BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sepsis merupakan penyebab utama penyakit kritis dan mortalitas rumah sakit.
Pengenalan dan intervensi dini sangat penting untuk kelangsungan hidup pasien dengan sindrom
ini. Pada tahun 2002, Society of Critical Care Medicine (SCCM) dan European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM) meluncurkan Kampanye Sepsis yang Bertahan Hidup (SSC)
untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pasien secara keseluruhan dari sepsis dan syok
septik dengan praktik mengemudi inisiatif berdasarkan bukti terbaik saat ini. Pedoman SSC telah
diperbarui setiap empat tahun, dengan pembaruan terbaru selesai pada tahun 2016. Panduan baru
telah meningkatkan fokus pada identifikasi awal infeksi, risiko sepsis dan syok septik, pemberian
antibiotik cepat, dan resusitasi cairan agresif untuk memulihkan perfusi jaringan.
Pada tahun 2014, SCCM dan ESICM mengumpulkan gugus tugas spesialis untuk
memeriksa kembali definisi dari istilah yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien sepanjang
kontinum sepsis. Pada tahun 2016, satuan tugas ini menerbitkan definisi Konsensus internasional
ketiga untuk Sepsis dan shock sepsis (Sepsis-3). Definisi dan rekomendasi terbaru disertakan alat
berdasarkan pemahaman terbaru tentang patobiologi sepsis, yang dapat digunakan untuk
memprediksi hasil buruk pada pasien dengan infeksi.

1.2 Tujuan Penulisan

1.2.1 Tujuan umum
Memahami dan mengetahui tentang Pembaruan Terkini Sepsis : 2018
1.2.2 Tujuan Khusus
Memberitahu pembaca tentang Pembaruan Terkini Sepsis : 2018
1.2.3 Ruang lingkup penulis
Penulis membatasi dan berpedoman kepada buku terbitan fakultas kedoteran

1.3 Manfaat Penulisan

1.3.1 Manfaat bagi penulis
Manfaat dari pembahasan tentang Pembaruan Terkini Sepsis : 2018 menambah pengetahuan
penulis tentang Sepsis.

1
1.3.2 Manfaat bagi pembaca
Dengan adanya pembahasan mengenai Sepsis di harap kan kepada pembaca agar lebih
tertarik untuk mengetahui tentang penanganan akhir sebagai kompetensi dokter umum.

BAB II
PEMBAHASAN

2
2.1 Definisi
Definisi sepsis awal dikembangkan pada konferensi konsensus 1991 [2] dengan
pembaruan berikutnya dalam definisi sepsis pada tahun 2001 yang hanya memperluas daftar
tanda dan gejala sepsis untuk mencerminkan pengalaman samping tempat tidur klinis [3].
Definisi sepsis awal termasuk sepsis (sindrom respon inflamasi sistemik [SIRS] dan infeksi yang
dicurigai), sepsis berat (sepsis dan disfungsi organ) dan syok septik (sepsis dan hipotensi
meskipun resusitasi cairan adekuat).
Sebuah gugus tugas internasional dengan 19 peserta diadakan oleh Society of Critical
Care Medicine (SCCM) dan European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) untuk
merevisi sepsis saat ini dan definisi syok septik. Menggunakan proses konsensus Delphi ahli,
kelompok ini mengembangkan definisi Sepsis-3 baru. Mereka pindah dari hubungan antara
infeksi dan peradangan dan sepenuhnya meninggalkan kriteria SIRS.
Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh
respons host yang tidak teratur terhadap infeksi. Kriteria klinis untuk sepsis termasuk infeksi
yang dicurigai atau didokumentasikan dan peningkatan akut dari dua atau lebih poin Sequential
Organ Failure Assessment (SOFA) sebagai proksi untuk disfungsi organ. Syok septik
didefinisikan sebagai subset sepsis di mana kelainan sirkulasi dan seluler / metabolik yang
mendasari cukup mendalam untuk meningkatkan mortalitas secara substansial. Syok septik
didefinisikan oleh kriteria klinis sepsis dan terapi vasopressor diperlukan untuk meningkatkan
tekanan arteri rata-rata ‡ 65 mmHg dan laktat> 2 mmol / L (18 mg / dL) meskipun resusitasi
cairan adekuat.
Definisi Sepsis-3 berfokus pada pemahaman bahwa sepsis adalah respon pasien
multifaset terhadap infeksi dan menghasilkan disfungsi organ. 1,11 Definisi baru dengan demikian
berfokus pada disfungsi organ dan hipoperfusi di hadapan infeksi, bukan pada peradangan
(khususnya SIRS ). Selain itu, sepsis berat tidak lagi direkomendasikan, karena sulit untuk
mengidentifikasi secara klinis dan tidak membantu dalam memandu intervensi pengobatan
11
klinis. Syok septik sekarang didefinisikan sebagai bagian dari sepsis di mana pasien
mengalami hipoperfusi mendalam. Empat tahun setelah publikasi pedoman SSC 2012, Sepsis-3
mempublikasikan definisi baru dan halus.1 (Untuk perbandingan pedoman, lihat Tabel 1.).
Meskipun ada beberapa berdebat tentang definisi Sepsis-3, perubahan itu diusulkan untuk

3
membantu dokter dengan cepat mengidentifikasi dan mengobati pasien dengan sepsis, dengan
tujuan mengurangi morbiditas dan mortalitas.

Tabel 1. Perbandingan Definisi SSC dan Sepsis-3

Terminologi Defenisi SSC Defenisi Sepsis-3

SIRS Setidaknya dua dari klinis Bukan bagian dari definisi

berikut kriteria:

• Suhu, <36 ° C atau> 38,3 °

C
• Heart Rate ,> 90 bpm
• Laju pernapasan,> 20 bpm,
atau PaCO2, <32 mmHg
• WBC menghitung, <4.000
mm3 atau> 12.000 mm3
Sepsis Kehadiran setidaknya dua • Sepsis adalah disfungsi
kriteria SIRS dan diketahui organ yang mengancam jiwa
atau dugaan infeksi disebabkan oleh respons
pasien yang tidak diregulasi
infeksi.

• Dalam istilah awam, sepsis

adalah kondisi yang
mengancam jiwa yang
muncul ketika respon tubuh
terhadap infeksi
menyebabkan cedera pada
dirinya dan organnya.

Sepsis Berat •Hipotensi yang disebabkan Bukan bagian dari defenisi

oleh sepsis

4
 • SBP, <90 mmHg

• MAP, <70 mmHg, atau

pengurangan SBP 40 mmHg
dari baseline

• Laktat serum,> 2 mmol / L

• Tanda-tanda disfungsi
organ (akut oliguria, untuk
contoh)
Shock Sepsis Hipotensi yang diinduksi Syok septik terlihat pada
oleh sepsis yang menetap pasien dengan sepsis yang
meskipun resusitasi cairan mengembangkan kelainan
yang adekuat dan sirkulasi dan metabolisme
membutuhkan vasopressor yang mendasari
untuk mendukung perfusi mengakibatkan hipotensi
yang membutuhkan
vasopresor untuk
mempertahankan MAP ≥ 65
mmHg dan memiliki tingkat
laktat serum ≥ 2 mmol / L
meskipun resusitasi volume
yang memadai, menghasilkan
resiko kematian lebih tinggi.

2.2 Kriteria Sepsis dan Shock Sepsis Menurut The Third International Consensus.

Sepsis merupakan disfungsi organ yang mengancam jiwa disebabkan oleh disregulasi
respon tubuh terhadap infeksi. Kriteria disfungsi organ yaitu adanya peningkatan skor

5
Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assesment (SOFA) lebih dari sama dengan 2 yang
berhubungan dengan angka kematian rumah sakit lebih dari 10%.
Syok septik didefinisikan sebagai subset sepsis di mana kelainan sirkulasi dan seluler /
metabolik yang mendasari cukup mendalam untuk meningkatkan mortalitas secara substansial.
Syok septik didefinisikan oleh kriteria klinis adanya abnormalitas sirkulasi yang berat, seluler,
dan metabolik, selain terapi vasopressor diperlukan untuk meningkatkan tekanan arteri rata-rata
(MAP) > 65 mmHg dan serum laktat > 2 mmol / L (18 mg / dL) meskipun resusitasi cairan
adekuat

2.3. Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score

SOFA mengevaluasi fungsi fisiologis berikut: respirasi, koagulasi, hati, kardiovaskular,
sistem saraf pusat, dan ginjal. Untuk menghitung skor SOFA pasien, perlu diperoleh nilai
laboratorium berikut: bilirubin, kreatinin, studi koagulasi, dan gas darah arteri. Namun,
sementara ini hanya dapat mengetahui disfungsi organ, dan tidak secara akurat mencerminkan
status perfusi pasien. Semakin tinggi skor SOFA, semakin besar risiko morbiditas dan mortalitas
pasien.

SOFA-Score :

Evaluasi klinis pasien yang mencakup nilai laboratorium (bilirubin, kreatinin, studi koagulasi,
dan gas darah arteri) diperlukan untuk menghitung skor SOFA. Skor SOFA paling sering
digunakan dalam pengaturan praktek ICU.

Berikut ini adalah parameter SOFA fisiologis abnormal, yang masing-masing menerima skor 2
atau lebih tinggi:
• PaO2: FiO2, <300 mmHg
• trombosit, <100 × 103 / mm3
• bilirubin, ≥ 2 mg / dL
• hipotensi yang memerlukan dukungan vasopressor
• Skala Glasgow Coma Scale, ≤ 12
• kreatinin, ≥ 2 mg / dL, atau output urin <500 mL / hari

6
 Parameter fisiologis dinilai dari 0 (fungsi normal) hingga 4 (kegagalan organ). Setiap
parameter dinilai secara individual, setelah itu skor total diturunkan untuk menunjukkan
keparahan penyakit. Semakin tinggi skor kumulatif, semakin besar risiko pasien. Skor 2 atau
lebih tinggi dalam sistem apa pun menunjukkan peningkatan risiko disfungsi organ, hasil yang
buruk, atau kematian.

2.4. Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) Score

Penilaian cepat disfungsi organ berurutan (qSOFA), diperkenalkan pada Sepsis-3 .
QSOFA hanya bergantung pada tiga variabel: sistolik tekanan darah, laju pernapasan, dan
bimbingan pasien non-ICU, skor qSOFA memprediksi peningkatan risiko kematian dan
memperpanjang masa inap di ICU, tetapi tidak dirancang berdiri sendiri sebagai peringatan dini
sepsis atau untuk mengidentifikasi pasien mana yang harus dipindahkan ICU. 17, 18 (Lihat qSOFA
Skor.1)
Informasi yang diberikan oleh tingkat laktat serum juga dapat memainkan peran penting
dalam memandu pengambilan keputusan klinis. Tingkat laktat serum lebih besar dari 2 mmol / L
menunjukkan hipoperfusi, dengan tingkat laktat yang lebih tinggi menunjukkan hipoperfusi yang
lebih berat. Normalisasi laktat pada pasien dengan peningkatan kadar laktat tetap merupakan
rekomendasi dalam pedoman SSC saat ini.13 Yang mengatakan, menambahkan kadar laktat
serum ke parameter yang digunakan untuk menentukan skor qSOFA telah ditemukan untuk
melakukan sedikit untuk meningkatkan validitas prediktif untuk mortalitas.

Penilaian Disfungsi Organ Cepat Sesaat (qSOFA) Skor1

Berikut ini adalah parameter qSOFA fisiologis yang abnormal:

• tekanan darah sistolik, ≤ 100 mmHg

• tingkat pernapasan, ≥ 22 napas per menit
• setiap perubahan dalam status mental Pasien diberi satu titik untuk setiap parameter abnormal.
Pasien non-ICU dengan skor total 2 atau 3 dianggap berisiko tinggi untuk memperpanjang

7
 Keuntungan dari qSOFA adalah mudah digunakan dan memungkinkan dokter untuk
mengidentifikasi pasien berisiko dengan tidak adanya nilai laboratorium. Skor qSOFA bukan
merupakan komponen dari definisi sepsis baru; melainkan harus mewaspadai dokter untuk
pasien yang membutuhkan penilaian lebih lanjut untuk disfungsi organ, yang dapat
meningkatkan perawatan bagi mereka yang sebelumnya tidak dikenali atau sepsis yang mungkin
terjadi.19 Pasien yang mengalami disfungsi organ ringan yang berhubungan dengan infeksi dapat
memburuk dengan cepat; ini menggarisbawahi pentingnya pengenalan dini dan intervensi.13, 20, 21

2.5. Cara menggunakan SOFA dan qSOFA.

Seorang pria berusia 69 tahun datang ke ruang gawat darurat, melaporkan rasa sakit,
kemerahan, dan kelembutan yang meningkat di telapak tangan kirinya dekat pangkal ibu jarinya.
Dia mengatakan dia memotong sekitar 2 cm dari pisau pemancingannya tiga hari sebelumnya,
setelah itu dia mencuci potongan di sungai dan menggunakan salep antibiotik bersama dengan
potongan jahitan overthe-counter. Dia mengalami malaise umum dan mungkin demam ringan
selama dua hari terakhir, dan tidak ingat kapan dia melakukan suntikan tetanus terakhirnya. Dia
menjawab pertanyaan dengan tepat, tidak menunjukkan tanda-tanda disfungsi kognitif. Riwayat
medisnya termasuk hipertensi yang dikontrol dengan metoprolol dan lisinopril, dan diabetes tipe
2 diobati dengan metformin. Saat masuk, tanda-tanda vitalnya adalah sebagai berikut:
• BP, 102/58 mmHg
• MAP, 73 mmHg
• SDM, 118 denyut per menit
• RR, 28 napas per menit
• SpO2, 92% pada udara ruangan
• TAT, 100,7 ° F
Pasien diprioritaskan ke tingkat perawatan yang lebih rendah dan dibawa ke ruangan agar
lukanya dibersihkan dan diperbaiki. Perawat memeriksanya 45 menit kemudian dan menemukan
bahwa wajahnya memerah, dia agak bingung, dan dia tampak gelisah. Tanda-tanda vitalnya
sekarang: BP, 98/50 mmHg; MAP, 66 mmHg; HR, 128 detak per menit; RR, 32 napas per menit;
dan TAT, 101,1 ° F.

8
 Perawat melakukan qSOFA dan memberi tahu penyedia utama bahwa pasien mungkin
memiliki sepsis berdasarkan fakta bahwa pada saat masuk dia memiliki infeksi yang dicurigai
dan qSOFA nya menunjukkan RR ≥ 22 napas per menit, memberinya skor qSOFA 1. setelah
qSOFA awal, kondisi klinisnya memburuk dan skor qSOFA-nya meningkat menjadi 3 (RR, ≥ 22
napas per menit; TD sistolik, ≤ 100 mmHg; dan mentasi diubah). Ketika skor qSOFA pasien
adalah 2 atau lebih tinggi, langkah selanjutnya adalah memberi tahu penyedia utama perubahan
dalam kondisi pasien dan menilai pasien untuk disfungsi organ menggunakan skor SOFA. Data klinis
dan laboratorium SOFA pasien ini adalah sebagai berikut:
Physiologic Parameter SOFA Score

•PaO2:FiO2, 295 mmHga 2

•platelets, 180 × 103/mm3 0
•bilirubin, 1.1 mg/Dl 0
•MAP, 66 mmHg 1
•Glasgow Coma Scale score, 14b 1
•creatinine, 1.4 mg/dL 1

Skor SOFA keseluruhan pasien adalah 5, dan dia memiliki skor SOFA minimal 2 dalam
satu sistem. Hasil dari penilaian ini, di samping riwayat pasien dan presentasi klinis, mendukung
implementasi yang cepat dari tiga dan enam jam sepsis bundle, termasuk resusitasi cairan,
pemberian antibiotik cepat, penilaian ulang secara teratur, dan dukungan organ yang ditargetkan
untuk mencegah lebih lanjut klinis. kemerosotan.

2.6. Identifikasi Kriteria Pasien Sepsis dan Syok Sepsis.

Penentuan sepsis dan identifikasi pasien sepsis dan shock sepsis pada saat penerimaan
awal pasien di IGD secara signigikan dapat meningkatkan manajemen terapi sepsis. Berikut ini
adalah algoritma identifikasi pasien sepsis dan shock sepsis :

9
 Tanda- Tanda awal syok yaitu berkurangnya perfusi perifer yang dapat diidentifikasi
berdasarkan gejala dibawah ini :
a. Tangan dan kaki dingin, lengan dan tungkai hangat
b. Pengisian kapiler melambat (> 2 detik)
c. Nadi perifer melemah
d. Kulit dingin, suhu tubuh hipertermia
e. Kulit pucat atau mottled
Adapun mekanisme kompensasi pada tanda-tanda awal syok, yaitu meningkatnya
frekuensi jantung, perubahan pola nafas. Serta urine berwarna pekat. Selain itu, terdapat tanda
lanjut syok yaitu nadi perifer lemah atau tak teraba, penurunan kesadaran, dan hipotensi.

2.7 Pemeriksaan Penunjang pada pasien sepsis dan syok sepsis.

10
 Pada pasien sepsis juga diperlukan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
penunjang untuk menegakkan diagnosis, yaitu :
• GDS
• Gas darah arteri/vena
• Complete blood count + differential count
• Laktat
• Elektrolit
• Blood urea nitrogen & kreatinin serum
• Kalsium darah
• Serum total bilirubin
• Alanine aminotransferase
• PT & PTT, INR
• Fibrinogen & D-dimer
• Kultur darah
• Urinalisis
• Kultur urine
• Pemeriksaan kultur lainnya sesuai indikasi
• Pemeriksaan serologis diagnostik
• Biomarker inflamasi
• eg, C-reactive protein, procalcitonin

Pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosa syok sepsis adalah :

• Lactic acidosis
– metabolic acidosis pada pemeriksaan analisis gas darah
– meningkatnya laktat arteri(>3.5 mmol/L)
• Trombosit <80,000/microL / ê 50% dari nilai tertinggi
– Dinilai dalam 3 hari
• Disseminated intravascular coagulopathy
– êFibrinogen
– é D-dimer, INR, PT, PTT
• Insufisiensi ginjal

11
 – serum kreatinin ≥2 kali batas normal atas
– Peningkatan 2x lipan kadar kreatinin basal
• Disfungsi hepar
– total bilirubin ≥4 mg/dL (tidak bisa digunakan pada neonatus)
– alanine aminotransferase (ALT) >2 x lipat batas normal menurut usia
• Infeksi saluran kemih
– Pyuria

2.8 Manajemen Sepsis dan Shock Sepsis 2018

Panduan nasional menyatakan bahwa diagnosis sepsis harus dilakukan jika pasien
memiliki infeksi klinis dan disfungsi organ, dengan rekomendasi untuk menggunakan peringkat
SOFA dalam pemeriksaan disfungsi organ (6). Tes biokimia pada sampel darah juga harus
dilakukan (11). Diagnosis mikrobiologi penting, dan bahan sebaiknya dikumpulkan sebelum
dimulainya pengobatan antimikroba (kecuali ini akan menyebabkan penundaan besar, sering
didefinisikan sebagai lebih dari 30–45 menit). Disarankan untuk mengumpulkan dua set kultur
darah, urin untuk analisis dipstick, mikroskopi dan kultivasi, ekspektasi untuk mikroskopi dan
kultivasi, serta sampel dari fokus yang dicurigai, tergantung pada gejala klinis dan temuan (12).
Secara keseluruhan 29 dari pedoman lokal sepenuhnya konsisten dengan yang nasional
mengenai diagnostik mikrobiologi. Empat rumah sakit memiliki pedoman dengan sedikit
kekurangan, sementara sepuluh rumah sakit tidak mengacu pada pemeriksaan dalam pedoman
mereka. Ini mungkin karena fakta bahwa beberapa rumah sakit telah membagi pedoman
diagnosis mereka menjadi dokumen terpisah, yang kami tidak membuat penyelidikan sistematis.
Hanya enam rumah sakit yang menggunakan penilaian SOFA dalam definisi mereka tentang
sepsis. Yang tersisa menggunakan kriteria SIRS lama (sindrom respon inflamasi sistemik), yang
dapat dijelaskan oleh fakta bahwa survei kami dilakukan pada saat definisi sekarang dari sepsis
sedang dalam proses diperkenalkan.

Antibiotics
Ada tingkat konsistensi yang tinggi antara pedoman nasional dan lokal dalam hal pilihan
antibiotik mereka, meskipun tiga rumah sakit cenderung menggunakan obat spektrum luas lebih

12
sering. Semua pedoman mencatat kekhawatiran untuk fokus yang diasumsikan dari infeksi dan
mikroba yang bersangkutan.
Penggunaan aminoglikosida dalam kasus sepsis penuh dengan beberapa kontroversi.
Dengan satu pengecualian, pedoman lokal sangat konsisten dengan yang nasional pada titik ini.
Aminoglikosida (dan benzylpenicillin) direkomendasikan sebagai rejimen standar, meskipun
dengan beberapa saran untuk mempertimbangkan penyesuaian dosis untuk pasien dengan
penurunan fungsi ginjal. Hanya Rumah Sakit Nasional yang direkomendasikan menahan diri dari
penggunaan aminoglikosida pada semua pasien dengan sepsis dan syok septik, dengan mengacu
pada peningkatan risiko gagal ginjal.
Para ahli di Rumah Sakit Nasional berpendapat bahwa aminoglikosida harus dihindari
pada pasien sepsis yang umumnya hemodinamik dan / atau respiratorily tidak stabil dan / atau
telah mengurangi diuresis. Hal ini didukung oleh tinjauan sistematis oleh Perpustakaan
Cochrane, kemudian diperbarui, menunjukkan bahwa penggunaan aminoglikosida tidak
memiliki efek yang secara signifikan lebih baik daripada terapi antibakteri lainnya, sementara
meningkatkan risiko nefrotoksisitas.
Lawan dari pandangan ini dalam komunitas spesialis mengacu pada penelitian lain dan
berpendapat bahwa aminoglikosida memiliki efek positif pada kelangsungan hidup dan bahwa
kejadian gagal ginjal akut pada kenyataannya dapat dikurangi dengan pemberian pengobatan
awal dengan setidaknya satu dosis aminoglikosida untuk pasien dengan sepsis atau syok septik .
Mereka juga menunjukkan bahwa kemungkinan kasih sayang ginjal cenderung reversibel, dan
bahwa hanya rezim dosis ganda meningkatkan risiko nefrotoksisitas.
Ketidaksepakatan atas masalah ini dapat dianggap berdasarkan fakta bahwa rumah sakit
yang berbeda memiliki populasi pasien yang berbeda dan dengan demikian mungkin memiliki
pendekatan yang berbeda terhadap pilihan pertama antibiotik. Sebagai contoh, Rumah Sakit
Nasional cenderung memiliki banyak pasien imunosupresif serta orang lain yang membutuhkan
perawatan ventilator yang lama, sementara rumah sakit lain lebih sering menerima pasien dengan
beban penyakit sebelumnya yang lebih kecil.

Terapi Cairan
Selama sepuluh tahun terakhir perubahan telah terjadi dalam perawatan intensif berkaitan
dengan terapi cairan untuk pasien sepsis. Daripada menggunakan ini cukup liberal seperti yang

13
sebelumnya terjadi, praktik saat ini lebih ketat, karena telah menunjukkan bahwa terapi cairan
berlebihan dapat menyebabkan peningkatan mortalitas.
Sebuah artikel ulasan dari 2016 mencatat bahwa kemungkinan besar, kurang dari 40%
dari semua pasien hipotensi dengan sepsis atau syok septik adalah 'penanggap cairan' (yaitu
pasien dengan volume stroke meningkat sebesar 10–15% setelah bolus cairan 250–500 ml atau
setelah 'manuver angkat kaki pasif' PLR), dan bahwa efek hemodinamik dari terapi cairan,
termasuk dalam penanggap cairan, kecil, sementara dan kemungkinan besar tidak signifikan.
Terapi cairan berlebihan akan cenderung memiliki efek negatif dalam hal mortalitas dan
morbiditas, karena berbagai alasan. Peningkatan tekanan pengisian jantung yang cepat dapat
menyebabkan gagal jantung diastolik. Selanjutnya, seseorang dapat mengamati penghancuran
glikokaliks endotel dengan vasodilatasi arteri dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan
edema jaringan, selain permeabilitas vaskuler yang sudah meningkat yang disebabkan oleh
sepsis. Oedema pada organ vital meningkatkan risiko umum kegagalan organ.
Penelitian terbaru merekomendasikan bahwa hanya penanggap cairan yang diberikan
terapi cairan, dan bahwa respon harus diukur sebelum setiap bolus. Terapi cairan awal harus
memberikan bolus tidak lebih dari 500 ml hingga maksimum 20 ml / kg. Jika terapi cairan awal
gagal menghasilkan efek (tekanan arteri rata-rata <65 mmHg), memulai pengobatan dengan
noradrenalin dianjurkan.
Baik pedoman nasional, maupun pedoman internasional merekomendasikan bahwa
respon cairan dinilai sebelum dimulainya terapi cairan. Volume cairan yang direkomendasikan
juga lebih besar dari apa yang penelitian terbaru menunjukkan sebagai yang paling
menguntungkan.
Penggunaan tekanan vena sentral sebagai indikator keseimbangan cairan diperdebatkan
secara panas, nasional maupun internasional. Literatur mencatat bahwa indikator statistik, seperti
tekanan vena sentral, memiliki nilai terbatas, dan bahwa indikator dinamis, seperti perubahan
volume stroke ketika kaki pasien dinaikkan (PLR) / bolus cairan, telah terbukti lebih baik untuk
penilaian cairan tanggap. Echocardiography dapat digunakan untuk menentukan jenis gangguan
haemodynamic hadir dan jenis perawatan yang ditunjukkan, serta untuk memantau respon
terhadap pengobatan. Sampai sekarang, ini tidak secara luas dijelaskan dalam pedoman lokal,
nasional dan internasional.

14
 Pedoman nasional merekomendasikan kristaloid, biasanya Ringer acetate, untuk terapi
cairan. Albumin dapat dipertimbangkan. Pati hidroksietil merupakan kontraindikasi karena
peningkatan risiko gagal ginjal dan kematian. Panduan lokal konsisten dengan ini, tetapi tiga
rumah sakit darurat besar mencantumkan pati hidroksietil sebagai alternatif. Ini jelas disarankan
terhadap baik dalam pedoman nasional dan internasional, serta dalam studi internasional berskala
besar .

Obat Inotropic dan vasoaktif

Pedoman nasional merekomendasikan obat-obatan vasoaktif jika kegagalan sirkulasi
berlanjut walaupun terapi cairan yang adekuat. Noradrenalin dicatat sebagai pilihan pertama,
dengan dopamin dan dobutamine sebagai alternatif jika efek inotropik juga diperlukan.
Ditegaskan bahwa dibandingkan dengan noradrenalin, dopamin dikaitkan dengan lebih banyak
komplikasi dan peningkatan mortalitas. Vasopresin disebutkan sebagai alternatif untuk pasien
dengan syok refrakter.
Dalam pedoman lokal ada variasi tertentu dalam hal obat-obatan yang terdaftar.
Rekomendasi yang paling berbeda berkaitan dengan penggunaan dopamin, yang dapat dijelaskan
oleh berbagai studi internasional yang mendesak penggunaan peringatan saat menggunakan obat
ini.

2.9 Bundle Sepsis 2018

Sepsis Bundle telah menjadi pusat pelaksanaan Kampanye Sepsis Bertahan Hidup (SSK)
dari publikasi pertama pedoman berbasis bukti pada tahun 2004 melalui edisi berikutnya (1-6).
Dikembangkan secara terpisah dari publikasi pedoman oleh SSC, bundel telah menjadi landasan
peningkatan kualitas sepsis sejak 2005 (7-11). Sebagaimana dicatat ketika mereka diperkenalkan,
elemen bundel dirancang untuk diperbarui sebagaimana ditunjukkan oleh bukti baru dan telah
berevolusi sesuai. Menanggapi publikasi "Kampanye Sepsis Bertahan: Pedoman Internasional
untuk Manajemen Sepsis dan Syok Septic: 2016" (12, 13), " bundel 1-jam " yang direvisi telah
dikembangkan dan disajikan di bawah ini (Gambar. 1).
Bukti dalam literatur, yang telah menunjukkan hubungan antara kepatuhan dengan bundel
dan peningkatan kelangsungan hidup pada pasien dengan sepsis dan syok septik, menyebabkan
adopsi tindakan SSC oleh Forum Kualitas Nasional (NQF) dan selanjutnya keduanya oleh

15
Departemen Kesehatan New York (NYS) (14) dan Pusat Layanan Medicare dan Medicaid
(CMS) (15) di AS untuk pelaporan publik yang diamanatkan. Hubungan penting antara bundel
dan kelangsungan hidup dikonfirmasi dalam publikasi dari inisiatif NYS ini (16).
Paramount dalam penatalaksanaan pasien dengan sepsis adalah konsep bahwa sepsis
adalah keadaan darurat medis. Seperti polytrauma, infark miokard akut, dan stroke, identifikasi
dini dan manajemen segera yang tepat pada jam-jam awal setelah pengembangan sepsis
meningkatkan hasil (7−11, 14, 16−21). Pedoman tersebut menyatakan bahwa pasien ini
memerlukan penilaian dan pengobatan segera, termasuk resusitasi cairan awal sambil mengejar
kontrol sumber, mendapatkan hasil laboratorium lebih lanjut, dan mencapai pengukuran status
hemodinamik yang lebih tepat. Prinsip panduannya adalah bahwa pasien yang kompleks ini
membutuhkan penilaian awal yang rinci dan kemudian evaluasi ulang yang berkelanjutan dari
tanggapan mereka terhadap pengobatan. Unsur-unsur bundel 2018, yang dimaksudkan untuk
dimulai dalam satu jam pertama, tercantum dalam Tabel 1 dan disajikan berikut ini. Konsisten
dengan iterasi sebelumnya dari sepsis SSC bundel, "waktu nol" atau "waktu presentasi"
didefinisikan sebagai waktu triase di departemen darurat atau, jika dirujuk dari lokasi perawatan
lain, dari anotasi bagan awal yang konsisten dengan semua elemen sepsis (sebelumnya sepsis
berat) atau syok septik dipastikan melalui tinjauan bagan. Karena bundel baru ini didasarkan
pada publikasi Panduan 2016, pedoman itu sendiri harus dirujuk untuk diskusi lebih lanjut dan
bukti yang terkait dengan setiap elemen dan pengelolaan sepsis secara keseluruhan.

BUNDLE 1 JAM
Perubahan terpenting dalam revisi bundel SSC adalah bahwa ikatan 3-jam dan 6-jam
telah digabungkan menjadi satu "bundel 1-jam" dengan maksud eksplisit memulai resusitasi dan
manajemen segera. Kami percaya ini mencerminkan realitas klinis di samping tempat tidur
pasien sakit berat dengan sepsis dan syok septik - bahwa dokter segera memulai pengobatan,
terutama pada pasien dengan hipotensi, daripada menunggu atau memperpanjang langkah-
langkah resusitasi dalam periode yang lebih lama. Lebih dari 1 jam mungkin diperlukan untuk
resusitasi untuk diselesaikan, tetapi inisiasi resusitasi dan pengobatan, seperti mendapatkan darah
untuk mengukur laktat dan kultur darah, pemberian cairan dan antibiotik, dan dalam kasus
hipotensi yang mengancam jiwa, inisiasi vasopressor terapi, semuanya dimulai segera. Penting
juga untuk dicatat bahwa tidak ada penelitian yang diterbitkan yang telah mengevaluasi

16
keampuhan dalam subkelompok yang penting, termasuk luka bakar dan pasien dengan gangguan
kekebalan. Kesenjangan pengetahuan ini perlu ditangani dalam studi masa depan yang secara
khusus menargetkan subkelompok ini. Unsur-unsur yang termasuk dalam bundel yang direvisi
diambil dari Pedoman Kampanye Sepsis yang Bertahan Hidup, dan tingkat bukti yang
mendukung setiap elemen dapat dilihat pada Tabel 1 (12, 13).

Berikan Antibiotik Spektrum Luas

Terapi spektrum luas empiris dengan satu atau lebih antimikroba intravena untuk
menutup semua patogen mungkin harus dimulai segera (21) untuk pasien yang mengalami sepsis
atau syok septik. Terapi antimikroba empiris harus dipersempit setelah identifikasi patogen dan
kepekaan terbentuk, atau dihentikan jika keputusan dibuat bahwa pasien tidak memiliki infeksi.
Hubungan antara pemberian antibiotik awal untuk dugaan infeksi dan penatalaksanaan antibiotik
tetap merupakan aspek penting dari manajemen sepsis berkualitas tinggi. Jika infeksi kemudian
terbukti tidak ada, maka antimikroba harus dihentikan.
Pemberian Cairan Intravena
Resusitasi cairan efektif awal sangat penting untuk stabilisasi hipoperfusi jaringan sepsis
yang diinduksi atau syok septik. Mengingat keadaan mendesak dari keadaan darurat medis ini,
resusitasi cairan awal harus dimulai segera setelah mengenali pasien dengan sepsis dan / atau
hipotensi dan peningkatan laktat, dan selesai dalam 3 jam pengakuan. Pedoman
merekomendasikan ini harus terdiri dari minimal 30 mL / kg cairan kristaloid intravena.
Meskipun sedikit literatur termasuk data terkontrol untuk mendukung volume ini, studi
intervensi baru-baru ini telah menggambarkan ini sebagai praktik biasa pada tahap awal
resusitasi, dan bukti observasional mendukung (7, 8). Tidak adanya manfaat yang jelas setelah

17
pemberian koloid dibandingkan dengan larutan kristaloid pada subkelompok gabungan sepsis,
bersamaan dengan biaya albumin, mendukung rekomendasi kuat untuk penggunaan larutan
kristaloid dalam resusitasi awal pasien dengan sepsis dan syok septik. Karena beberapa bukti
menunjukkan bahwa keseimbangan cairan positif terus menerus selama tinggal di ICU
berbahaya (33−37), pemberian cairan di luar resusitasi awal memerlukan penilaian yang cermat
dari kemungkinan bahwa pasien tetap responsif cairan.

TABEL 2. Unsur-unsur Bundel Dengan Kekuatan Rekomendasi dan Kualitas Bukti yang
Kurang Mengikat (12, 13)
Bundle Elements Tingkat Rekomendasi dan Tingkat Bukti
Ukur tingkat laktat. Ukur kembali jika laktat Rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah
awal
> 2 mmol / L
Dapatkan kultur darah sebelum pemberian Pernyataan praktik terbaik
antibiotic
Berikan antibiotik spektrum luas Rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat
Cepat berikan 30 mL / kg kristaloid untuk Rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah
hipotensi atau laktat ≥ 4 mmol / L
Berikan vasopressor jika pasien hipotensi Rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat
selama atau setelah resusitasi cairan untuk
mempertahankan tekanan arteri rata-rata ≥ 65
mm Hg

Pemberian Vasopressor
Pemulihan mendesak tekanan perfusi yang memadai ke organ vital adalah bagian penting
dari resusitasi. Ini tidak boleh ditunda. Jika tekanan darah tidak pulih setelah resusitasi cairan
awal, maka vasopressor harus dimulai dalam satu jam pertama untuk mencapai tekanan arteri
rata-rata (MAP) ≥ 65 mmHg.

BAB III
KESIMPULAN

18
 Sepsis memerlukan identifikasi dan tatalaksana dini untuk perbaikan luaran, sehingga
diperlukan deteksi dini sepsis. Diperlukan Bundle rekognisi, resusitasi, stabilisasi, dan
performance untuk memperbaiki luaran sepsis dan syok sepsis serta melakukan rujukan ke
sarana pelayanan yang lebih lengkap.
Iterasi sebelumnya dari bundel sepsis diperkenalkan sebagai sarana untuk memberikan
pendidikan dan perbaikan yang berkaitan dengan manajemen sepsis. Literatur mendukung
penggunaan sepsis bundel untuk meningkatkan hasil pada pasien dengan sepsis dan syok septik.
Sepsis "bundel 1 jam" baru ini, harus diperkenalkan ke departemen gawat darurat, lantai, dan staf
ICU sebagai iterasi berikutnya dari alat yang semakin membaik dalam perawatan pasien dengan
sepsis dan syok septik karena kita semua bekerja untuk mengurangi beban global sepsis.

DAFTAR PUSTAKA

19
1. Damiani E, Donati A, Serafini G, et al: Effect of performance improvement programs on
compliance with sepsis bundles and mortality: A systematic review and meta-analysis of
observational studies. PloS One 2015; 10:e0125827
2. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, et al: Surviving Sepsis Campaign: Association between
performance metrics and outcomes in a 7.5-year study. Crit Care Med 2015; 43:3–12
3. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions
for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801–810.
4. Seymour CW, Liu V, Iwashyna TJ, et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: For the
Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA
2016;315:762–774.
6. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a new definition and assessing new
clinical criteria for septic shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3).JAMA2016;315:775–787.
7. Russell JA, Lee T, Singer J, et al. The Septic Shock 3.0 Definition and Trials: A vasopressin
and septic shock trial experience. Crit Care Med 2017;45:940–948.
8. Driessen RGH, van de Poll MCG, Mol MF, et al. The influence of a change in septic shock
definitions on intensive care epidemiology and outcome: Comparison of Sepsis-2 and Sepsis-3
definitions. Infect Dis (Lond) 2017;Sep 26:1–7.
9. Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, et al. Systemic inflammatory response syndrome criteria
in defining severe sepsis. N Engl J Med 2015;372:1629–1638.
10. Rhodes A, Phillips G, Beale R, et al: The Surviving Sepsis Campaign bundles and outcome:
Results from the International Multicentre Prevalence Study on Sepsis (the IMPreSS study).
Intensive Care Med 2015; 41:1620–1628
11. Rhodes A, Evans L, Alhazzani W, et al: Surviving sepsis campaign: International guidelines
for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med 2017; 45:486–552
12. Mitchell M. Levy, MD, MCCM1; Laura E. Evans, MD, MSc, FCCM2; Andrew Rhodes,
MBBS, FRCA, FRCP, FFICM, MD (res)3. 2018 Available at ; www.ccmjournal.org
13. Raith EP, Udy AA, Bailey M, et al; Australian and New Zealand Intensive Care Society
(ANZICS) Centre for Outcomes and Resource Evaluation (CORE). Prognostic Accuracy of the
SOFA Score, SIRS Criteria, and qSOFA score for in-hospital mortality among adults with
suspected infection admitted to the intensive care Unit. JAMA 2017; 317:290–300.

20
14. Churpek MM, Snyder A, Han X, et al. Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment,
Systemic Inflammatory Response Syndrome, and Early Warning Scores for detecting clinical
deterioration in infected patients outside the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med
2017;195:906–911.
15. Freund Y, Lemachatti N, Krastinova E, et al; French Society of Emergency Medicine
Collaborators Group. Prognostic accuracy of Sepsis-3 criteria for in-hospital mortality among
patients with suspected infection presenting to the emergency department. JAMA 2017;317:301
308.
16. Farkas J. PulmCrit—Top ten problems with the new sepsis definition. February 29, 2016.
https://emcrit.org/pulmcrit/ problems-sepsis-3-definition/ (Last accessed January 15, 2018).
17.Critique of the Modern Definitions for Sepsis (Sepsis-III).
www.derangedphysiology.com/main/required-reading/infectious-diseases-antibiotics-and
sepsis/Chapter%201.4.0.1/critique-modern-definitions-sepsis-sepsis-iii (last accessed January 15,
2018).
18. Dwyer J: One Boy’s Death Moves State to Action to Prevent Others. 2012. Available at:
http://www.nytimes.com/2012/12/21/nyregion/ one-boys-death-moves-state-to-action-to-
prevent-others.html. Accessed December 27, 2017
19. Centers for Medicare & Medicaid Services: CMS to Improve Quality of Care during Hospital
Inpatient Stays. 2014. Available at:
https://www.cms.gov/Newsroom/MediaReleaseDatabase/Factsheets/ 2014-Fact-sheets-
items/2014-08-04-2.html. Accessed December 28, 2017
20. Seymour CW, Gesten F, Prescott H, et al: Time to treatment and mortality during mandated
emergency care for sepsis. N Engl J Med 2017; 376: 2235–2244
21. Liu VX, Morehouse JW, Marelich GP, et al: Multicenter implementation of a treatment
bundle for patients with sepsis and intermediate lactate values. Am J Respir Crit Care Med 2016;
193(11):1264–1270
22. Leisman DE, Doerfler ME, Ward MF, et al: Survival benefit and cost savings from
compliance with a simplified 3-hour sepsis bundle in a series of prospective, multisite,
observational cohorts. Crit Care Med 2017; 45:395–406

21