Klinik Dokter Keluarga FK UWKS No Berkas :

Berkas Pembinaan Keluarga No RM : 003313

Puskesmas Trosobo, Sidoarjo Nama KK : Tn. MIS

Tanggal kunjungan : 10 Agustus 2018

Nama pembimbing : dr. B. Irawatyratna K. MM
Nama DM pembina : Adiburrohman Putra Wasyim S,ked

Tabel 1. CATATAN KONSULTASI PEMBIMBING (diisi setiap kali selesai

satu periode pembinaan )
Tanggal Tingkat Paraf Paraf Keterangan
Pemahaman Pembimbing

vii
KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA
Nama KK : Tn. MIS
Alamat : Desa Krembangan RT.12/RW.03
Bentuk Keluarga : Nuclear Family

Tabel 2. Daftar Anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah

No Nama Kedudukan L Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien Ket

dalam / Klinik
keluarga P (Y/T)
1. Tn. M Ayah L 27 Tahun SMP Swasta T Sehat

2. Ny. S Ibu P 25 Tahun SMP Ibu Rumah T Sehat

Tangga
3. An. A Anak L 9 Tahun SD Pelajar Y Sakit

4. An. M Anak L 2 Tahun - - T Sehat

5. Ny. R Nenek P 51 Tahun SD - T Sehat

Sumber : Data Primer, Agustus 2018

viii