Laporan Kasus PBL

Pembimbing: dr. Dwi Astuti Candrakirana, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Winda Reflusia NIM : 0908120494

NAMA PASIEN : An.K PENDIDIKAN : SMP

UMUR/TGL LAHIR : 14 tahun/03-07-1999 AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Pelajar NO RM RSAA : 123456
ALAMAT : Jl. Ceria No.01 TANGGAL : 16-10-2013
STATUS PERNIKAHAN : Tidak Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Nyeri di siku kanan dan kiri yang menjalar ke lengan bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Sejak 4 hari SMRS, timbul nyeri pada siku kanan dan kiri, nyeri menjalar ke lengan
bawah hingga ujung jari kelingking, nyeri dirasakan terus menerus, dan disertai dengan
demam yang hilang timbul.
- Sejak 3 bulan yang lalu timbul bercak merah di dada berjumlah 5 buah dengan ukuran
lebih besar dari uang logam Rp.500, berbentuk seperti donat dengan tepi meninggi,
permukaannya kering bersisik halus, batas kurang jelas, terdapat bercak – bercak merah
kecil disekitar bercak yang lebih besar, tidak gatal, tidak nyeri dan tidak terasa bila
diraba.
- 2 bulan SMRS, pasien berobat ke puskesmas dan didiagnosis kusta. Pasien diberikan
obat yang awalnya 3 jenis obat ( pasien tidak ingat bentuk obat) yang dimakan 1 kali dan
dilanjutkan dengan 1 jenis obat putih kecil setiap hari dan 1 jenis obat coklat kecil setiap
dua hari. Pasien telah menerima pengobatan selama 2 bulan.
- Tidak ada riwayat alergi obat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg

1
 Nadi : 80 kali/menit
Nafas : 19 kali/ menit
Suhu : 38,5ºC
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Sedang (BB : 43 kg)
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
 Lokasi : thoraks
 Efloresensi : makula eritematosa (+), plakat, punched out lession (+), jumlah 5
buah, diameter 5-6 cm, lesi satelit (+), asimetris, batas difus, skuama
(+).
 Penyebaran : regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI :

Nervus Aurikularis Magnus Sinistra : Teraba penebalan dan nyeri
Nervus Ulnaris Dekstra dan Sinistra : Teraba penebalan dan nyeri
Nervus Popliteal Lateral : Tidak ada kelainan

TES SENSIBILITAS KULIT :

( Raba- Nyeri – Suhu )
Pada bagian tengah lesi didapatkan :
Sensasi raba : Tidak dapat merasakan sensasi raba
Sensasi nyeri : Tidak dapat merasakan sensasi nyeri
Sensasi suhu : Tidak dapat merasakan sensasi suhu

TES LAIN :
Tes Gunawan positif

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN MATA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada pembesaran KGB

( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……Eri..........LED................Dift…………..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

2
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : Reitz Serum dari cuping telinga dextra (++), sinistra (++), lesi
aktif di thorax (++), indeks morfologi 20%

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain :-

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : -

PEMERIKSAAN LAIN :-

PEMERIKSAAN ANJURAN :-

RESUME :
An. K, 14 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan
keluhan nyeri di siku kanan dan kiri yang menjalar ke lengan bawah.
Dari anamnesa diketahui timbul nyeri pada siku kanan dan kiri, nyeri menjalar ke
lengan bawah hingga ujung jari kelingking, nyeri dirasakan terus menerus, dan disertai
dengan demam yang hilang timbul sejak 4 hari SMRS. Terdapat bercak merah di dada,
sebanyak 5 buah dengan ukuran lebih besar dari uang logam Rp 500, berbentuk donat
dengan tepi meninggi, permukaannya kering bersisik halus, batas kurang jelas, terdapat
bercak-bercak merah kecil disekitar bercak yang lebih besar, dan tidak terasa bila diraba
yang timbul sejak 3 bulan yang lalu. Pasien berobat ke puskesmas, didiagnosis kusta dan
sudah menjalani pengobatan selama 2 bulan .
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh pasien 38,50C. Dari pemeriksaan
dermatologis didapatkan pada thoraks makula eritem (+), plakat, punched out lession (+),
jumlah 5 buah, diameter 5-6 cm, lesi satelit (+), asimetris, batas difus, skuama (+).
Pada pemeriksaan saraf tepi didapatkan penebalan N.ulnaris dekstra et sinistra dan
N. auricularis magnus sinistra disertai rasa nyeri pada perabaan. Tes sensibilitas kulit
negatif pada lesi. Tes Gunawan (+)
Hasil pewarnaan Ziehl Neelsen: dari cuping telinga dextra (++), sinistra (++), lesi
aktif di thorax (++), indeks morfologi 20%.

DIAGNOSIS BANDING :
 Morbus Hansen tipe BB dengan reaksi kusta tipe 1
 Morbus Hansen tipe BL dengan reaksi kusta tipe 1
 Morbus Hansen tipe LL dengan reaksi kusta tipe 1
3
DIAGNOSIS : Morbus Hansen tipe BB dengan reaksi kusta tipe 1

TERAPI
 UMUM :
Minum obat secara teratur dan kontrol tiap bulan 1-2 hari sebelum obat habis
Istirahat, sedapat mungkin tidak bekerja berat
Konsumsi makanan yang bergizi
Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien.
Segera periksakan keluarga pasien bila terdapat gejala yang sama

 KHUSUS :
SISTEMIK:
- Prednison 40 mg/hari dosis tunggal selama 2 minggu
- Asam Mefenamat 3 x 250 mg
- MDT MB anak diteruskan sampai 12 bulan yaitu:
 Hari 1:
Rifampisin 1 tablet 300 mg di depan petugas
Rifampisin 1 tablet 150 mg di depan petugas
Klofazimin 3 tablet 50 mg di depan petugas
Dapson 1 tablet 50 mg di depan petugas
 Hari 2-28:
Dapson 50 mg/hari swakelola (setiap hari)
Klofazimin 50 mg/hari swakelola (setiap 2 hari sekali)

LOKAL: -

 TINDAKAN : -

PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : dubia

 QUO AD VITAM : bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : malam