PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

LAPORAN KEPESERTAAN PELAYANAN TENAGA KESEHATAN DAN PENDANAAN

PESERTA BPJS KESEHATAN

Kepesertaan, Pelayanan, Tenaga kesehatan, dan Pendanaan

Provinsi : Kalimantan Timur Puskesmas :

Kab/Kota : Paser Kode PKM :
Kecamatan : Tanjung Harapan
Bulan : Januari Tahun :

NO Kegiatan Satuan
1 2 3
1 Kepesertaan BPJS Kesehatan
a. Jumlah Peserta BPJS PBI APBN jiwa
b. Jumlah Peserta BPJS PBI APBD jiwa
c. Jumlah Peserta BPJS Non PBI (Mandiri, PNS,TNI,POLRI,Perusahaan, dll) jiwa
d. Jumlah Ibu Hamil Peserta BPJS Orang
II Pelayanan Kesehatan
a. Jumlah Kunjungan rawat jalan bulan Ini Kunjungan
b. Jumlah kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
c. Jumlah Kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
d. Jumlah Kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
f. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
g. Jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2) Kunjungan
h. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
i. Jumlah BUMIL yang dirujuk Orang
j. Jumlah masyarakat yang menggunakan kartu BPJS Kesehatan Orang
k. Jumlah masyarakat yang tidak menggunakan kartu BPJS Orang
III Tenaga Kesehatan
a.Dokter Umum Orang
b. Dokter Gigi Orang
c. Perawat Orang
d. Bidan Orang
e. Tenaga Kefarmasian Orang
f. Ahli Laboratorium Orang
IV Pendanaan
a. Jumlah SILVA Kapitasi Tahun 2017 Rp.
b. Jumlah Penerimaan Dana Kapitasi Bulan Ini Rp.
c. Jumlah Penerimaan Dana Kapitasi sampai dengan Bulan ini Rp.
d. Jumlah Pemanfaatan Dana Kapitasi bulan ini Rp.
* JASPEL Rp.
*OBAT Rp.
*BHP Rp.
*ALAT KESEHATAN Rp.
*OPERASIONAL LAINNYA Rp.
e. Jumlah pemanfaatan Dana Kapitas Sampai dengan Bulan Ini Rp.
* JASPEL Rp.
*OBAT Rp.
*BHP Rp.
*ALAT KESEHATAN Rp.
*OPERASIONAL LAINNYA Rp.
f. Jumlah penerimaan Dana Non Kapitasi Bulan Ini Rp.
g. Jumlah penerimaan dana Non Kapitasi sampai dengan bulan ini Rp.
h. Jumlah Pemanfaatan Dana Non Kapitasi bulan ini Rp.
i. Jumlah pemanfaatan dana non kapitasi sampai dengan bulan ini Rp.
j. Jumlah penerimaan bunga bulan ini Rp.
k. Jumlah penerimaan bunga sampai dengan bulan ini Rp.
l. Jumlah Pembayaran Pajak Bulan Ini Rp.
m. Jumlah Pembayaran Pajak Dengan Pajak Bulan Ini Rp.
n. Jumlah Total sisa dana sampai dengan bulan ini n= (a+c+g+k)-(e+m) Rp.

Pembuat Laporan ………………………………….2018

Nama : Heriani, Amd Keb Kepala UPTD Puskesmas
No Hp : Tanjung Aru

dr. Adhisetya Dwi Saputra

NIP.19850331 201403 1 001
L
DANAAN

Tanjung Aru
17060901

2018

Jumlah
4

6025

25

1027
1027 405
7
7 622
2

5
1
405
622

1
0
10
10
1
1

189,579,121.67
31,949,950.00
31,949,950.00 58499500.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 16684
-
-
221,529,071.67

…………………….2018
UPTD Puskesmas

etya Dwi Saputra

0331 201403 1 001
 PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
LAPORAN KEPESERTAAN PELAYANAN TENAGA KESEHATAN DAN PENDANAAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

Kepesertaan, Pelayanan, Tenaga kesehatan, dan Pendanaan

Provinsi : Kalimantan Timur Puskesmas :

Kab/Kota : Paser Kode PKM :
Kecamatan : Tanjung Harapan
Bulan : Februari Tahun :

NO Kegiatan Satuan
1 2 3
1 Kepesertaan BPJS Kesehatan
a. Jumlah Peserta BPJS PBI APBN jiwa
b. Jumlah Peserta BPJS PBI APBD jiwa
c. Jumlah Peserta BPJS Non PBI (Mandiri, PNS,TNI,POLRI,Perusahaan, dll) jiwa
d. Jumlah Ibu Hamil Peserta BPJS Orang
II Pelayanan Kesehatan
a. Jumlah Kunjungan rawat jalan bulan Ini Kunjungan
b. Jumlah kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
c. Jumlah Kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
d. Jumlah Kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
f. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
g. Jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2) Kunjungan
h. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
i. Jumlah BUMIL yang dirujuk Orang
j. Jumlah masyarakat yang menggunakan kartu BPJS Kesehatan Orang
k. Jumlah masyarakat yang tidak menggunakan kartu BPJS Orang
III Tenaga Kesehatan
a.Dokter Umum Orang
b. Dokter Gigi Orang
c. Perawat Orang
d. Bidan Orang
e. Tenaga Kefarmasian Orang
f. Ahli Laboratorium Orang
IV Pendanaan
a. Jumlah SILVA Kapitasi Tahun 2017 Rp.
b. Jumlah Penerimaan Dana Kapitasi Bulan Ini Rp.
c. Jumlah Penerimaan Dana Kapitasi sampai dengan Bulan ini Rp.
d. Jumlah Pemanfaatan Dana Kapitasi bulan ini Rp.
* JASPEL Rp.
*OBAT Rp.
*BHP Rp.
*ALAT KESEHATAN Rp.
*OPERASIONAL LAINNYA Rp.
e. Jumlah pemanfaatan Dana Kapitas Sampai dengan Bulan Ini Rp.
* JASPEL Rp.
*OBAT Rp.
*BHP Rp.
*ALAT KESEHATAN Rp.
*OPERASIONAL LAINNYA Rp.
f. Jumlah penerimaan Dana Non Kapitasi Bulan Ini Rp.
g. Jumlah penerimaan dana Non Kapitasi sampai dengan bulan ini Rp.
h. Jumlah Pemanfaatan Dana Non Kapitasi bulan ini Rp.
i. Jumlah pemanfaatan dana non kapitasi sampai dengan bulan ini Rp.
j. Jumlah penerimaan bunga bulan ini Rp.
k. Jumlah penerimaan bunga sampai dengan bulan ini Rp.
l. Jumlah Pembayaran Pajak Bulan Ini Rp.
m. Jumlah Pembayaran Pajak Dengan Pajak Bulan Ini Rp.
n. Jumlah Total sisa dana sampai dengan bulan ini n= (a+c+g+k)-(e+m) Rp.

Pembuat Laporan ………………………………….2018

Nama : Heriani, Amd Keb Kepala UPTD Puskesmas
No Hp : 085247572726 Tanjung Aru

dr. Adhisetya Dwi Saputra

NIP.19850331 201403 1 001
L
DANAAN

Tanjung Aru
17060901

2018

Jumlah
4

6025

25

1052
2079 405
7
7 647
2

5
1
405
622

1
0
10
10
1
1

189,579,121.67
31,459,192.00
63,409,142.00 58499500.00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 16684
-
-
252,988,263.67

…………………….2018
UPTD Puskesmas

etya Dwi Saputra

0331 201403 1 001