PANITIA EXPO KIMIA 2018

HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA

FAKULTAS PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Sekretariat : Gedung Geugeut Winda Lantai 3 Ruang 84
Jalan Dr. Setiabudhi No.229, Bandung 40154
Email : hmk_fpmipa_upi@yahoo.com , web : hmk.kimia.upi.edu

FORMULIR PENDAFTARAN
ASAH TERAMPIL (ASTRA) KIMIA 2018

Identitas Sekolah
a. Nama Sekolah : SMK Pusdikhubad Cimahi
b. Alamat : Jalan Microwave No. 1 Cimahi
c. No. Telp dan Faks : (022) 6658122
d. E-mail : smkpusdikhubcimahi@yahoo.com

Regu 1
1. Guru Pembimbing
a. Nama dan gelar : Sri Octaviyanti Margono, S.Pd.
b. No. Kontak : 08989333424
c. E-mail : srioctamarg@gmail.com
2. Biodata Peserta
No Nama Lengkap NIS Tempat, tanggal lahir L/P
1 Mochammad Fauzi 0022032813 Bandung, 28 Januari L
2002
2 Muhamad Bagus Sultoni 0021497960 Cimahi, 3 Oktober L
2002
3 Agus Sofian 0023675639 Bandung, 7 Agustus L
2002

Regu 2
1. Guru Pembimbing
a. Namadangelar :
b. No. Kontak :
c. E-mail :
2. BiodataPeserta
No NamaLengkap NIS Tempat, tanggal lahir L/P
1
 PANITIA EXPO KIMIA 2018
HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA
FAKULTAS PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
Sekretariat : Gedung Geugeut Winda Lantai 3 Ruang 84
Jalan Dr. Setiabudhi No.229, Bandung 40154
Email : hmk_fpmipa_upi@yahoo.com , web : hmk.kimia.upi.edu

2
3

Regu 3n
1. Guru Pembimbing
a. Namadangelar :
b. No. Kontak :
c. E-mail :
2. BiodataPeserta
No Nama Lengkap NIS Tempat, tanggal lahir L/P
1
2
3

Keterangan :
i. Jika terjadi ketidak sesuaian dalam penulisan nama dengan identitas nama peserta tidak
ditanggung panitia, kami hanya menuliskan identitas yang ada dalam formulir.
ii. Satu regu maksimal memiliki satu guru pembimbing
iii. Jikaregu yang didaftarkan melebihi yang tertera pada formulir, tambahkan table serupa dalam
formulir yang sama.