81

BAB IV
DOCUMENTING NURSING CARE

A. Evaluasi

Hari/Tgl Diagnosa Catatan Perkembangan Ttd

Minggu I S: Nia
3/08/14 Pasien mengatakan “nafsu makan mulai
meningkat, dan rasa mual sedikit berkurang
O:
- Pasien tampak terlihat lebih segar dari hari
sebelumnya.
- BB ; 45 kg
- Berdasarkan IMT 14, 42 kg/m2 (< 18,5)
BB kurang,
- Pasien hanya menghabiskan ½ porsi
makanan yang disediakan rumah sakit
A:
Perubahan nutrisi teratasi sebagian

P:
1. Kaji keluhan pasien
2. Anjurkan makan dalam porsi sedikit tapi
sering
3. Ukur berat badan setiap hari
4. Bantu atau mengingatkan pasien agar
makan tepat waktu
5. Catat jumlah porsi yang dihabiskan pasien
6. Kolaborasi dalam pemberian obat
antiemetic.
 82

I:
1. Mengkaji keluhan pasien seperti adanya
keluhan mual, muntah (07.25 wita)
2. Menganjurkan makan dalam porsi sedikit
tapi sering (07.30 wita)
3. Mengukur berat badan setiap hari (07.35
wita)
4. Membantu atau mengingatkan pasien agar
makan tepat waktu (08.55 wita)
5. Catat jumlah porsi yang dihabiskan pasien
6. Memberikan obat antiemetik ;
Renivel 3 X 1 cth (1 x 5 ml) oral jam
(12.00 wita )
Inspepsa 3 X1 cth (1 x 5ml) oral jam
(12.00 wita )
E:
Pukul (14.00 wita).
- Pasien mengatakan tidak ada mual, muntah
- Nafsu makan meningkat
- Pasien mampu menghabiskan makanan
yang di sajikan rumah sakit ½ porsi.
- Pasien rencana pulang, hentikan intervensi.
II S: Nia
Pasien mengatakan badan lebih segar dari
sebelumnya.
O:
- Pasien tampak terlihat lebih segar dari
sebelumnya.
- Pasien dapat bermobilisasi ditempat tidur
- Pasien tampak berjalan di sekitar rumah sakit
didampingi ibunya.
 83

- Dalam pemenuhan kebutuhan ADL; makan

dan minum pasien dapat melakukan secara
mandiri sedangkan berpakaian, dan mandi
pasien masih di bantu perawat dan keluarga
- Skala aktifitas 2 ( dibantu orang lain)
A:
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
kelemahan teratasi
P:
1. Kaji keluhan pasien
2. Kaji hal yang mampu dilakukan oleh pasien.
3. Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan
aktivitasnya sehari-hari sesuai tingkat
keterbatasan pasien
I:
1. Mengkaji keluhan pasien, pasien mengatakan
badan tidak terasa lemas lagi, lebih segar dari
sebelumnya. (07.20 wita)
2. Mengkaji hal yang mampu dilakukan oleh
pasien, pasien dapat bermobilisasi di tempat
tidur, makan, dan minum secara mandiri (07.50
wita)
3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan
aktifitasnya seperti berpakaian, dan mengganti
alat tenun (08. 20 wita)
E:
Pukul (14.00 wita)
- Pasien dapat memenuhu ADL seperti;
makan, dan minum secara mandiri
- Pasien dapat bermobilisasi di tempat tidur
tanpa bantuan
 84

- Skala aktifitas ; 1 dibantu

- Intoleransi aktifitas teratasi, pasien rencana
pulang hentikan intervensi

III S: Nia
Pasien mengatakan “saya takut sakit ka, tolong
pelan-pelan saja menyuntik nya”
O:
- Ekspresi klien masih tampak sedikit tegang,
- Pasien tampak menarik nafas dalam saat
disuntikan dan menghembuskan secara
perlahan lewat mulut
A:
Cemas berhubungan dengan krisis situasional
teratasi
P:
1. Mengajarkan tekhnik non farmakologi tekhnik
relaksasi saat disuntik
2. Libatkan orang tua dalam perawatan anak
I:
1. Menyuntikan dengan pelan-pelan, dan
maassase dengan pastik pada bagian akral saat
menyuntik (14.00 wita)
2. Menganjurkan orang tua memeluk anaknya
saat menyuntikan obat melalui intravena
(14.00 wita)
E:
Pukul (14.00 wita)
- Pasien mampu mengungkapkan perasaan
cemas yang dialaminya,
- Pasien tampak lebih rileks
 85

- Cemas teratasi, pasien rencana pulang.

IV S:: Nia
O:
- Tampak adanya patekie di eksremitas atas
lengan dextra, dan sinistra, sclera tampak
kemerahan
- Tidak terjadi perdarahan lebih lanjut seperti
epistaksis, perdarahan di gusi maupun
konjungtifa.
- Trombosit : 109.000mm3 (150.000-390.000
mm3)
- Hematokrit : 43,6% (40-48%)
A:
Resiko perdarahan dengan faktor resiko
trombositopeni tidak terjadi
P:
1. Observasi tanda perdarahan
2. Anjurkan pasien sikat gigi dengan sikat yang
halus,& pelan
3. Anjurkan orang tua untuk membatasi aktivitas
pasien
4. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
untuk melaporkan bila terjadi perdarahan
5. Pantau tanda-tanda penurunan trombosit, dan
hematokrit yang disertai dengan tanda klinis
I:
1. Mengobservasi tanda perdarahan, tampak
adanya patekie dan sclera tampak kemerahan,
tidak adnya perdarahan seperti melena, maupun
epistaksis (07. 25 wita)
2. Menganjurkan pasien sikat gigi dengan sikat
 86

yang halus,& pelan (08.10 wita)

3. Menganjurkan orang tua untuk membatasi
aktivitas pasien (08.15 wita)
6. Memberikan penjelasan pada pasien dan
keluarga untuk melaporkan bila terjadi
perdarahan
(08. 17 wita)
7. Memantau hasil pemeriksaan laboratorium;
Trombosit, dan Hematokrit (09.30 wita)

E:
Pukul (14.00 wita)
- Tidak adanya perdarahan lebih lanjut
seperti melena, maupun epistaksis
- Trombosit meningkat dari 80.000 mm3
pada tanggal 2, juli 2014 jam (09.17 wita)
menjadi 109.000 mm3 pada tanggal 2 juli
2014. jam (21.14 wita )(150.000-390.000
mm3)
- Hematokrit dalam batas normal dari 44,9%
pada tanggal 1, juli 2014 jam (09,17 wita)
menjadi 43,6% pada tanggal 2, juli 2014
jam (21.14 wita).
- Pasien rencana pulang, hentikan intervensi.

V S: Nia
Ibu klien mengatakan, pasien minum lebih
banyak dari sebelumnya ± 850cc/ 7 jam
O:
- TTV :
T :36,30C
 87

P: 84x/menit
R: 26x/menit, BP: 100/70 mmHg
- Mukosa bibir lembab
- Turgor kulit elastis
- CRT < 2 detik
A:
Resiko Kekurangan volume cairan tidak terjadi
P:
1. Kaji keadaan umum pasien
2. Observasi tanda-tanda dehidrasi
3. Berikan cairan intravena sesuai program
dokter
4. Anjurkan pasien untuk banyak minum.
5. Catat intake dan output.
I:
1. Mengkaji keadaan umum pasien
2. Mengobservasi tanda dehidrasi, mukosa bibir
tampak lembab, turgor kulit tampak elastis,
CRT < 2 detik
3. Memberikan cairan intravena Ring AS 35
tetes/menit
4. Menganjurkan pasien banyak minum
5. Monitor intake dan out put
E:
- Mukosa bibir lembab,
- Turgot kulit tampak elatis
- intake : - Oral : minum : 850 cc/7 jam
- Infus: 225 cc/ 7 jam
- Output: Urin :800 cc/7 jam
- IWL = 28
- Balans cairan : Intake- Output = + 247
 88

- Pasien rencana pulang, hentikan intervensi.

VI S: Nia
O:
- Tidak ada tanda infeksi pada area pemasangan
infus
- Temperatur :36,20C
- Leukosit 8.200/mm³
A:
Resiko infeksi tidak terjadi
P:
1. Observasi adanya tanda infeksi ; ( tumor,
rubor, dolor, color, fungsi laesa paada area
pemasangan infus dan pengambilan darah)
2. Mendisfeksi pada area iv line dengan
menggunakan pastik pada saat memberikan
therapy obat melalui injeksi
3. Memberikan obat antibiotik
I:
1. Mengobservasi adanya tanda infeksi; (tumor,
rubor, dolor, color, fungsi laesa) pada area
pemasangan infus dan pengambilan darah jam
(07.30 wita)
2. Mendisfeksi pada area iv line dengan
menggunakan pastik pada saat memberikan
therapy obat melalui injeksi (14.00 wita)
3. Memberikan obat antibiotic criax 2 X 1 vial
(1X 1000 mg) intravena jam (14.00 wita)

E:
Pukul (14.00 wita)
- Tidak adanya tanda infeksi
 89

- Leukosit dalam batas normal 8.200 mm3

(4.000-10.000 mm3) 2 juli 2014 jam (21.14
wita)
- Temperatur 36,30 C, dalam batas normal :
36,50 C-37,50C