak

 4

 Melakukan control bledding

 Melakukan pembidaian di femur dextra
 Observasi PMS sebelum dan sesudah bidai
 Ekstermitas atas
o Inspeksi (DCAP BTLS)
 (-)
o Palpasi (TIC) & PMS
o Tenderness (-)
o Instability (-)
o Crepitation (-)
o Pulse : arteri radialis teraba
o Motorik : (-)
o Sensorik : (-)
o Intervensi :
o Memasangkan IV line RL sebanyak 20cc/kgBB/jam

Tindakan Selanjutnya :

1. Lakukan foto ( thorak, femur )

2. Lakukan pemeriksaan darah dan Analisa gas Arteri
3. Lakukan WSD
4. Lakukan pemasangan torakosintesis

Kasus Kegawat Daruratan Tension Pneumothorak

 5

Analisa Data

Data Etiologi Problem

DS : - Obstruksi jalan nafas ( Bersihan jalan nafas tidak
cairan dalam jumlah yang efektif
DO : berlebih )
- RR : 35x/menit
- Retraksi dinding
dada (+)
- Suara nafas
melemah sebelah
kanan
- Suara napas
tambahan gurgling
- Auskultasi
hipersonor
Ds : - Kehilangan cairan aktif ( Kekurangan volume
Do : pendarahan ) cairan
- Laserasi 5cm
- GCS 1-1-3
- TD 90/60 mmhg
- Pucat
- Volume darah yang
keluat +/- 250 ml
- Penurunan haluaran
urine (+/- 50 ml/jam)

Ds : hipovolemi Resiko syok

Do :
- Pendarahan pada
temporal dextra
- Mukosa bibir
kebiruan
- Akral dingin basah
- Pucat

Kasus Kegawat Daruratan Tension Pneumothorak

 6

Diagnosa Keperawatan yang muncul

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas (cairan dalam jumlah
berlebihan ) 00031, domain 11 (keamanan/perlindungan), kelas 2 (cedera fisik)
2. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif (pendarahan) 00027, domain 2
(nutrisi), kelas 5 (dehidrasi)
3. resiko syok dengan faktor resiko hipovelomi 00205, domain 4(aktivitas/istirahat), kelas 4
(respon cardiovaskuler/pulmonal)

Intervensi

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Ketidakefektifan bersihan NOC : Setelah dilakukan NIC :
jalan nafas b/d obstruksi tindakan keperawtan selama
jalan nafas ( cairan dalam 10-15 menit klien akan : Airway
jumlah berlebih )  Respiratory status :  Auskultasi suara nafas
Ventilation sebelum dan sesudah
 Respiratory status : suctioning.
Airway patency  Berikan O2 dengan
 Aspiration Control menggunakan NRM
 Monitor status oksigen
Kriteria Hasil pasien dengan pulse
 Menunjukkan jalan nafas oksimetri
yang paten (irama nafas,
frekuensi pernafasan
Airway Management
dalam rentang normal,
1. Buka jalan nafas,
tidak ada suara nafas
guanakan teknik jaw
abnormal)
thrus
2. Keluarkan secret
dengan suction
3. Pasang OPT( Orofaring
tube )
4. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
5. Monitor respirasi dan
status O2 dengan pulse
oxymetri

Kasus Kegawat Daruratan Tension Pneumothorak

 7

2 Kekurangan volume NOC: NIC :

cairan b/d kehilangan Setelah dilakukan tindakan
cairan aktif ( pendarahan ) keperawatan selama 30 menit Fluid management
klien akan :
 Fluid balance  Monitor status hidrasi (
 Hydration kelembaban membran
Kriteria Hasil : mukosa, nadi adekuat,
 Tekanan darah, nadi, suhu tekanan darah
tubuh dalam batas normal ortostatik )Monitor
 Tidak ada tanda tanda vital sign
dehidrasi, Elastisitas  Berikan cairan IV RL
turgor kulit baik, 20 cc/ Kg BB/ jam
membran mukosa lembab,  Atur kemungkinan
tranfusi PRC
 Persiapan untuk
tranfusi PRC

3 resiko syok dengan faktor NOC : Setelah dilakukan NIC :

resiko hipovelomi tindakan keperawtan selama 30  Melakukan control
menit klien akan : bledding
 Peningkatan  Monitor status hidrasi (
keadekuatan perkusi kelembaban membran
jaringan mukosa, nadi adekuat,
Kriteria hasil : tekanan darah
 Tekanan darah, nadi, ortostatik )Monitor
suhu tubuh dalam batas vital sign
normal  Berikan cairan IV RL
 Tidak ada tanda tanda 20 cc/ Kg BB/ jam
dehidrasi, Elastisitas  Atur kemungkinan
turgor kulit baik, tranfusi PRC
membran mukosa  Persiapan untuk
lembab tranfusi PRC

Kasus Kegawat Daruratan Tension Pneumothorak