FF - Fk. 17-16 Gan S-Min

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SKRIPSI
STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN PADA PASIEN STROKE

PENDARAHAN SUBARAKHNOID NON TRAUMATIK
BERDASARKAN GAMBARAN ANGIOGRAFI SEREBRAL
(Penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Inap Penyakit Saraf

RSUD Dr.Soetomo Surabaya)
SREE SHALINI GANESEN
DEPARTEMEN FARMASI KLINIS
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2016
SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN .... SREE SHALINI G

SKRIPSI

BERDASARKAN GAMBARAN ANGIOGRAFI

RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
SREE SHALINI GANESEN

NIM : 051211133100
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA

DEPARTEMEN FARMASI KLINIS
SURABAYA
2016




KATA PENGANTAR
Puji syukur atas Tuhan, yang senantiasa mencurahkan rahmad

sehingga skripsi yang berjudul Studi Penggunaan Nimodipin Pada
Pasien Stroke Pendarahan Subarakhnoid Non Traumatik
Berdasarkan Gambaran Angiografi Serebral ini dapat
diselesaikan. Tidak dapat dipungkiri hambatan dan permasalahan
sering terjadi seiring berjalannya waktu. Namun berkat adanya
bantuan, dorongan serta doa yang diberikan secara tulus dan ikhlas
oleh orang-orang terdekat, hingga akhirnya semua berjalan lancar.
Dalam kesempatan ini, penyusun ingin menyampaikan rasa terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Junaidi Khotib, S.Si., Apt.,M.Kes., PhD selaku pembimbing
utama atas semua bantuan, bimbingan, perhatian dan nasehat
selama penulis menyelesaikan skripsi ini.
2. Dr. A. Firdaus Sani, Sp.S.,FINS selaku pembimbing serta atas
semua bantuan, bimbingan, perhatian, dan nasehat selama
penulis menyelesaikan skripsi ini.
3. Dr. Suharjono, Apt., MS. dan Drs. Sumarno, Sp. FRS.,Apt
selaku dosen penguji atas saran dan masukan yang telah
diberikan.
4. Drs. Didik Hasmono, Apt. MS. selaku dosen wali, Samirah,
SSi.,Sp. FRS., Apt dan Catur D. Setiawan, S.Farm., M.Kes.,
Apt atas bantuan, bimbingan, dan nasehat selama penulis
menyelesaikan skripsi ini.
5. Direktur RSUD Dr.Soetomo, Kepala Instalasi Farmasi,
Litbang, dan Departemen Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr.
iv

Soetomo Surabaya yang telah memberikan kesempatan kepada

saya untuk melakukan penelitian ini.
6. Karyawan Ruang Rekam Medik Pusat RSUD. Dr. Soetomo
Surabaya, atas kerjasama dan bantuan waktu serta tenaga
sehingga pencatatan data dapat terlaksana
7. Dosen-dosen pengajar di Fakultas Farmasi Universitas
Airlangga.
8. Yang saya hormati dan sayangi kedua orang tua Mr & Mrs.
Ganesen dan adik beradik saya atas segala doa dan
semangatnya.
9. Teman-teman seperjuangan skripsi, atas segala bantuan,
semangat, dan kerjasamanya.
10. Sahabat-sahabatku atas segala bantuan, dan semangatnya selama
penulis menyelesaikan skripsi ini.
11. Pihak-pihak lain yang tidak dapat disebutkan satu per satu.
Dalam penyusunan skripsi ini penyusun menyadari adanya
keterbatasan dan kekurangan, sehingga mengharapkan kritik dan
saran yang membangun guna memperbaiki diri di kemudian hari.
Penyusun berharap semoga skripsi ini dapat dimanfaat, dipahami,
dan dimengerti oleh pembaca.
Surabaya, Agustus 2016
Penulis

RINGKASAN
BERDASARKAN GAMBARAN ANGIOGRAFI SEREBRAL
RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
Sree Shalini Ganesen
Stroke pendarahan subarakhnoid adalah keadaan terdapatnya

darah atau masuknya darah ke dalam ruang subarakhnoid.
Perdarahan subarakhnoid terjadi sebagai akibat kebocoran non
traumatik atau ruptur aneurisma kongenital pada circulus anterior
cerebralis atau yang lebih jarang akibat arteriovenosa malformation.
Vasospasme serebral merupakan komplikasi pendarahan
subarakhnoid yang memberikan konstribusi signifikan terhadap
morbiditas dan mortalitas. Untuk mencegah terjadi vasospasme pada
pasien pendarahan subarakhnoid maka diberikan terapi nimodipin.
Nimodipin satu-satunya obat antagonis kalsium yang
disarankan pada penggunaan pendarahan subarakhnoid dan memiliki
efek terbukti dalam mengurangi outcome yang buruk dan delayed
serebral iskemik disebabkan oleh vasospasme. Nimodipin
menghambat perpindahan ion kalsium ke dalam sel dan dengan
menghambat kontraksi dari otot polos pembuluh darah.
Pada penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pola
penggunaan nimodipin pada pasien stroke pendarahan subarakhnoid
non traumatik berdasarkan gambaran angiografi dengan mengetahui
vi

perubahan yang terjadi setelah pemberian nimodipin terhadap

glasgow coma scale (GCS) dan tekanan darah pada pasien stroke
pendarahan subarakhnoid di Instalasi Rawat Inap SMF Saraf RSUD
Dr. Soetomo Surabaya. Penelitian ini dilakukan dengan metode
retrospektif dan data diperoleh dari dokumen rekam medik kesehatan
pasien pada periode 01 Januari 2015 hingga 31 Desember 2015.
Penilaian outcome pada pasien stroke pasien pendarahan
subarakhnoid non traumatik dinilai berdasarkan gambaran angiografi
(vasospasme) dan dianalisis secara deskriptif.
Hasil penelitian menunjukkan total pasien stroke pendarahan
subarakhnoid non traumatik yang termasuk kriteria inklusi adalah
sebanyak 19 pasien. Pasien mendapatkan terapi nimodipin secara
oral lebih banyak (70%) dari rute intervena (30%) dengan dosis
60mg per hari dalam dosis terbagi empat hingga enam kali sehari
selama ≥21 hari. Pada penelitian ini, outcome terapi penggunaan
nimodipin diamati berdasarkan kondisi neurologis (GCS) dan
tekanan darah yang terkontrol. Secara umum kondisi neurologis
sampel yang mendapatkan terapi nimodipin mengalami perbaikan
pada saat pemberian, namun setelah dianalisis secara statistik,
didapati tidak terdapat perbedaan pada outcomenya.
vii

ABSTRACT
STUDY ON UTILIZATION OF NIMODIPIN IN NON
TRAUMATIK SUBARACHNOID HEMORRHAGE PATIENT
BASED ON OVERVIEW OF ANGIOGRAFY
(Research Performed in Neurology Department at Dr. Soetomo
General Hospital Surabaya)
Sree Shalini Ganesen
BACKGROUND : Subarachnoid hemorrhage (SAH) state of the

presence of blood or an influx of blood into the subarachnoid space.
Subarachnoid hemorrhage occurs as a result of leakage of non-
traumatic or congenital aneurysm rupture in the anterior circulus
cerebralis or more rarely due to cerebral arteriovenous malformation.
Cerebral vasospasm is a complication of subarachnoid hemorrhage
which contributes significantly to morbidity and mortality.
Nimodipine was given to prevent vasospasm and delayed cerebral
infraction.
OBJECTIVE : The aim of this study is to know the effectiveness of
nimodipine towards vasospasm in SAH patients through
improvements in blood pressure and GCS in patients.
SUBJECT AND METHOD : This study was performed at
Neurology Departement Dr. Soetomo General Hospital, Surabaya
with retrospective study method. Data was obtained from the patient
medical records. Patient medication records were analyzed
descriptively. The samples used in this study were patients who been
diagnosed with non-traumatic subarachnoid hemorrhage based on
viii

angiography data and been received nimodipine in the period of

January –December 2015.
RESULTS : The results obtained from 19 patients shows that more
than 70% patient received oral therapy at a dose of 60mg per day in
divided doses four to six times a day for more than 21 days.
CONCLUSION : There are no significant changes in GCS and
blood pressure between SAH patients who been given nimodipine
therapy in statistical analysis . However, the changes in GCS and
blood pressure patients been observed during the administration.
Keyword : subarachnoid hemorrhage, nimodipine, GCS and blood

pressure
ix

DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN ............................................... i
LEMBAR PERNYATAAN ............................................... ii
LEMBAR PENGESAHAN ................................................ iii
KATA PENGANTAR ........................................................ iv
RINGKASAN .................................................................... vi
ABSTRAK ......................................................................... viii
DAFTAR ISI ...................................................................... x
DAFTAR GAMBAR ......................................................... xv
DAFTAR TABEL .............................................................. xvi
DAFTAR LAMPIRAN ................................................... xvii
DAFTAR SINGKATAN ................................................. xviii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ............................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ........................................................ 7
1.3 Tujuan Penelitian .......................................................... 7
1.3.1 Tujuan Umum ........................................................ 7
1.3.2 Tujuan Khusus ....................................................... 7
1.4 Manfaat Penelitian ........................................................ 8

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Stroke ............................................................. 9
2.2 Klasifikasi Stroke ......................................................... 9
2.3 Stroke Pendarahan Subarakhnoid ................................. 11
2.3.1 Epidemiologi Stroke Pendarahan Subarakhnoid .... 12
2.3.2 Patofisiologi ............................................................ 13
2.3.3 Etiologi ................................................................... 14
2.3.4 Faktor Resiko ......................................................... 15
2.4 Gejala Klinis .............................................................. 15
2.5 Pemeriksaan Penunjang Dan Diagnosis ....................... 17
2.5.1 Pemeriksaan Neurologis ......................................... 22
2.6 Komplikasi ................................................................... 26
2.6.1 Vasospasme Serebral ............................................. 26
2.6.1.1 Patofisiologi Vasospasme Serebral..................... 27
2.6.2 Hidrosefalus ........................................................... 28
2.6.3 Pendarahan Ulang .................................................. 29
2.6.4 Delayed Cerebral Infraction ................................. 29
2.7 Terapi ........................................................................... 29
2.7.1 Tatalaksana Umum PSA ........................................ 30
2.7.2 Pencegahan Pendarahan Ulang .............................. 31
xi

2.7.3 Pencegahan dan Pengendalian Vasospasme .......... 32
2.7.4 Penatalaksanaan Vasospasme ............................... 33
2.8 Nimodipin ..................................................................... 34
2.8.1 Farmakokinetika .................................................... 34
2.8.2 Farmakodinamika .................................................. 35
2.8.3 Dosis ...................................................................... 35
2.8.4 Kontraindikasi ....................................................... 36
2.8.5 Efek Samping ........................................................ 36
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN KERANGKA

OPERASIONAL
3.1 Uraian Kerangka Konseptual........................................ 37
3.1.1 Skema Kerangka Konseptual .................................. 39
3.2 Skema Kerangka Operasional........................... 40
BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian ....................................... 41
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ........................... 41
4.3 Subjek penelitian .............................................. 41
4.3.1 Kriteria Inklusi ........................................... 42
4.3.2 Kriteria Eksklusi ........................................ 42
4.3.3 Jumlah Subjek Penelitian ............................ 42
4.4 Variabel Penelitian ........................................... 42
xii

4.5 Instrumen Penelitian ......................................... 42
4.6 Definisi Operasional ......................................... 43
4.7 Prosedur Pengambilan Data dan Analisis Data ........... 44
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA
5.1 Data Demografi Pasien ..................................... 46
5.2 Lama Perawatan ............................................... 47
5.3 Riwayat Penyakit Terdahulu............................. 48
5.4 Penyakit Penyerta ............................................. 48
5.5 Tindakan Operasi Terhadap Pasien .................. 49
5.6 Profil Penggunaan Nimodipin ........................... 50
5.6.1 Data Angiografi Pasien Kelompok

Vasospasme Positif dan Vasospasme
Negatif ......................................................... 53
5.6.2 Hubungan antara Tekanan Darah dengan
Terapi Nimodipin Pada Pasien ..................... 55
5.6.3 Efektivitas Penggunaan Obat Nimodipin

Berdasarkan Skala GCS MRS dan KRS pada
Pasien ........................................................... 56
5.8 Keadaan Pasien Saat Keluar Rumah Sakit ........ 57
BAB 6 PEMBAHASAN .................................................... 58
xiii

BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN
7.1 Kesimpulan ....................................................... 66
7.2 Saran ................................................................. 66
DAFTAR PUSTAKA ......................................................... 67
LAMPIRAN 76
xiv

DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.2 Jenis stroke ..................................... 10
Gambar 2.3 Pendarahan Subarakhnoid............... 12
Gambar 2.5 Hasil Ct Scan Kepala ...................... 17
Gambar 2.5b Hasil Angiografi Serebral DSA ...... 20
Gambar 2.6.1 Vasospasme Serebral ..................... 27
Gambar 2.5.1.1 Patofisiologi ................................ 28
Gambar 2.7 Terapi Bedah yang meliputi Clipping
dan Endovascular Coiling ................ 32
Gambar 2.8 Nimodipin ......................................... 34
Gambar 3.2 Skema Kerangka Konseptual ............ 39
Gambar 3.3 Skema Kerangka Operasional ........... 40
Gambar 5.1 Distribusi Pasien Berdasarkan
Penyakit Penyerta ............................ 49
Rute Pemberian................................. 50
Gambaran Angiografi ....................... 55
xv

DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.5a Skor Fisher Grading .......................... 18
Tabel 2.5b Skala Grading Skales ....................... 19
Tabel 2.5.1a Glasgow Coma Scale ...................... 22
Tabel 2.5.1b National Institute of Health Stroke
Scale ............................................... 23
Tabel 5.1 Distribusi Jenis Kelamin Pasien ....... 46
Tabel 5.2 Distribusi Jenis Usia Pasien .............. 47
Tabel 5.3 Distribusi Lama Perawatan Pasien ... 47
Tabel 5.4 Riwayat Penyakit Terdahulu ............ 48
Tabel 5.5 Tindakan Operasi Pasien .................. 49
Tabel 5.6 Regimen Dosis Nimodipin ............... 51
Tabel 5.6.1 Perubahan Rute dan Dosis
Nimodipin ......................................... 52
Tabel 5.7 Data Gambaran Angiografi .............. 53
Tabel 5.8 Keadaan Pasien Saat KRS ................ 57
xvi

LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Lembar tabel Induk .......................... 76
Lampiran 2 Data Tekanan Darah Sistole dan
GCS Pasien MRS dan KRS ............. 141
Lampiran 3 Analisa Statistik ............................... 142
Lampiran 4 Etical Clearance .............................. 143
xvii

DAFTAR SINGKATAN
CCB : Calsium Channel Blocker
CPP : Cerebral Perfusion Pressure
CSF : Cerebrospinal Fluid
CT : Computed Tomography
CVT : Central Vein Thrombosis
DCI : Delayed Cerebral Infaction
DMK : Dokumen Medik Kesehatan
DSA : Digital Subtraction Angiography
GCS : Glasgow Coma Scale
ICH : Intracerebral Hemorrhage
IVH : Intraventicular Hemorrhage
KRS : Keluar Rumah Sakit
KSR : Kalium Klorida
MAV : Malformasi Arterivenosus
MRA : Magnetic Resonance Angiography
MRI : Magnetic Resonance Imaging
MRS : Masuk Rumah Sakit
NIHSS : National Institute of Health Stroke Scale
xviii

NSAID : Non Steroid Anti Inflammatory Drug
NO : Nitric Oxide
RM : Rekam Medik
PSA : Pendarahan Subarakhnoid
xix

1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Menurut World Health Organization (WHO), stroke adalah
gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan
tanda dan gejala klinik baik fokal maupun global yang berlangsung
lebih dari 24 jam, atau langsung menimbulkan kematian disebabkan
oleh gangguan peredaran darah otak (WHO, 2010). Stroke terjadi
akibat berkurangnya suplai darah ke otak yang disebabkan oleh
penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah ke otak (Ginsberg,
2008).
Menurut American Stroke Association stroke memiliki
tingkat mortalitas yang ketiga di dunia setelah penyakit jantung dan
kanker dengan angka prevalensi mencatat 2,980,000 orang dan
morbiditas pada 50,000 ribu orang per tahun. Setiap tahun, hampir
795.000 orang di Amerika mengalami stroke dengan angka kematian
lebih dari 134.000 (Goldstein et. al. 2008). Empat juta orang
Amerika mengalami defisit neurologi akibat stroke,dua pertiga dari
defisit ini bersifat sedang sampai parah (Irdelia, 2014). Berdasarkan
penelitian yulianto pada tahun 2011 tercatat hampir setiap 45 detik
terjadi kasus stroke, dan setiap 4 detik terjadi kematian akibat stroke.
Selain itu, stroke juga memiliki tingkat morbiditas yang tinggi dalam
menyebabkan kecacatan.
Berdasarkan data 10 besar penyakit terbanyak di Indonesia
tahun 2013, prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis
tenaga kesehatan sebesar 7,0 per mil dan 12,1 per mil untuk yang

2
terdiagnosis memiliki gejala stroke. Prevalensi stroke tertinggi

terdapat di Provinsi Sulawesi Utara (10,8%) dan terendah di Provinsi
Papua (2,3%), sedangkan Provinsi Jawa Tengah sebesar 7,7%
(Kemenkes, 2013). Menurut Dinkes Provinsi Jawa Tengah (2012),
stroke dibedakan menjadi stroke hemoragik dan stroke non
hemoragik. Prevalensi stroke hemoragik di Jawa Tengah tahun 2012
adalah 0,07 lebih tinggi dari tahun 2011 (0,03%). Prevalensi tertinggi
tahun 2012 adalah Kabupaten Kudus sebesar 1,84%. Prevalensi
stroke non hemoragik pada tahun 2012 sebesar 0,07% lebih rendah
dibanding tahun 2011 (0,09%).
Ditaksirkan bahwa sebesar 87% penderita stroke mengalami
stroke iskemik dan 13% stroke pendarahan. Pada stroke pendarahan
10-20% merupakan pendarahan intraserebral dan 3% merupakan
pendarahan subarakhnoid (Gofir, 2009). Perdarahan subarakhnoid
(PSA) relatif kecil jumlahnya (<0,01% dari populasi di USA)
sedangkan di ASEAN 4% dan di Indonesia 4,2%. Meskipun
demikian angka mortalitas dan morbiditas sangat tinggi hingga 80%
( Jusuf, 2011).
Terdapat dua jenis umum stroke yaitu iskemik dan
hemoragik. Stroke iskemik terjadi bila aliran dalam suatu pembuluh
terganggu oleh plak aterosklerotik tempat terbentuknya trombus.
Trombus juga dapat terbentuk di tempat lain seperti di atrium pada
pasien fibrilasi atrium dan masuk ke otak sebagai embolus yang
menyebabkan serebral infrak. Stroke hemoragik pada dasarnya
terjadi akibat pembuluh darah intra serebrum yang mengalami ruptur
sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subarakhnoid atau
langsung ke dalam jaringan otak. Sebagian dari lesi vascular yang

3
dapat menyebabkan perdarahan subarakhnoid (PSA) adalah

aneurisma sakular (Berry), dan malformasi arterivenosus (MAV)
(Ganong, 2008).
Perdarahan subarakhnoid adalah salah satu kedaruratan
neurologis yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di ruang
subarakhnoid (Setyopranoto, 2012). Pada kasus non traumatik, 80%
adalah disebabkan karena pecahnya aneurisma sakuler. Aneurisma
sakuler ini merupakan proses degenerasi vaskuler yang didapat
(acquired) akibat proses hemodinamika pada bifurkatio pembuluh
arteri otak, terutama di daerah “Circle of Willisi" yang sering di
arteri komunikans anterior, arteri serebri media, arteri serebri
anterior, dan arteri komunikans posterior.
Vasospasme serebral merupakan suatu penyempitan
pembuluh arteri serebral yang berkepanjanganan, kadang berat,
namun bersifat reversibel, yang terjadi beberapa hari setelah PSA.
Resiko vasospasme tergantung pada tebalnya darah di ruang
subarakhnoid dan ventrikel disebabkan oleh ruptur aneurisma
sakular, malformasi vaskular atau tumor otak yang mengalami
perdarahan signifikan pada ruang subarakhnoid di basis cerebri (Yu
et al, 2014).
Menurut guidelines stroke tahun 2011 terapi pengobatan PSA
derajat I atau II berdasarkan Hunt & Hess (H&H) adalah
mengidentifikasi dan mengatasi nyeri kepala secepat mungkin dan
pada pasien PSA derajat III, IV atau V perawatan harus lebih
intensif jika pasien menunjukkan tanda-tanda tekanan tinggi
intrakranial. Prosedur pembedahan juga dilakukan untuk mengurangi

4
resiko pendarahan ulang yaitu operasi clipping atau endovascular

coiling setelah ruptur aneurisma pada PSA (Connolly et al, 2012).
Pengobatan PSA yang disarankan adalah terapi managemen
neurointensive dan pencegahan terjadinya komplikasi terutama pada
pasien yang mengalami penyakit kritis seperti epilepsi, infeksi,
pendarahan semula dan delayed cerebral ishemic (Dipiro, 2011).
Terapi untuk pencegahan stroke PSA pada delayed cerebral
ischemia adalah nimodipin. Nimodipin merupakan obat kelas
calcium channel bloker yang dapat mengurangi keparahan fungsi
neurologi karena vasospasme (Setyopranoto, 2012). Penggunaan
nimodipin telah disetujui oleh FDA untuk pencegahan dan
pengobatan vasospasme serebral (Keyrouz, 2007). Menurut
guidelines stroke tahun 2011, pengobatan vasospasme serebral
dimulai dengan penanganan aneurisma yang ruptur, dengan
mempertahankan volume darah sirkulasi yang normal (euvolemia)
dan menghindari terjadinya hipovolemia.
Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengetahui
efektivitas obat nimodipin pada pasien PSA. Dari penelitian Harsono
2009, nimodipin merupakan obat yang dapat melewati blood brain
barrier dan menghambat ion kalsium masuk ke dalam sel dengan
mengurangi keadaan kontraktil otot polos pada saat depolarisasi dan
menyebabkan terjadi vasokontriksi. Penggunaan nimodipin pada
pasien vasospasme setelah aneurisma PSA terbukti meningkatkan
pemulihan neurologis dan mengurangi serebral infrak.
Vergouwen et. al 2006 telah melakukan penelitian secara
acak terhadap 1074 pasien dengan pendarahan subarakhnoid non
traumatik menggunakan nimodipin oral dibandingkan dengan

5
plasebo, untuk mengetahui efektivitas penggunaan nimodipin oral

dalam mengurangi serebral infrak dan outcome terapi setelah
pendarahan subarakhnoid. Nimodipin diberikan setiap 4 jam dalam
waktu 96 jam dari aneurisma PSA dan diberikan selama 21 hari pada
278 pasien dan 276 pasien menerima plasebo. Pada akhir 21 hari,
jumlah pasien yang telah benar-benar pulih dari iskemik defisit
neurologis adalah 33% pada kelompok nimodipin dan 22% pada
kelompok plasebo. Defisit neurologis parah pada pasien PSA
cerebral vasospasme arteri secara signifikan lebih umum pada
kelompok plasebo (Hardjono, 2008).
Menurut American Nimodipine Study Group of Patients
penggunaan nimodipin dalam waktu 18 jam setelah onset stroke di
Amerika telah menunjukkan peningkatan positif pada outcome
terapi. Pada pengobatan dengan penggunaan nimodipin antara 12
sampai 24 jam tidak menunjukkan efek sedangkan penggunaan pada
24 jam setelah PSA menunjukkan outcome yang buruk (Horn et. al.
2001).
Penelitian uji klinik dilakukan pada dua belas anak-anak yang
usia rata-rata 11.8 ± 3.3 tahun hingga rentang usia 3.5 hingga 17.3
tahun yang telah didiagnosis PSA non traumatik dengan pemberian
oral nimodipin 1 mg/kg setiap 4 jam. Hasil dari penelitian ini
menunjukkan terapi nimodipin bervariasi yaitu vasospasme diamati
67%, infark baru 33%, perdarahan ulang 17% dan terjadi
hipotension. Namun outcome positif dari data profil klinis diperoleh
pada pasien yaitu defisit fungsi neurologi dan kognitif yang minor di
dua pertiga dan absen pada pasien lain (Heffren, 2015).

6
Pada kondisi uji klinik yang lain, terapi pemberian nimodipin

secara intra arterial dilakukan pada 29 pasien yang didiagnosa
serebral vasospasme dari PSA di Jepang antara tahun 2009 dan 2011,
menunjukkan secara statistik peningkatan yang signifikan terhadap
diameter pembuluh darah dan gejala klinis pada profil angiografi
serebral. Hasil persentase peningkatan diameter pembuluh darah
adalah lebih 40% pada 8 pasien, 30-40% pada 1 pasien, 20-30%
pada 8 pasien, 10-20% pada 8 pasien dan kurang dari 10% pada
empat pasien (Kim et al, 2012). Hasil dari penelitian retrospektif
yang dilakukan di rumah sakit University Aga Khan untuk
mengetahui terjadinya vasospasme, lokasi aneurisma intrakranial dan
ukuran aneurisma yaitu dengan melihat gambaran angiografi pasien
PSA menggunakan Digital Substraction Angiography (DSA).
Pada pasien stroke PSA nimodipin oral sering digunakan di
Indonesia untuk memperbaiki defisit neurologi yang ditimbulkan
oleh vasospasme (Perdossi, 2011). Dari studi uji klinis diketahui
bahwa nimodipin dapat meningkatkan perbaikan fungsi neurologis
dan mencegah terjadi vasospasme serebral pada pasien stroke PSA
(Gijn, 2001). Kajian lain menyebutkan bahwa nimodipin pada pasien
stroke PSA aman digunakan namun hasil studi berdasarkan outcome
klinis perlu dilakukan lebih lanjut untuk mendapatkan gambaran
yang lebih baik secara keseluruhan pada pasien stroke PSA non
traumatik (Heffren, 2015).
Berdasarkan latar belakang di atas maka dilakukan penelitian
mengenai studi penggunaan nimodipin pada sejumlah pasien stroke
pendarahan subarakhnoid non traumatik di RSUD Dr. Soetomo
untuk mengetahui efektivitas terapi dari gambaran profil angiografi

7
serebral pasien yang meliputi dosis pemberian obat, frekuensi

pemberian, lama terapi dan efek samping obat (ESO). Penelitian
dilakukan dengan cara rektospektif dan difokuskan pada efektivitas
dari penggunaan nimodipin dalam rangka meningkatkan kualitas
hidup pasien stroke pendarahan subarakhnoid non traumatik.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana profil klinis dan angiografi pada pasien stroke
pendarahan subarakhnoid non traumatik yang menggunakan
Nimodipin di Bagian Neurologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas penggunaan
nimodipin terhadap pasien stroke pendarahan subarakhnoid non
traumatik berdasarkan gambaran angiografi serebral di Bagian
Neurologis RSUD Dr.Soetomo Surabaya.
1.3.2 Tujuan Khusus

1. Menganalisis dosis, rute pemberian, frekuensi
pemberian, dan lama penggunaan nimodipin.
2. Mengetahui efek nimodipin pada pendarahan
subarakhnoid non traumatik, baik profil klinis maupun
gambaran angiografi serebral.
3. Membandingkan perbaikan kondisi neurologis (GCS)
pasien masuk rumah sakit dan keluar rumah sakit
selama terapi nimodipin

8
1.4 Manfaat Penelitian

Adapun manfaat dari penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Penelitian ini diharapkan dapat menambah data kajian
tentang peran nimodipin pada stroke pendarahan
subarakhnoid non traumatik.
2. Data yang dihasilkan dapat digunakan sebagai bahan
pertimbangan farmasis dan klinisi dalam penggunaan
terapi nimodipin pada pasien stroke pendarahan
subarakhnoid non traumatik dalam memberikan terapi
yang optimal dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
3. Hasil penelitian dapat menjadi bekal pengalaman serta
tambahan data dan informasi dalam melakukan
penelitian selanjutnya.

9
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Stroke

Stroke didefinisikan sebagai suatu gangguan fungsional otak
yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik
fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau
langsung menimbulkan kematian disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak (WHO, 2010). Stroke hemoragik atau
pendarahan adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah diotak
pecah sehingga terjadi hematoma yang menyebabkan tekanan tinggi
intrakranial dan keadaan in memicu terjadinya pendarahan
intrakranial (Sacco, 2013). Pada stroke hemoragik, darah arteri dari
sistem pembuluh darah dapat masuk ke dalam rongga subarakhnoid
sekunder. Bila sumber perdarahan berasal dari rongga subarakhnoid
maka disebut perdarahan subarakhnoid sekunder (Junaidi 2011).
2.2 Klasifikasi Stroke
Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria.
Menurut American Heart Association (2013) stroke dapat
diklasifikan stroke iskemik dan stroke hemoragik. Stroke iskemik
disebabkan baik oleh pembentukan thrombus local maupun
fenomena emboli sehingga mengakibatkan oklusi dari arteri
serebral.Stroke iskemik dibagi kepada tiga macam yaitu Transient
Ischemic Attack (TIA) ; Serangan stroke sementara yang
berlangsung kurang dari 24 jam, Thrombosis arteri ; Penyumbatan
pembuluh darah oleh kerak/ plak dinding arteri dan Emboli Serebri ;
Sumbatan arteri oleh pecahan plak (emboli) (Sacco, 2013).Stroke

10
hemoragik adalah disebabkan oleh perdarahan pada suatu arteri

serebralis. Stroke hemoragik dibagi kepada tiga macam yaitu
pendarahan intraserebral, pendarahan subarakhnoid dan subdural
hematoma. Pendarahan intraserebral merupakan suatu kondisi
patologis dimana pembuluh darah pada paremkim otak pecah dan
membentuk hematoma yang menyebabkan kerusakan jaringan di
sekitarnya melalui efek mekanis yang ditimbulkan (mass effect) dan
neurotoksisitas dari komponen darah dan produk degradasinya.
Perdarahan subarakhnoid adalah salah satu kedaruratan neurologis
yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di ruang
subarakhnoid (Setyopranoto, 2012). Subdural hematoma merujuk
kepada pengumpulan darah di bawa dura (meliputi otak) dan
disebabkan oleh trauma (Fagan & Hess, 2008)
Gambar 2.2 Jenis Stroke (Ritter, 2015)

11
2.3 Stroke Pendarahan Subarakhnoid

Perdarahan subarakhnoid (PSA) merupakan perdarahan arteri
di ruang antara dua meningen yaitu piameter dan arakhnoidea.
Sekitar 85% PSA berasal dari pecahnya aneurisma sakuler yang
terjadi di dalam pembuluh darah pada bagian dasar otak yang
utamanya berada didaerah “Circle of Willis”. “Circle of Willis”
terdiri dari bagian anterior dan posterior serta berbentuk simetris
terhadap bidang sagital. Bagian anterior terdiri dari arteri serebral
anterior yang berhubungan dengan arteri pada saluran utama anterior
dan arteri karotid internal. Delapan puluh lima persen aneurisma
pecah pada bagian anterior. Lima belas persen aneurisma pecah pada
bagian arteri yang berhubungan dengan posterior dan berpasangan
dengan arteri serebral posterior dari ujung bifurkasi arteri basilar
(Lemonick, 2010). PSA aneurisma biasanya ditandai dengan nyeri
hebat di kepala seperti “ terserang petir ”. Aneurisma yang pecah
pada pasien PSA membuat penurunan kesadaran sementara yang
disebabkan oleh lonjakan akut tekanan intrakranial dan penurunan
tekanan perfusi serebral, atau dari vasokonstriksi difusi akut arteri
serebral. Pendarahan intrakranial yang berlangsung lama dapat
mengurangi aliran sirkulasi intrakranial dan menyebabkan edema
serebral global serta hipertensi intrakranial refrakter bahkan
kematian (Freeman, 2012).

12
Gambar 2.3 Pendarahan Stroke Subarakhnoid (Medicinenet, 2011)
2.3.1 Epidemiologi Stroke Pendarahan Subarakhnoid

Dari data Stroke Statistik (2013) diperkirakan ada 152.000
penderita stroke di Amerika Serikat setiap tahun yaitu lebih dari 1
kasus setiap 5 menit. Stroke menduduki peringkat utama penyebab
mortalitas dan morbilitas. Insidens stroke diperkirakan 25% lebih
tinggi pada laki-laki dibandingakan dengan perempuan.
Diperkirakan 85% kasus stroke disebabkan oleh stroke iskemik dan
15 % disebabkan oleh stroke hemoragik dengan 10% disebabkan
perdarahan intraserebral dan 5% disebabkan perdarahan
subarakhnoid. PSA relatif kecil jumlahnya (<0,01% dari populasi di
USA) sedangkan di ASEAN 4% dan di Indonesia 4,2%.
Berdasarkan data 10 besar penyakit terbanyak di Indonesia
tahun 2013, prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis
tenaga kesehatan sebesar 7,0 per mil dan 12,1 per mil untuk yang
terdiagnosis memiliki gejala stroke. Prevalensi stroke tertinggi

13
terdapat di Provinsi Sulawesi Utara (10,8%) dan terendah di Provinsi

Papua (2,3%), sedangkan Provinsi Jawa Tengah sebesar 7,7%
(Kemenkes, 2013). Menurut Dinkes Provinsi Jawa Tengah (2012),
stroke dibedakan menjadi stroke hemoragik dan stroke hemoragik.
Prevalensi stroke hemoragik di Jawa Tengah tahun 2012 adalah 0,07
lebih tinggi dari tahun 2011 (0,03%). Prevalensi tertinggi tahun 2012
adalah Kabupaten Kudus sebesar 1,84%. Prevalensi stroke non
hemoragik pada tahun 2012 sebesar 0,07% lebih rendah dibanding
tahun 2011 (0,09%).
2.3.2 Patofisiologi
Perdarahan subarakhnoid diklasifikasikan menjadi dua kategori:
 Pendarahan Subarakhnoid Traumatik
Perdarahan subarakhnoid traumatik terjadi hasil dari cedera kepala.
Namun, perdarahan karena cedera kepala menyebabkan gejala yang
berbeda dan tidak dianggap sebagai stroke. Perdarahan subarakhnoid
dianggap stroke hanya jika terjadi secara spontan yaitu, ketika
perdarahan tidak hasil dari faktor-faktor eksternal, seperti kecelakaan
atau jatuh (Vergouwen et al, 2006).
 Pendarahan Spontan Non Traumatik
Sebuah perdarahan spontan biasanya hasil dari pecahnya aneurisma
mendadak di sebuah arteri otak, yaitu pada bagian aneurisma yang
menonjol di daerah yang lemah dari dinding arteri itu. Aneurisma
biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurisma dapat muncul pada
saat kelahiran (bawaan), atau dapat berkembang kemudian, yaitu
setelah bertahun-tahun dimana tekanan darah tinggi melemahkan
dinding arteri. Kebanyakan perdarahan subarakhnoid adalah hasil
dari aneurisma kongenita (Setyopranoto, 2012). Sedangkan spontan

14
subarakhnoid hemoragik disebabkan oleh karena ruptur aneurisma

atau abnormalitas pembuluh darah pada otak (Dalbjerg et al, 2013).
Mekanisme lain yang kurang umum adalah perdarahan subarakhnoid
dari pecahnya koneksi abnormal antara arteri dan vena (malformasi
arteri) di dalam atau di sekitar otak. Sebuah malformasi arteri dapat
muncul pada saat kelahiran,tetapi biasanya hanya diidentifikasi jika
gejala berkembang. Jarang sekali suatu bentuk bekuan darah pada
katup jantung yang terinfeksi, perjalanan (menjadi emboli) ke arteri
yang memasuk otak, dan menyebabkan arteri menjadi meradang.
arteri kemudian dapat melemah dan pecah (Harsono, 2009).
2.3.3 Etiologi
Penyebab paling sering pada perdarahan subarakhnoid non
traumatik adalah ruptur aneurisma serebral, yaitu sekitar 70% hingga
80%, dan malformasi arteriovenosa sekitar 5-10%. Risiko pecahnya
aneurisma tergantung pada lokasi, ukuran, dan ketebalan dinding
aneurisma. Aneurisma dengan diameter kurang dari 7 mm pada
sirkulasi serebral anterior mempunyai risiko pecah terendah dan
risiko lebih tinggi terjadi pada aneurisma di sirkulasi serebral
posterior dan akan meningkat sesuai besarnya ukuran aneurisma.
Kebanyakan PSA terjadi karena perdarahan intraserebral primer
(hipertensif), 10 % pada pendarahan primesensefalik, tumor susunan
saraf pusat, trauma dan cedera iatrogenic selama pembedahan
(Setyopranoto, 2012). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
kelainan perdarahan seperti leukemia,vaskulitis, anemia aplastik,
ITP, gangguan fungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau anti
koagulan, hipofibrinogenemia, diseksi arterial dan hemophilia dapat
memicu terjadinya PSA. Obat vasopressor, kokain, herpes simpleks

15
ensefalitis, diseksi arteri vertebral, dan acute necrotizing

haemorrhagic encephalitis terdiri dari salah satu penyebab terjadi
PSA (Warlow, 2007).
2.3.4 Faktor Resiko
Faktor resiko stroke adalah kondisi atau penyakit atau
kelainan yang terdapat pada seseorang yang memiliki potensi untuk
memudahkan orang mengalami serangan stroke pada suatu saat.
Fartor resiko PSA secara umum dibagi menjadi dua jenis, yaitu
faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan atau dimodifikasi dan
faktor resiko yang dapat dikendalikan (Setyopranoto, 2012). Faktor
resiko yang tidak dapat dikendalikan adalah riwayat keluarga
pendarahan subrarakhnoid atau aneurisma, riwayat pernah menderita
perdarahan subarakhnoid, penderita atau riwayat keluarga menderita
polikistik renal atau penyakit jaringan ikat (sindrom Ehlers Danlos,
sindrom Marfan dan Pseudoxanthoma Elasticum). Sedangkan faktor
resiko yang dapat dikendalikan adalah hipertensi, konsumsi alkohol,
perokok (masih atau riwayat), body mass index rendah, bekerja keras
terlalu ekstrim pada 2 jam sebelum onset ,konsumsi kokain dan
narkoba jenis lainnya (Warlow, 2007).
2.4 Gejala klinis
Gambaran klinis dari perdarahan subarakhnoid sangat
bervariasi mulai dari hampir asimptomatis hingga menyebabkan
kematian secara mendadak. Hal ini dipercayai menyebabkan
terjadinya misdiagnosis dengan konsekuensi pada keterlambatan
penanganan (Harsono, 2009). Sakit kepala adalah gejala yang paling
utama dan 74% dari pasien mengalami sakit kepala yang berat
diikuti dengan 77% mual dan muntah, 54% hilang kesadaran dan

16
35% nuchal rigidty. Dua pertiga pasien saat masuk rumah sakit
dengan penurunan kesadaran, dan setengah dari mereka dalam
keadaan koma. Lokasi utama kesakitan pada kepala terletak di regio
nuchal-occipital dan intensitas parah tergantung pada kecepatan
mencapai intensitas maksimum dan extravasasi pendarahan
(Wijdicks et al, 2005). Nuchal rigidty yaitu peningkatan resistensi
terhadap fleksi atau ekstensi pasif leher, adalah tanda klinis iritasi
meningeal akibat ekstravasasi darah di ruang subarakhnoidal. Tanda-
tanda lain dari iritasi meningeal termasuk tanda Lasegue positif atau
tanda-tanda Kernig dan Brudziski. Tanda-tanda meningeal akan
muncul dalam 3-12 jam dan kadangkala tanda-tanda ini tidak muncul
dalam kasus koma atau ketika ekstravasasi darah minimal. Dengan
demikian, tidak adanya gejala nuchal rigidty tidak dapat
dikecualikan dari diagnosa pendarahan subarakhnoid (Kuramatsu
dan Hutter, 2014).
Gejala seterusnya adalah kejang yang terjadi sekitar 7% dari
semua pasien. Pendarahan ulang dan adanya hidrosefalus merupakan
faktor resiko utama untuk gejala kejang awal manakala vasospasme
dengan iskemia kortikal, perdarahan intraparenkimal dan
pembedahan saraf merupakan faktor risiko untuk kejang onset
lambat. Sekitar 14% pasien biasanya ada pendarahan intraocular
yaitu peningkatan mendadak dalam tekanan intrakranial dapat
menyebabkan oklusi vena retina sentral dengan ektravasasi darah
preretinal (subhyaloidal). Defisit neurologis fokal mungkin terjadi
dalam kasus pendarahan intraparenkimal yang lama dan
menyebabkan kompresi saraf kranial atau lesi iskemik disebabkan
vasospasme segera (Gijn dan Rinkel, 2001).

17
2.5 Pemeriksaan Penunjang dan Diagnosis

a. Computed Tomography (CT) dan CT Angiography Scan.
Pemeriksaan ini dapat menunjukkan lokasi pendarahan yang
terekstravasasi di ruang subarakhnoid dengan sensitivitas yang
tergantung pada jumlah perdarahan serta waktu interval setelah
munculnya gejala (Wijdicks, 2005). CT scan dikatakan positif dalam
98-100% kasus jika dilakukan dalam waktu 12 jam, persentase ini
menurun menjadi 93% pada 24 jam dan 50% satu minggu setelah
onset gejala. Pola khas pada darah yang tersebar dapat memberikan
petunjuk awal lokasi aneurisma pecah dan prediksi jumlah darah
untuk delayed infraksi. Terdapat beberapa parameter kuantitatif
untuk memprediksi outcome dapat dijadikan panduan intervensi atau
menjelaskan prognosis delayed cerebral infraction (DCI)
(Vergouwen et al, 2010). Misalnya skala Fisher dan skala Hess &
Hunt digunakan untuk mengklasifikasikan perdarahan subarakhnoid
berdasarkan munculnya pendarahan di kepala pada pemeriksaan CT
scan. Selain itu, CT scan dapat membuktikan pendarahan
intaparenkimal atau pendarahan intraventrikular yang lama,
hidrosefalus, edema serebral atau lesi iskemik akibat vasospasme
(Kuramatsu dan Hutter, 2014).
Gambar 2.5 Hasil Ct scan kepala menunjukkan PSA(Wijdicks, 2005)

18
Table 2.5a Skor Fisher Grading dan modifikasi skor Fisher grading
dan resiko DCI (Kuramatsu dan Hutter, 2014).
Grade Hunt & Hess WFNS
I Asimptomatik, atau nyeri GCS=15, tidak
kepala minimal ada defisit motor
II Nyeri kepala GSC=13-14,
sedang/berat, Nuchal tidak ada defisit
rigidity, tidak ada defisit motor
neurologis, kecuali parese
nervi kraniales
III Mengantuk, bingung, GSC=13-14, ada
defisit neurologis fokal defisit motor
sedang
IV Stupor, hemiparesis GSC=7-12, tidak
sedang/ berat, mungkin / ada defisit
terjadi rigiditas motor
deserebrasi dini
V Koma dalam, rigiditas GSC=3-6, tidak /
deserebrasi, munculnya ada defisit motor
tanda-tanda end state

19
Table 2.5b Skala grading skales pada pasien PSA (Kuramatsu

dan Hutter,2014)
Skor Grading Modifikasi Skor Resiko

Grade Fisher Grading Fisher DCI
0 Tidak ada PSA minimal
atau IVH
1 Tidak terdeteksi Minimal/ tipis resiko
adanya darah PSA, tidak ada rendah
IVH pada kedua
lateral ventrikel
2 Deposit darah Minimal/ tipis intermediet
difus atau lapisan PSA, ada IVH
vertikal terdapat pada kedua
darah ukuran <1 lateral ventrikel
mm, tidak ada
jendalan
3 Terdapat jendalan Tebal PSA, tidak intermediet

dan/atau lapisan ada IVH pada
vertikal terdapat kedua lateral
darah tebal dengan ventrikel
ukuran >1 mm
4 Terdapat jendalan Tebal PSA, ada resiko
pada intraserebral IVH pada kedua tinggi
atau
lateral ventrikel
intraventrikuler
secara difus atau
tidak ada darah

20
b. Digital Subtraction Angiography (DSA)

Merupakan gold standard untuk deteksi aneurisma serebral,
tetapi CTA lebih sering digunakan karena non-invasif serta
sensitivitas dan spesifisitasnya lebih tinggi. Metode ini dapat
memberikan informasi tentang fitur morfologi aneurisma dan
hubungannya dengan arteri lainnya sehingga memungkinkan rencana
pengobatan yang lebih baik (Setyopranoto, 2012). Evaluasi teliti
terhadap seluruh pembuluh darah harus dilakukan karena sekitar
15% pasien memiliki aneurisma multipel. Foto radiologik yang
negatif harus diulang 7-14 hari setelah onset pertama (Hamid et al,
2010). Jika evaluasi kedua tidak memperlihatkan aneurisma,
Magnetic Resonance Imaging (MRI) harus dilakukan untuk melihat
kemungkinan adanya malformasi vaskular di otak maupun batang
otak (Wijdicks, 2005).
Gambar 2.5b Gambaran hasil angiografi serebral DSA(Hamid, 2010)

21
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Magnetic

Resonance Angiografy (MRA)
MRI dapat memperbolehkan evaluasi pembuluh darah

serebral tanpa media kontras. MRA digunakan untuk mengetahui
etiologi dari hemoragik dan untuk mendeteksi DCI dengan difusi dan
perfusion weighted imaging (Gijn, 2001). Penggunaan MRI /MRA
dalam mendeteksi PSA semakin berkembang tetapi sering terbatas
karena ketersediaan alat, logistik, membutuhkan kerjasama pasien,
kebutuhan waktu dan biaya (Hamid, 2010).
d. Lumbar Puncture
Jika hasil pemeriksaan CT scan kepala negatif, langkah

diagnostik selanjutnya adalah lumbar puncture. Pemeriksaan lumbar
puncture sangat penting untuk menyingkirkan diagnosis banding.
Tes Cerebrospinal fluid (CSF) dilakukan untuk mendeteksi
xantokromia yang merupakan warna kuning, hasil degradasi produk
eritrosit terutama oksihemoglobin dan bilirubin. Tes CSF yang
paling informatif diperoleh dalam waktu 6-12 jam setelah onset
gejala dan sebaiknya 12 jam untuk mendeteksi bilirubin yang hanya
akan terbentuk secara in vivo dan jika interval waktu lama, dicari
eritrosit yang akan terdeteksi setelah beberapa bulan dari PSA.
Selain itu, diagnosis CSF yang mendukung PSA adalah peningkatan
tekanan saat pembukaan yang dapat mengdiagnosis dari Central
Vein Thrombosis (CVT) dan kultur CSF (Kuramatsu dan Hutter,
2014).

22
2.5.1 Pemeriksaan Neurologis

a. Glasgow Coma Scale (GCS) untuk menentukan tingkat
kesadaran penderita
Tabel 2.5.1a Glasgow Coma Scale (Junaidi, 2011)
Respon membuka mata Nilai
- Spontan 4
- Terhadap rangsangan bicara 3
- Terhadap rangsangan nyeri 2
- Tidak ada tangapan 1
Tanggapan verbal Nilai
- Sesuai/ berorentasi 5
- Bingung/ kacau 4
- Kata-kata yang tidak berhubungan 3
- Suara tidak dapat dimengerti 2
- Tidak ada 1
Tanggapan motorik Nilai
- Sesuai perintah 6
- Gerakan setempat 5
- Tanggapan motorik fleksor 4
- Fleksi abnormal 3
- Tanggapan motorik ekstensor 2
- Tidak ada 1

23
b. National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)

Tabel 2.5.1b National Institute of Health Stroke Scale
(Perdossi, 2009)
Item Definisi Skala
1(a). Derajat 0 = Sadar penuh
Kesedaran 1 = Somnolen
2 = Stupor
3 = Koma
0 = dapat menjawab dua pertanyaan
1(b). Menjawab dengan benar (misal: bulan apa
pertanyaan sekarang dan usia pasien)
1 = hanya dapat menjawab satu
pertanyaan dengan benar / tidak dapat
berbicara karena terpasang pipa
endotrakea atau disartria
2 = tidak dapat menjawab kedua
pertanyaan dengan benar / afasia /
stupor
0 = dapat melakukan dua perintah
1(c). Mengikuti dengan benar (misal: buka dan tutup
perintah mata, kepal dan buka tangan pada sisi
yang sehat)
1 = hanya dapat melakukan satu
perintah dengan benar
2 = tidak dapat melakukan kedua
perintah dengan benar
0 = Normal
2. Gerakan mata 1 = Gerakan abnormal hanya pada satu
konyugat mata
horinzontal 2 = Deviasi konyugat yang kuat atau
paresis konyugat total pada kedua mata
0 = Tidak ada gangguan

3. Lapangan 1 = Kuandranopia
pandang pada tes 2 = Hemianopia total
konfrontasi 3 = Hemianopia bilateral / buta
kortikal

24
Lanjutan tabel 2.5.1b National Institute of Health Stroke

Scale
Item Definisi Skala
4. Paresis wajah 0 = normal
1 = paresis ringan
2 = paresis parsial
3 = paresis total
5.Motorik 0 = Tidak ada simpangan bila pasien
lengan mengangkat kedua lengannya selama 10
detik
1 = Lengan menyimpang ke bawah
sebelum 10 detik
2 = Lengan terjatuh ke kasur atau badan
atau tidak dapat diluruskan secara penuh
3 = Tidak dapat melawan gravitasi
4 = Tiadak ada gerakan
X = amputasi/ tidak dapat diperiksa
6. Motorik kaki 0 = Tidak ada simpangan bila pasien

disuruh mengangkat kedua kakinya
selama 5 detik
1 = Kaki menyimpang ke bawah
sebelum 5 detik
2 = Kaki terjatuh ke kasur atau badan
3 = Tidak dapat melawan gravitasi, kaki
jatuh ke katil dengan cepatnya
4 = Tidak ada gerakan
X = Amputasi/ tidak dapat diperiksa
7.Motorik 0 = tidak ada simpangan bila pasien

tungkai kanan disuruh mengangkat kedua tungkai
secara bergantian selama 10 detik
1 = tungkai menyimpang ke bawah
sebelum 10 detik
2 = tungkai terjatuh ke kasur atau badan
3 = tidak dapat melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
X = tidak dapat diperiksa

25
Lanjutan tabel 2.5.1b National Institute of Health Stroke

Scale
Item Definisi Skala
8.Motorik 0 = tidak ada simpangan bila pasien
tungkai kiri disuruh mengangkat kedua tungkai
secara bergantian selama 10 detik
1 = tungkai menyimpang ke bawah
sebelum 10 detik
2 = tungkai terjatuh ke kasur atau badan
atau tidak dapat diluruskan secara
penuh
3 = tidak dapat melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
X = tidak dapat diperiksa
9.Ataksia anggota 0 = Tidak ada

badan 1 = Pada satu ekstremitas
2 = Pada dua atau lebih ekstremitas
X = Amputasi/tidak dapat diperiksa
10.Sensorik 0 = Normal
1 = Defisit parsial yaitu merasa tetapi
berkurang
2 = Defisit berat yaitu jika pasien tidak
merasa atau terdapat gangguan
bilateral.
11.Bahasa 0 = Tidak ada afasia
Terbaik 1 = Afasia ringan-sedang
2 = Afasia berat
3 = Tidak dapat bicara (bisu)/ global
afasia/ koma
12. Disartria 0 = Artikulasi normal
1 = Disartria ringan-sedang
2 = Disartria berat
X = Tidak dapat diperiksa
13.Neglect/ Tidak 0 = Tidak ada
ada Atensi 1 = Parsial
2 = Total

26
c. Tanda-tanda dan gangguan neurologis yang perlu diobservasi

(Junaidi, 2011)
Gangguan kesadaran, yaitu bila penurunan respon verbal,
gerakan volunteer, dan gangguan membuka mata.
Timbulnya atau adanya perburukan defisit neurologis, bila
terjadi hemiparesis, dilatasi pupil.
Perubahan sistemik, terjadi penurunan denyut nadi dan
frekuensi pernapasan serta peningkatan tekanan darah.
2.6 Komplikasi
2.6.1 Vasospasme serebral
namun bersifat reversible, yang terjadi beberapa hari setelah PSA.
Vasospasme serebral merupakan komplikasi yang mayor yang
berlanjut sehingga terjadi kematian dan kecacatan dalam PSA.
Vasospasme terjadi pada hari ke 3 hingga 4 setelah hemoragik,
puncak setelah satu mimggu dan umunnya sembuh setelah 2 atau 3
minggu (Archavlis et al, 2013 ). Terdapat dua jenis vasospasme yaitu
vasospasme angiografi dan vasospasme klinis. Vasospasme
angiografi merupakan penyempitan arteri yang pada imaging
vascular yang mulai terjadi beberapa hari setelah PSA dan mencapai
puncak keparahan setelah 1 minggu. Vasospasme klinis merupakan
iskemi serebral beserta tanda dan gejala yang disebabkan oleh
penyempitan arteri dan disebut sebagai “delayed ischemic
neurological deficits” (Kuramatsu dan Hutter, 2014).

27
Gambar 2.6 Vasospasme serebral (Zuccarello et al, 2013)

2.6.1.1 Patofisiologi vasospasme serebral
a. Kontraksi otot polos
Vasospasme merupakan konstriksi otot polos arteri yang
berkepanjangan. Pada PSA eritrosit diruang subarakhnoid akan
mengalami lisis dan melepaskan oxyhemoglobin serta by product
dari sel darah merah.Ini akan memicu pelepasan dan kemasukan
kalsium ke otot polos serta mengubah fungsi miosit yang
menyebabkan kontraksi berpanjangan pada otot polos.
Vasokonstriksi ini tidak hanya dihubungkan dengan gangguan pada
fungsi pembuluh darah, namun pada kerusakan ultrastuktur dinding
pembuluh darah, termasuk vakuolisasi sel endothel, dan kerusakan
lamina elastika interna dan tunika medika (Kuramatsu dan Hutter,
2014).
b. Kerusakan endotel : Nitric oxide dan Endothelin -1
Autooksidasi oxyhemoglobin dari PSA membentuk
methemoglobin (by product) dan radikal anion superoxide yang akan
menjadi lipid peroxidation. Radikal hydroxyl dan lipid peroxide yang
berbahaya ini akan melewati dinding vaskular dan merusakan sel

28
endotel dan otot polos (Archavlis et al, 2013). Kerusakan endotel

diduga sebagai kunci terjadinya vasospasme, melalui hilangnya
sintesis nitric acid (NO) yang merupakan vasodilator atau melalui
overproduksi endothelin yang merupakan vasokonstriktor kuat
(Suhardja, 2004).
Gambar 2.5.1.1 Patofisiologi vasospasme serebral (Suhardja, 2004)

2.6.2 Hidrosefalus
Pendarahan dalam sistem ventrikel dapat menyebabkan
perubahan dalam sirkulasi cairan serebro spinal (CSF) menyebabkan
hidrosefalus akut. Sirkulasi CSF normal terhambat karena gumpalan
darah tebal di basal cisterns atau arachnoid villi. Hidrosefalus akut
setelah PSA adalah pertimbangan yang diperlukan pada pasien
dengan gangguan kesadaran dengan kriteria CT scan hadir pada 20%
pasien. Presentasi klinis diwakili oleh penurunan progresif dalam
kesadaran dengan kemungkinan defisit neurologis fokal yang terjadi
(Harsono, 2009).

29
2.6.3 Pendarahan ulang

Merupakan komplikasi yang serius tetapi dapat dirawat dan
dicegah pada pasien PSA. Pendarahan ulang terjadi dalam waktu 24
jam pertama pada sekitar 15%, 13,6% 2 jam setelah ictus dari pasien
PSA dengan risiko kumulatif 40% pada bulan pertama dan kejadian
3% per tahun setelah enam bulan. Pendarahan ulang terkait dengan
prognosis yang buruk yaitu mortalitas dan kecacatan dapat mencapai
sehingga 80% (Kuramatsu dan Hutter, 2014).
2.6.4 Delayed Cerebral Infraction (DCI)
Salah satu komplikasi yang paling ditakuti adalah DCI yang
terjadi pada 30% pasien initial hemoragik dan sebagian besar terjadi
antara hari 4 dan 10. Gambaran klinis DCI terdiri dari tanda-tanda
neurologis fokal, seperti aphasia dan hemiparesis, atau penurunan
tingkat kesadaran secara bertahap dan berfluktuasi. Tanda-tanda DCI
kadang kala reversibel namun dapat berkembang menjadi infark
serebral yang dapat menyebabkan kecacatan berat atau
mengakibatkan kematian (Harsono, 2009).
2.7 Terapi
Terapi medik stroke merupakan intervensi medik dengan tujuan
mencegah meluasnya proses sekunder dengan penyelamatan neuron-
neuron di daerah penumbra serta merestorasikan fungsi neurologis
yang hilang (Perdossi, 2009). Pengobatan stroke PSA adalah untuk
mencegah terjadi komplikasi akibat pendarahan secara berterusan
pada ruang subarakhnoid. Manajemen umum yang pertama dalam
pengobatan stroke PSA adalah identifikasi sumber pendarahan
dengan kemungkinan bisa diintervensi dengan pembedahan atau

30
tindakan intravaskuler lain. Manajemen yang kedua adalah

mengatasi komplikasi yang terjadi dari PSA (Setyopranoto, 2012).
Sebelum pengobatan awal PSA dimulai, kondisi pasien harus
dipastikan stabil, jalan napas harus dijamin aman dan pemantauan
invasif terhadap central venous pressure dan/atau pulmonary artery
pressure dan juga terhadap tekanan darah arteri harus terus
dilakukan. Jika pasien memiliki aspirasi, edema paru neurogenic,
GSC rendah perlu intubasi dan ventilasi mekanis disisipkan dirawat
di Intensive Care Unit (ICU) untuk pemantauan kondisi
hemodinamik (Kuramatsu dan Hutter, 2014).
2.7.1 Tatalaksana umum PSA menurut Guidelines Perdossi,
2011
a) Tatalaksana pasien PSA derajat I atau II berdasarkan Hunt
& Hess (H&H) adalah sebagai berikut :
Identifikasi dan atasi nyeri kepala sedini mungkin
Tirah baring total dengan posisi kepala ditinggikan 30° dan
nyaman, bila perlu berikan oksigen 2-3 L/menit
Hati-hati dalam pemakaian sedatif (kesulitan dalam
penilaian tingkat kesadaran).
Pasang infus diruang gawat darurat, usahakan euvolemia
dan monitor ketat system kardiopulmoner dan kelainan
neurologi yang timbul.
b) Pasien PSA derajat III, IV atau V berdasarkan H&H,
perawatan harus lebih intensif
Lakukan penatalaksanaan ABC sesuai dengan protokol
pasien diruang gawat darurat

31
Perawatan sebaiknya dilakukan diruang intensif atau

semiintensif
Untuk mencegah aspirasi dan menjamin jalan napas yang
adekuat perlu dipertimbangkan intubasi endotrakheal
dengan hati-hati terutama apabila didapatkan tanda-tanda
tekanan tinggi intrakranial
Hindari pemakaian obat-obatan sedatif yang berlebihan
karena akan menyulitkan penilaian status neurologi
Manajemen seterusnya adalah mengatasi komplikasi dari PSA
yaitu pencegahan perdarahan ulang, pencegahan dan pengendalian
vasospasme, serta manajemen komplikasi medis dan neurologis
lainnya.
2.7.2 Pencegahan perdarahan ulang
Operasi clipping atau endovascular coiling sangat
direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan ulang setelah ruptur
aneurisma pada PSA. Aneurisma dapat diterapi dengan operasi
pembedahan saraf berupa penutupan leher aneurisma dengan metal
clip. Dengan demikian, aneurisma terekslusi dari sirkulasi secara
permanen, sehingga tidak dapat berdarah lagi. Bentuk terapi ini
adalah terapi definitif, tetapi kerugian aadalah terapi ini memerlukan
operasi kepala terbuka (kraniotomi) dan manipulasi pembedahan
saraf di sekitar dasar otak yang dapat menimbulkan komplikasi lebih
lanjut. Pembedahan sebaiknya dilakukan dalam 72 jam pertama
setelah perdarahan subarakhnoid, yaitu sebelum periode dengan
resiko terbesar terjadinya vasospasme. Pembedahan dini diketahui
memperbaiki prognosis pasien dengan PSA grade 1, 2, atau 3 pada

32
Hunt dan Hess. Tindakan ini merupakan bentuk terapi terpenting

untuk mencegah perdarahan ulang (Kuramatsu dan Hutter, 2014).
Selain itu, bentuk terapi yang lebih tidak invasif adalah
mengisi aneurisma dengan metal coils (“coiling”, suatu prosedur
yang menjadi bidang neuroradiologi intervensional). Coil
dihantarkan dari ujung kateter angiografik khusus, yang dimasukkan
secara transfemoral dan didorong hingga mencapai aneurisma.
Coiling menghindari perlunya kraniotomi,tetapi mungkin tidak
sereliabel obliterasi aneurisma secara permanen. Tindakan
endovacular coiling lebih bermanfaat (Perdossi, 2011).
Gambar 2.7 Terapi bedah yang meliputi operasi clipping dan

endovascular coiling (Freeman, 2012).
2.7.3 Pencegahan dan pengendalian vasospasme
Pengobatan vasospasme serebral dimulai dengan penanganan
aneurisma yang ruptur, dengan mempertahankan volume darah
sirkulasi yang normal (euvolemia) dan menghindari terjadinya
hipovolemia. Terutama pada pasien PSA dengan tanda-tanda
vasospasme, terapi hiperdinamik yang dikenal dengan triple H
(Hypervolemic-Hypertensive-Hemodilution) perlu dipertimbangkan
dengan tujuan mempertahankan Cerebral Perfusion Pressure (CPP).
Kombinasi ini dimaksudkan untuk meningkatkan cardiac output,
CPP, dan hemorheology transport oksigen. Pemberian cairan dapat

33
meningkatkan volume, mengurangi viskositas sehingga

peningkatkan oksigen yang sampai ke jaringan, namun hematokrit
harus di atas 30 dan konsentrasi Hb harus dipertahankan di atas 9
gr/dl. Pemberian cairan intravaskular lebih lanjut menjadi tidak
berguna bila CVP telah mencapai 8 – 10 mmhg atau tekanan kapiler
pulmonal antara 14 – 16 mmHg. Dengan demikian, angka kejadian
iskemik serebral akibat vasospasme dapat dikurangi hati-hati
terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan ulang pada pasien yang
tidak dilakukan embolisasi atau clipping. Pada pasien yang gagal
dengan terapi konvensional, angioplasti transluminal dianjurkan
untuk pengobatan vasospasme (Keyrouz, 2007).
2.7.4 Cara lain untuk penatalaksanaan vasospasme mengikut
Perdossi 2011
a. Pencegahan vasospasme
i. Nimodipin 60 mg peroral 4 kali sehari
ii. NaCl 3% intravena 50 ml 3 kali sehari (hati-hati
terhadap timbulnya komplikasi berupa Central
Pontine Myelinolisis (CPM)
iii. Jaga keseimbangan elektrolit
b. Delayed vasospasme
i. Hentikan nimodipin, antihipertensi dan diuretika
ii. Berikan 5% albumin 250 ml intravena
iii. Bila memungkinkan lakukan pemasangan
Swangans dan usahakan wedge pressure 12-14
mmHg
iv. Jaga cardiac index sekitar 4 L/min/sg.meter
v. Berikan dobutamin 2-15 ug/kg/min

34
2.8 Nimodipin
Gambar 2.8 Struktur kimia nimodipin (Sweetman, 2009)

Nimodipin adalah 1,4-dihydropyridine L-type kalsium
channel antagonis yang merupakan lipofilik yang dapat melewati
blood brain barrier dan mencegah kemasukan ekstraselluler kalsium
ke dalam sel (Nayot et al, 2013). Nimodipin satu-satunya obat
antagonis kalsium yang disarankan pada penggunaan PSA dan
memiliki efek terbukti dalam mengurangi outcome yang buruk dan
delayed serebral iskemic disebabkan oleh vasospasme (Herzfeld,
2014). Nimodipin juga menunjukkan hasil positif sebagai
neuroprotektan dalam penelitian uji acak, double-blind dan
keberhasilan dengan tingkat keamanan yang serupa dengan plasebo
dalam penanganan vasospasme (Yu et al, 2014).
2.8.1 Farmakokinetika
Pada pemberian nimodipin secara oral, kadar obat dalam darah
tertinggi dicapai dalam 0,6-1,6 jam. Kadar puncak umumnya dicapai
dalam 1 jam. Waktu paruh eliminasi terminal sekitar 8 atau 9 jam
namun kecepatan eliminasi yang lebih cepat, yaitu ekuivalen dengan
waktu paruh 1 atau 2 jam sehingga perlu diberikan lebih sering (4
jam sekali). Tidak ada tanda-tanda akumulasi bila nimodipin
diberikan tiga kali sehari selama 7 hari. nimodipin terikat pada 95%
protein plasma. Ikatan ini tidak tergantung pada konsentrasi.

35
Nimodipin dieliminasi menjadi bentuk metabolit dan kurang dari 1%

ditemukan di urin dalam bentuk utuh (Hardjono, 2008).
2.8.2 Farmakodinamika
Nimodipin milik kelas dari agen farmakologis yang dikenal
sebagai calcium channel blockers. Nimodipin diindikasikan untuk
perbaikan hasil neurologis dengan mengurangi insiden dan
keparahan defisit iskemik pada pasien dengan perdarahan
subarakhnoid dari aneurisma pecah yang di baik kondisi neurologis
pasca-tekanan ritmik (misalnya, Hunt dan Hess Kelas I-III). Proses
kontraktil sel otot polos tergantung pada ion kalsium, yang masuk
sel-sel ini selama depolarisasi lambat arus transmembran ionik.
Nimodipin menghambat perpindahan ion kalsium ke dalam sel-sel
ini dan dengan demikian menghambat kontraksi dari otot polos
pembuluh darah. Pada hewan percobaan, nimodipin memiliki efek
lebih besar pada arteri serebral dari pada arteri di tempat lain di
tubuh karena lipofilitasnya tinggi pada cerebral,yang memungkinkan
untuk melintasi penghalang darah otak (Harsono, 2009).
2.8.3 Dosis
Nimodipin diberikan dengan dosis 60 mg setiap 4 jam yang
berinisiasi dengan diagnosa individual dan dilanjutkan selama 21
hari pada semua pasien PSA (Nayot et al, 2013). Pemberian terapi
nimodipin dapat menyebabkan terjadi hipotensi (Hardjono, 2008).
Ini dapat diatasi dengan mengurangi interval dosis ke 30 mg setiap 2
jam (dosis harian yang sama), mengurangi total dosis harian (30 mg
setiap 4 jam), dan memelihara volume intravaskular dan terapi
pressor (Kuramatsu dan Hutter, 2014).

36
2.8.4 Kontraindikasi
Penggunaan nimodipin bersama rifampicin, fenobarbital,
fenitoin atau karbamazepin memberi kesan pada isoenzim sitokrom
CYP3A4 yang menjejaskan clearance nimodipin (Katzung, 2011).
2.8.5 Efek Samping
Sering terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi), gangguan
fungsi hati, edema, sakit kepala, keluhan saluran cerna, nyeri otot,
diare, rash dan takikardia. (Sweetman, 2009). Pada penelitian Nayot
menyatakan bahwa nimodipin memiliki efek samping yang
minimum dan aman (Nayot,2013).

37
BAB III
KERANGKA KONSEPTUAL
3.1 Uraian Kerangka Konseptual

Perdarahan subarakhnoid (PSA) merupakan perdarahan arteri
di ruang antara dua meningen yaitu piameter dan arakhnoidea.
Stroke pendarahan subarakhnoid non traumatik adalah stroke yang
terjadi akibat pecahnya suatu aneurisma pembuluh darah atau
malformasi arterio-venosa (MAV) yang ruptur.
Pendarahan di rongga subarakhnoid yang secara berterusan
akan menyebabkan sel endotel mengalami apoptosis dan pelepasan
oxyhemoglobin serta mediator-mediator inflamasi (ET-1,
Tromboxane A2 dan Serotonin). Et-1 adalah vasokontriktor yang
utama dalam menginduksi terjadinya vasospasme serebral pada
pasien PSA. Kematian sel endotel menyebabkan sintesis nitric oxide
berkurang dan mempengaruhi keseimbangan antara vasokonstriktor
dan vasodilator yang bekerja pada dinding pembuluh darah.
namun bersifat reversible, yang terjadi beberapa hari setelah PSA.
Vasospasme serebral merupakan komplikasi yang mayor yang
berlanjut sehingga terjadi kematian dan kecacatan dalam PSA.
Vasospasme terjadi pada hari ke 3 hingga 4 setelah hemoragik,
puncak setelah satu minggu dan umunnya sembuh setelah 2 atau 3
minggu setelah mendapatkan terapi.
Terdapat dua jenis vasospasme yaitu vasospasme angiografi
dan vasospasme klinis. Vasospasme angiografi merupakan

38
penyempitan arteri yang pada imaging vascular yang mulai terjadi

beberapa hari setelah PSA dan mencapai puncak keparahan setelah 1
minggu. Gambaran profil vasospasme yang terjadi dilihat dengan
menggunakan serebral DSA untuk mengetahui terjadi vasospasme
pada arteri serebral.
Vasospasme klinis merupakan iskemi serebral beserta tanda
dan gejala yang disebabkan oleh penyempitan arteri dan disebut
sebagai “delayed ischemic neurological deficits”.
Nimodipin merupakan obat calcium channel blocker yang
mengurangi resiko komplikasi iskemik dan sebagai profilaksis
vasospasme dalam meningkatkan kualitas hidup pasien PSA. Oleh
karena itu, perlu perhatian khusus dalam menangani pasien PSA dan
pemberian nimodipin dimulai pada awal PSA supaya tidak terjadi
vasospasme serebral dan dapat mencegah terjadinya komplikasi
iskemik. Maka pada akhir penelitian ini, data variabel tergantung
dimonitor berdasarkan profil angiografi vasospasme untuk
mengetahui effektivitas terapi nimodipin.

39

40

41
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian yang dilakukan merupakan penelitian retrospektif
dimana pada penelitian ini tidak diberikan perlakuan kepada subjek
penelitian dan data yang diamati adalah data perkembangan pasien di
masa lampau. Data yang diperoleh dianalisis secara deskriptif karena
penelitian ini bertujuan untuk mendeksripsikan pola penggunaan
nimodipin pada pasien dengan pendarahan subarakhnoid non
traumatik di Instalasi Rawat Inap SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD
Dr. Soetomo Surabaya.
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Tempat Penelitian : Instalasi Rawat Inap Penyakit SMF Ilmu
Penyakit Saraf RSUD Dr. Soetomo
Surabaya.
Waktu Penelitian : Mei 2016- Juli 2016
4.3 Subjek Penelitian
Subjek penelitian ini adalah pasien yang mengalami stroke
pendarahan subarakhnoid non traumatik yang dirawat di Instalasi
Rawat Inap SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr.Soetomo Surabaya
antara bulan Januari 2015- Desember 2015 yang memenuhi kriteria
inklusi.

42
4.3.1 Kriteria Inklusi

1. Pasien rawat inap dengan hasil pemeriksaan CT scan
kepala, CT angiografi / Angiografi serebral dan diagnosis
stroke pendarahan subarakhnoid non traumatik.
2. Pasien stroke pendarahan subarakhnoid non traumatik yang
diberi terapi nimodipin.
4.3.2 Kriteria Ekslusi
1. Pasien stroke pendarahan subarakhnoid non traumatik yang
mendapatkan terapi nimodipin selama satu hari.
2. Pasien rawat inap yang tidak melakukan pemeriksaan CT
scan kepala, CT angiografi / Angiografi serebral atau data
angiografinya tidak lengkap.
4.3.3 Jumlah Subjek Penelitian
Subjek penelitian yang digunakan adalah seluruh subjek
penelitian yang memenuhi kriteria inklusi yaitu antara bulan Januari
2015- Desember 2015.
4.4 Variabel penelitian
Variabel bebas : Pemberian nimodipin
Variabel tergantung : Vital sign (blood pressure),
status neurologis (Glasgow Coma
Scale)
4.5 Instrumen Penelitian
Lembar pengumpulan data berupa tabel induk, lembar data
klinis, dan data laboratorium.

43
4.6 Definisi Operasional

Pasien stroke pendarahan subarakhnoid non
taumatik adalah pasien yang mengalami pendarahan di
rongga subarakhnoid akibat pecahnya suatu aneurisma
pembuluh darah atau malformasi arterio-venosa atau
penyebab lain.
Obat yang disebutkan dalam penelitian ini adalah
nimodipin untuk terapi pasien stroke pendarahan
subarakhnoid non traumatik selama 21 hari.
Data klinis adalah data yang berhubungan dengan vital
sign yang ditunjukkan pasien meliputi blood pressure
dan status neurologis (Glasgow Coma Scale).
Data laboratorium adalah hasil analisis pemeriksaan
laboratorium pasien selama di rumah sakit yang
meliputi CT scan kepala, gambaran angiografi (CT
angiograpfi / Angiografi serebral) yang menghasilkan
gambaran x-ray dari bagian dalam pembuluh darah di
serebral.
Rute pemberian adalah jalur pemberian nimodipin ke
dalam tubuh.
Dosis obat adalah dosis nimodipin yang digunakan
dalam pengobatan PSA non traumatik.
Frekuensi pemberian adalah jumlah pengulangan
penggunaan obat nimodipin dalam pengobatan PSA
non traumatik dalam sehari.
Waktu pemberian adalah waktu pada saat obat
nimodipin diberikan kepada pasien PSA non traumatik.

44
4.7 Prosedur Pengambilan Data dan Analisis Data

Metode pengumpulan data dilakukan melalui beberapa tahap:
i. Menelusuri Dokumen Medis Kesehatan (DMK) pada
setiap pasien stroke pendarahan subarakhnoid yang
masuk dalam ruang rawat inap SMF Ilmu Penyakit
Saraf RSUD Dr.Soetomo.
ii. Dilakukan pemisahan antara data sampel yang telah
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
iii. Dari beberapa sampel pasien yang terpilih, dilakukan
pemindahan data dari DMK ke lembar pengumpulan
data.
iv. Dilakukan rekapitulasi dari data yang didapat
berdasarkan:
- Demografi pasien (nama, alamat, usia, jenis
kelamin, berat badan, tinggi badan, pekerjaan)
- Diagnosa, data laboratorium, dan data klinis pada
hari pasien MRS dan KRS setelah terapi standar.
- Terapi nimodipin (dosis, frekuensi pemberian, rute
pemberian, waktu pemberian).
Hasil data dari profil penggunaan nimodipin dianalisis secara

deskriptif dan disajikan dalam bentuk table, diagram atau grafik
dan uraian.

45
v. Data yang telah terkumpul diolah dengan uji statistik

yang sesuai. Analisis data meliputi:
- Distribusi data dianalisis dengan uji Kolmogorov
Smirnov (untuk sampel besar > 50). Normal jika
nilai p uji lebih besar dari 0,05. Selanjutnya
dilakukan analisis statistik yang sesuai.
- Untuk melihat perbedaan antara dua kelompok
dengan data nominal (tekanan darah dan GCS)
maka dilakukan uji Paired t Test atau Wilcoxon
test. Jika uji Paired t Test atau Wilcoxon test
menghasilkan nilai p kurang dari 0,05 maka
terdapat perbedaan bermakna.

46
BAB V
HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA
Dari hasil penelitian yang dilakukan di RSUD. Dr. Soetomo

Surabaya dengan mengambil data dari Dokumen Medik Kesehatan
Pasien pada periode Januari 2015 sampai dengan Desember 2015
diperoleh subyek penelitian sebanyak 59 pasien. Jumlah pasien yang
memenuhi kriteria inklusi sebanyak 19 pasien. Pengambilan data
dilakukan dengan menggunakan data retrospektif. Hasil pengolahan
data dari 19 pasien stroke pendarahan subarakhnoid non traumatik di
RSUD Dr. Soetomo Surabaya disajikan sebagai berikut :
5.1 Data Demografi Pasien
Prevalensi terjadinya stroke PSA non traumatik RSUD Dr.
Soetomo Surabaya berdasarkan jenis kelamin diperoleh bahwa
persentase pasien perempuan yaitu sejumlah 14 pasien (74%) dan
pasien laki – laki sejumlah 5 pasien (26%). Diagram prevalensi
terjadinya PSA non traumatik dapat dilihat pada tabel 5.1 berikut:
Tabel 5.1 Distribusi Jenis Kelamin Pasien yang Memenuhi Kriteria
Inklusi di RSUD Dr. Soetomo Surabaya Periode Januari
2015 - Desember 2015.
Jenis Kelamin Jumlah Presentase
Laki-laki 5 26%
Perempuan 14 74%
Total 19 100%

47
Distribusi usia pada pasien PSA yang berkunjung di Instalasi

Rawat Inap SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr. Soetomo Surabaya
bervariasi dengan rentang usia 31-73 tahun. Dari 19 pasien yang
memenuhi kriteria inklusi pada penelitian ini jumlah pasien
terbanyak adalah pada rentang usia 40-60 tahun yaitu 11 pasien
(58%). Distribusi usia sampel pasien penelitian dapat dilihat pada
tabel 5.2 berikut:
Tabel 5.2 Distribusi Usia Pasien yang Memenuhi Kriteria Inklusi di
Instalasi Rawat Inap SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD
Dr. Soetomo Surabaya Periode Januari - Desember 2015
Usia (Tahun) Jumlah Presentase
<40 2 11%
40-60 11 58%
≥60 6 32%
Total 19 100%
5.2 Lama Perawatan

Lama perawatan pasien berkisar antara 3 hari sampai dengan 34
hari, data dapat dilihat pada tabel 5.3
Tabel 5.3 Data Pasien berdasarkan lama perawatan di Instalasi
Rawat Inap Departemen Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr.
Soetomo periode Januari sampai dengan Desember 2015
Lama perawatan
Jumlah pasien Presentase
(hari)
<10 3 16%
10-21 5 26%
≥21 11 58%
Total 19 100%

48
5.3 Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat penyakit sebelumnya yang pernah dialami oleh pasien
dalam penelitian adalah diabetes mellitus, hipertensi tidak terkontrol,
stroke dan riwayat penyakitnya tidak ada. Berikut adalah data yang
diperoleh pasien yang memiliki riwayat penyakit yang disajikan
dalam bentuk tabel.
Tabel 5.4 Riwayat Penyakit Pasien Mendapat Terapi Nimodipin
Riwayat Penyakit Jumlah Pasien Persentase
Diabetes Mellitus 2 11%
Hipertensi 11 58%
Stroke 1 5%
Tidak Ada 6 32%
Total 19 100%
Keterangan :
- Pasien dapat mengalami lebih dari 1 macam riwayat
penyakit
- Persentase dihitung berdasarkan jumlah total pasien yaitu
19
5.4 Penyakit Penyerta
Dari hasil pencatatan diperoleh penyakit penyerta pada pasien
PSA non traumatik yang terbesar adalah hipertensi sebanyak 10
pasien diantara 19 pasien, 6 pasien diantara 19 pasien disebabkan
oleh aneurisma, 4 diantara 19 pasien memiliki penyakit dislipidemia
dan hipokalemia, 2 diantara 19 pasien memiliki penyakit pneumonia,
dan 1 diantara 19 pasien memiliki penyakit stroke dan hidrocephalus.

49
Penyakit Penyerta
10
Jumlah Pasien
5
0
Gambar 5.1 Penyakit Penyerta yang terjadi di Instalasi Rawat Inap

Departemen Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr. Soetomo
periode Januari sampai dengan Desember 2015
5.5 Tindakan Operasi Terhadap Pasien

Tindakan operasi yang telah dilakukan pada pasien adalah
operasi clipping, coiling, VP Shunt dan sejumlah pasien tidak
dilakukan operasi. Diagram prevalensi pasien yang melakukan
operasi dapat dilihat ditabel 5.5
Tabel 5.5 Tindakan Operasi yang Telah Dilakukan Pada Pasien PSA
Tindakan Operasi Jumlah Pasien Percentage
Clipping 1 5%
Coiling 9 47%
VP Shunt 2 11%
Tidak dilakukan operasi 7 37%
Total 19 100%

50
5.6 Profil Penggunaan Nimodipin

Pada pasien pendarahan subarakhnoid non traumatik, nimodipin
diberikan sepanjang perawatan di rumah sakit dan diberikan melalui
rute intervena, dan per oral, namun terdapat pasien yang mendapat
penggantian rute pemberian intervena ke per oral atau per oral ke
intervena.
Rute Pemberian
10 10
3 6
5
IV
0
Oral
Perubahan Rute/
Dosis
Gambar 5.2 Rute Pemberian Nimodipin di Instalasi Rawat Inap

SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr. Soetomo
Periode Januari sampai Desember 2015

51
Regimen dosis nimodipin yang diberikan pada pasien PSA per

harinya adalah 60mg dan 50ml.
Tabel 5.6 Regimen Dosis Nimodipin pada Sampel Penelitian
Obat Frekuensi Jumlah pasien Presentase (%)

2
11
4x60mg
1
Nimodipin 5x60mg 5
(per oral)
6x60mg 3 16
Nimodipin 50ml per hari 2 11

(intervena)
60ml per hari 1 5
IV  Oral Perubahan rute
6 32
Oral  IV Perubahan rute
2 11
Oral Dosis dikurangi
2 11
Keterangan:
- Persentase dihitung berdasarkan jumlah total pasien yaitu
19
Pada penelitian ini ditemukan perubahan rute pemberian dan dosis
nimodipin pada pasien dan dapat dilihat pada Tabel 5.6.1

52
Tabel 5.6.1 Perubahan Rute dan Dosis Nimodipin Pada Pasien
No DMK Dosis Awal Dosis Keterangan

Lanjutan
12388xxx 50ml/hari 2x60mg Kondisi px membaik
12390xxx 6x60mg 4x60mg Kondisi px membaik

sehingga dosis
dikurangi
12392xxx 4x60mg 50ml/hari Kondisi px semakin

memburuk sehingga
diganti rute
12404xxx 4x60mg 60ml/hari Kondisi px memburuk

(H7) pada hari 7, diberi IV
dan dilanjut dengan
4x60mg
dosis awal.
12422xxx 6x60mg 50ml/hari Kondisi akut

&
12445xxx
&
12462xxx
&
124623xx

53
Keterangan :
- Keadaan pasien membaik menunjukkan GCS pasien ke
nilai normal
- Kondisi akut menunjukan keadaan pasien semakin
memburuk
5.6.1 Data Angiografi Pasien Kelompok Vasospasme Positif dan
Kelompok Vasospasme Negatif
Pada pasien stroke PSA non traumatik dilakukan angiografi
serebal untuk mengidentifikasi vasospasme. Dari total 59 pasien
PSA ditemui 19 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Berikut
adalah data yang diperoleh dari sampel yang disajikan dalam bentuk
tabel.
Tabel 5.7 Data Gambaran Angiografi pada Pasien PSA
No Lama Terapi Gambaran Status
Nimodipin Angiografi
(Hari) (Vasospasme)
1 5 Positif Pulang paksa
2 21 Negatif Membaik
5 22 Positif Membaik
6 17 Negatif Pulang paksa
7 18 Negatif Meninggal
10 7 Positif Meninggal

54
Lanjutan dari tabel 5.7

No Lama Terapi Gambaran Status
Nimodipin Angiografi
(Hari) (Vasospasme)
13 2 Positif Pulang Paksa
Keterangan :
- Vasospasme positif menunjukan terdapat penyempitan
pada pembuluh darah serebral
- Vasospasme negative menunjukkan tidak terdapat
penyempitan pada pembuluh darah serebral
Berdasarkan gambar 5.3 dapat diketahui bahwa dari 19 pasien yang
memenuhi kriteria inklusi didapati jumlah pasien yang menunjukan
vasospasme positif adalah sebanyak 11 pasien (58%) dan sebanyak 8
pasien (42%) menunjukan vasospasme negatif. Dari data tersebut
diketahui bahwavasospasme terjadi pada mayoritas pasien stroke
PSA non traumatik di RSUD Dr. Soetomo.

55
Gambaran Angiografi
Vasospasme Positif Vasospasme Negatif
42%
58%
Gambar 5.3 Gambaran angiografi yang menunjukan jumlah pasien

vasospasme di Instalasi Rawat Inap SMF Ilmu
Penyakit Saraf RSUD Dr. Soetomo Periode Januari
sampai Desember 2015
Pada penelitian ini, outcome terapi penggunaan nimodipin diamati
berdasarkan kondisi neurologis (GCS) dan tekanan darah yang
terkontrol. Secara umum kondisi neurologis sampel yang
mendapatkan terapi nimodipin mengalami perbaikan , namun setelah
dianalisis secara statistik, didapati tidak terdapat perbedaan pada
outcomenya
5.6.2 Hubungan antara Tekanan Darah Sistole dengan Terapi
Nimodipin pada Sampel Penelitian.
Pada hasil uji normalitas pada tekanan darah sistole pasien
MRS dan KRS dengan menggunakan uji Kolmogorov Smirnov
dapat diketahui bahwa nilai signifikan sebesar 0,934 dan 0,367 (
lampiran 3 ) lebih besar dibandingkan α sebesar 0,05 sehingga
menujukkan bahwa data pada penelitian ini

56
berdistribusi normal dan menggunakan analisa statistik yang

bersifat parametrik. Maka digunakan analisa parametrik, yaitu
Paired t Test. Melalui hasil uji Paired t Test untuk melihat apakah
terdapat perbedaan terapi nimodipin yang diberikan terhadap tekanan
darah sistole pasien dapat diketahui bahwa nilai p yang dihasilkan
sebesar 0,068 lebih besar dibandingkan α sebesar 0,05 yang
menunjukkan bahwa tidak ada perbedaaan signifikan pada tekanan
darah sistole pasien KRS dan MRS pada terapi nimodipin.
5.6.3 Efektivitas penggunaan obat nimodipin berdasarkan skala
GCS MRS dan KRS pada sampel penelitian
Melalui hasil uji Wilkoxon untuk melihat perbedaan outcome
terapi terhadap pasien PSA non traumatik dapat diketahui bahwa
nilai p yang dihasilkan sebesar 0,307 lebih besar dibandingkan α
sebesar 0,05 yang menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan
signifikan dari terapi nimodipin. Hal ini berarti bahwa tidak ada
perbedaan pada skala GCS MRS dan KRS terhadap outcome terapi
nimodipin.

57
5.8 Keadaan Pasien saat Keluar Rumah Sakit (KRS)

Dari ke-19 data pasien, untuk keadaan saat keluar rumah
sakit dapat dilihat pada tabel 5.8
Tabel 5.8 Keadaan Pasien Saat KRS di Instalasi Rawat Inap SMF
Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr. Soetomo Surabaya
periode Januari sampai dengan Desember 2015.
Jumlah
Keadaan KRS Presentase
pasien
Meninggal dunia 2 11%
Pulang paksa 3 16%
Membaik 14 74%
Total 19 100%
Dari tabel 5.8 dapat dilihat bahwa keadaan pasien saat

keluar rumah sakit yang paling banyak adalah membaik sebanyak 14
pasien. Sedangkan 3 orang pulang paksa dan 2 pasien meninggal
dunia.

58
BAB VI
PEMBAHASAN
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui studi penggunaan

nimodipin pada pasien stroke perdarahan subarakhnoid non
traumatik berdasarkan gambaran angiografi. Penelitian dilakukan
secara retrospektif dengan mengambil data dari Dokumen Medik
Kesehatan (DMK) pasien pada periode Januari 2015 sampai dengan
Desember 2015 di Ruang Rekam Medik Pusat, dimana DMK
merupakan DMK dari Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Saraf
RSUD. DR. Soetomo Surabaya. Sampel yang diperoleh yaitu
sebanyak 59 pasien dimana yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak
19 pasien yang telah diagnosa akhir stroke perdarahan subarakhnoid
dengan hasil CT Scan/ CT Angiografi dan yang telah mengambil
nimodipin selama perawatan di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit
Saraf RSUD. DR. Soetomo Surabaya.
Berdasarkan pada tabel dan gambar 5.1, pasien PSA
didominasi oleh jenis kelamin perempuan yaitu sebanyak 14 pasien
(74%) dan laki-laki sebanyak 5 pasien (26%). Menurut Stroke
Association 2013, prevalensi stroke PSA tahun 2010 pada
perempuan lebih tinggi yaitu 80% dibanding 20% laki-laki. Hal ini
karena faktor genetik dan juga faktor resiko penggunaan oral
kontrasepsi pada jangka waktu yang lama pada kelamin perempuan,
namun dibutuhkan penelitian yang lebih lanjut. (Gijn et al, 2001).
Usia pasien PSA yang tercatat sebagai sampel dalam
penelitian juga sangat bervariasi dengan rentang 31-73 tahun. Dari
tabel 5.2, dapat diketahui usia pasien paling banyak terdapat pada

59
kelompok usia 40-60 tahun yaitu 11 pasien (58%). Diantara 19

pasien, terdapat 2 pasien (11%) pada kelompok <40 tahun, 11
pasien (58%) pada kelompok usia 40-60 tahun dan 6 pasien (32%)
dengan usia ≥ 60 tahun. Hal ini sesuai dengan literatur yang
menyatakan bahwa mayoritas terjadi aneurisma pada pasien PSA
adalah kelompok usia 30 ke atas (Connolly et al,2012).
Dari tabel 5.3 dapat dilihat bahwa lama perawatan pasien
paling banyak adalah ≥21 hari sebanyak 11 pasien (58%). Sebanyak
5 pasien mendapat perawatan selama 10-21 hari (26%) dan 3 pasien
(16%) <10 hari. Lama perawatan pasien stroke PSA ditentukan
berdasarkan tingkat kesadaran pasien (GCS), komplikasi penyakit
lain yang diderita pasien, dan faktor resiko yang ada pada pasien
(Zubir, 2006).
Pada hasil penelitian, diketahui bahwa riwayat penyakit
pasien yang tertera pada tabel 5.4 yang paling banyak adalah
hipertensi sebanyak 11 pasien (58,%) dari total 19 pasien. Hipertensi
sendiri merupakan faktor resiko paling besar yang menyebabkan
terjadinya stroke PSA (Llyod-Jones and Donnel, 2004), dimana
peningkatan tekanan darah dapat melemahkan arteri-arteri kecil di
kranial dan mengakibatkan arteri tersebut kehilangan elastisitasnya
dan rentan terjadi cracking dan rapuh (Smith et al., 2005).
Resiko stroke meningkat 1,6 kali setiap peningkatan 10
mmHg tekanan darah sisitolik dan sekitar 50% kejadian stroke dapat
dicegah dengan pengendalian tekanan darah (Indiana Stroke
Prevention Task Force January, 2006). Riwayat penyakit terdahulu
pada 6 pasien (32%) tidak dapat diketahui dan keadan ini sesuai

60
dengan literatur yang menyatakan faktor genetik dan riwayat

aneurisma pada lebih dari 2 ahli keluarga (Thompson et al, 2015).
Penyakit penyerta dan diagnosa penyakit lain saat perawatan
di rumah sakit pada pasien stroke PSA yang paling banyak adalah
hipertensi yaitu sebanyak 10 diantara 19 pasien yang memiliki
penyakit hipertensi, 5 diantara 19 pasien memiliki penyakit penyerta
aneurisma, 2 pasien dengan dislipidemia, 2 pasien dengan
hipokalemia, 1 pasien memiliki pneumonia, 1 pasien memiliki lower
respiratory tract infection, 1 pasien memiliki hidrocephalus dan 2
pasien tidak ada penyakit penyerta.
Pada tabel 5.5 menunjukkan tindakan operasi yang telah
dilakukan pada pasien PSA. Dari hasil penelitian menunjukkan dari
total 19 pasien, 12 pasien telah melakukan tindakan operasi yaitu 9
pasien (47%) telah melakukan operasi coiling, 2 pasien (11%)
melakukan operasi VP Shunt dan 1 pasien (5%) dengan operasi
clipping. Operasi coiling secara umum direkomendasikan sebagai
pilihan pertama untuk penanganan aneurisma otak karena dianggap
lebih aman dan nyaman untuk pasien (Bederson et al, 2009).
Menurut penelitian Ismail 2012, risiko terjadinya epilepsi lebih
rendah pada pasien yang menjalani coiling.
Kondisi pasien saat keluar rumah sakit (KRS) antara lain
dipulangkan sebanyak 14 pasien (74%), pulang paksa 3 pasien (16%)
dan meninggal 2 pasien (11%). Pasien dipulangkan berarti keadaan
pasien mulai membaik, sedangkan pulang paksa menunjukkan
kondisi belum membaik tetapi memutuskan untuk KRS. Pasien
meninggal dunia karena komplikasi dari penyakit yang memburuk
seperti peningkatan tekanan intracranial yang seterusnya

61
menyebabkan herniasi, hidrocephalus dan kasus yang tidak dapat

diidentifikasi.
Dari hasil penelitian di Instalasi Rawat Inap Dr. Soetomo,
didapati pasien yang telah didiagnosa dengan stroke PSA dimulai
dengan terapi nimodipin pada awal diagnosa untuk mengurangi
resiko komplikasi iskemik dan sebagai profilaksis vasospasme
serebral. Nimodipin memiliki mekanisme kerja menghambat
perpindahan ion kalsium ke dalam sel-sel dan dengan demikian
menghambat kontraksi dari otot polos pembuluh darah (Harsono,
2009). Efek dari penghambatan kontraksi otot polos dapat
mengurangi outcome yang buruk dan delayed serebral iskemik
disebabkan oleh vasospasme (Herzfeld, 2014).
Regimen dosis nimodipin yang diberikan pada pasien per
harinya adalah 60mg setiap 6 jam per oral atau dosis 1-2mg/jam
secara intravena selama 21 hari (Perdossi, 2011). Berdasarkan
literatur dosis optimum nimodipin untuk pasien PSA adalah 3600mg
per hari selama tiga minggu (Heffren et al, 2015). Dalam sehari
nimodipin dapat diberikan enam kali sehari. Pemberiannya sehari 6
kali diperlukan karena nimodipin memiliki waktu paruh yang
pendek, yaitu 2 jam sehingga dibutuhkan penambahan dosis setiap 4
jam (Harsono, 2009).
Pada Tabel 5.6 dapat dilihat bahwa dosis nimodipin per
hari yang diterima pasien di RSUD Dr. Soetomo adalah 4x60mg
sebanyak 2 pasien (10%), 1 pasien 5x60mg dan 3 pasien (16%)
telah mengambil dosis 6x60mg. Didapati sebanyak 70% dari
pasien PSA telah mendapatkan terapi nimodipin dengan rute oral.
Pada Guideline Stroke Perdossi 2011 menyatakan nimodipin harus

62
dimulai dengan dosis 1-2mg/jam IV pada hari 3 atau secara oral

60mg setiap 6 jam selama 21 hari. Sedangkan pada penelitian
Heffren 2015 disarankan pemberian nimodipin harus dimulai
dengan dosis 6x60mg selama 3 minggu. Dari data rekam medik
kesehatan, peneliti masih belum dapat melihat signifikansi atau
pengaruh pemberian dosis yang kecil maupun yang besar
terhadap outcome pada pasien stroke PSA, oleh karena itu masih
perlu penelitian lebih lanjut
Pola penggunaan nimodipin selain terjadi perubahan rute juga
terjadi perubahan dosis dari dosis awal masuk rumah sakit yang
disesuaikan dengan kondisi pasien khususnya kondisi neurologis.
Peningkatan dosis terjadi apabila kondisi neurologis pasien tidak
mengalami perkembangan dengan pemberian dosis awal, oleh
karena itu, klinisi akan meningkatkan dosis nimodipin atau
mengubah rute pemberian agar tercapai kondisi neurologis pasien
yang membaik.
Pada Tabel 5.6.1 dapat dilihat terdapat data pasien dari 10
pasien yang diberikan nimodipin, 8 pasien diubah rute pemberian, 1
pasien pada perubahan dosis, 1 pasien yang diakhir dengan
pemberian dosis awal dan telah mengalami peubahan rute atau dosis
selama perawatan. Pada pasien no DMK 12388xxx, dosis nimodipin
diubah rute dari iv ke oral pada hari ke 3 selama 3 hari dan dikurangi
dosis ke 6x60mg pada hari 5, 4x60mg pada hari 8 dan 3x60mg pada
hari 13 dan hari ke 19 dosis ahir adalah 2x60mg. Pada pasien no
DMK 12390xxx, dosis nimodipin dikurangi dari 6x60mg ke 4x60mg
apabila keadaan pasien semakin membaik. Pada pasien no DMK
12392xxx, diubah rute dari oral ke iv pada hari ke 19 apabila GSC

63
pasien semakin memburuk. Empat pasien diubah rute dari iv ke oral

setelah terjadi peningkatan pada kondisi GSC. Tidak ada literatur
yang menyatakan bahwa dosis nimodipin dapat dilakukan tapering
off dan didapati dari data rekam medik terdapat 1 pasien yang
dilakukan tapering off yang tidak mengikut guideline.
Pada penelitian ini, pemeriksaan angiografi dilakukan untuk
mengetahui adanya vasospasme serebral dan tindakan operasi
dilakukan untuk penanganan aneurisma yang ruptur unruk mencegah
terjadinya vasospasme. Gambaran profil vasospasme yang terjadi
dilihat dengan menggunakan serebral DSA untuk mengetahui
morfologi dan lokasi aneurisma. Vasospasme serebral merupakan
komplikasi yang mayor yang berlanjut sehingga terjadi kematian dan
kecacatan dalam PSA. Vasospasme terjadi pada hari ke 3 hingga 4
setelah hemoragik, puncak setelah satu mimggu dan umunnya
sembuh setelah 2 atau 3 minggu (Archavlis et al, 2013 ). Pada tabel
5,7 diketahui bahwa sebanyak 11 pasien menunjukkan vasospasme
positif dan 8 pasien menunjukkan vasospasme negative. Dari total 11
pasien yang menunjukkan vasospasme positif, didapati 8 pasien telah
membaik, 1 pasien meninggal karena komplikasi dan 2 pasien telah
pulang paksa. Dari 8 pasien yang membaik menunjukkan 2 pasien
telah mendapatkan terapi nimodipin selama 15 hari dan 6 pasien
telah mendapatkan terapi ≥ 21 hari serta telah mengalami perbaikan.
Menurut referensi terapi nimodipin dimulai pada awal PSA dan
dilanjutkan sehingga 21 hari sehingga dapat mencegah terjadinya
vasospasme dan delayed serebral iskemik (Harsono, 2009).
Penilaian terhadap capaian target tekanan darah pasien stroke
PSA non traumatik dengan terapi nimodipin memberikan evaluasi

64
pada penelitian ini. Rekomendasi target tekanan darah berdasarkan

JNC 8 tahun 2014 untuk pasien PSA adalah tekanan darah sistolik
<140 mmHg atau tekanan diastolik <90 mmHg. Pada penelitian ini,
tekanan darah pasien diukur pada setiap hari untuk mengetahui
pencapaian target tekanan darah dari penggunaan nimodipin. Melalui
hasil uji Paired t Test untuk melihat perbedaan terapi nimodipin
yang diberikan terhadap tekanan darah sistole pasien dapat diketahui
bahwa nilai p yang dihasilkan sebesar 0,068 lebih besar
dibandingkan α sebesar 0,05 yang menunjukkan bahwa tidak ada
perbedaaan signifikan pada tekanan darah sistole pasien KRS dan
MRS pada terapi nimodipin.
Glasgow Coma Scale (GSC) adalah skala yang digunakan
secara klinis bersifat semikuantitatif dari tingkat kesadaran
berdasarkan keadaan buka mata, respon verbal dan motorik penderita
(Mayer dan Rowland, 2000). Pada pasien stroke PSA yang
mendapatkan terapi nimodipin, pemantauan GSC sangatlah perlu,
untuk mengetahui perubahan GSC setelah mendapatkan terapi
nimodipin dan terapi lainnya. pemeriksaan GSC sangat diperlukan
untuk pemantauan perubahan TIK (Barker,2002). Dari data yang
diperoleh dilakukan analisis efektivitas penggunaan nimodipin
berdasarkan skala GCS MRS dan KRS.
Melalui hasil uji Wilkoxon untuk melihat perbedaan outcome
terapi terhadap pasien PSA non traumatik dapat diketahui bahwa
nilai p yang dihasilkan sebesar 0,307 lebih besar dibandingkan α
sebesar 0,05 yang menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan
signifikan dari terapi nimodipin. Hal ini berarti bahwa tidak ada
perbedaan pada skala GCS MRS dan KRS terhadap outcome terapi

65
nimodipin. Terdapat beberapa keterbatasan pada penelitian ini

karena pencatatan yang tidak lengkap pada rekam medik pasien
seperti pencatatan data klinis pasien (tekanan darah dan GCS) dan
lama pemberian terapi nimodipin. Hal ini menyebabkan monitoring
efektivitas tekanan darah dan GSC pada pasien kurang optimal.
Efek samping yang ditimbulkan oleh nimodipin seperti
penurunan tekanan darah (hipotensi), gangguan fungsi hati, edema,
sakit kepala, keluhan saluran cerna, nyeri otot, diare, rash dan
takikardia tidak ditemukan pada pasien berdasarkan data pencatatan
rekam medik. Interaksi obat dapat terjadi pada penggunaan
nimodipin bersama rifampicin, fenobarbital, fenitoin atau
karbamazepin pada isoenzim sitokrom CYP3A4 yang menjejaskan
clearance nimodipin (Katzung, 2011). Namun pada penelitian ini,
tidak dilakukan kajian tentang drug related problem pada pasien.

66
BAB VII
KESIMPULAN DAN SARAN
7.1 Kesimpulan
Dari hasil penelitian yang dilakukan secara retrospektif dari
Rekam Medik pasien stroke PSA non traumatik periode 1 Januari
hingga 31 Desember 2015, diperoleh sampel penelitian dengan
jumlah 19 pasien, dapat disimpulkan :
1. Pemberian terapi nimodipin tidak berpengaruh pada
penurunan tekanan darah sistemik pasien PSA non
traumatik.
2. Vasospasme masih kelihatan pada sebagian besar pasien
PSA non traumatik, meskipun sudah mendapat terapi
nimodipin pada hari pertama.
3. Mayoritas penggunaan nimodipin dalam terapi stroke
PSA non traumatik sudah sesuai dengan guideline yang
digunakan
7.2 Saran
1. Perlu dilakukan penelitian lanjutan yang dilakukan secara
prospektif dengan rute pemberian intra arterial yang diamati
waktu pemberian, penambahan dosis, dan perkembangan
kesembuhan vasospasme sehingga dapat mengetahui tingkat
keberhasilan terapi nimodipin.
2. Diperlukan perekaman data klinik dalam rekam medik elektronik
secara lengkap dan up to date sehingga data memberikan
informasi yang lebih tepat dan akurat.

67
DAFTAR PUSTAKA
Adams, H., Adams, R., Del, Z.G., et al., 2010.Guidelines for the
early management of patients with ischemic stroke:
2010 guidelines update a scientific statement from
the Stroke Council of the American Heart
Association/American Stroke Association, Vol.36:
916–923.
Archavlis, Eleftherios., Nievas, Mario Carvi Y., 2013. Cerebral
Vasospasm : A Review of Current Developments in
Drug Therapy and Research, Journal of
Pharmaceutical Technology and Drug Research,
Vol.12, p.2-18.
Barker, Ellen, 2002. Neuroscience Nursing, a spectrum of care. 2nd
Ed. London: Pharmaceutical Press. p-18
Bahrudin, M. 2009. Model diagnostik Stroke Berdasarkan Gejala
Klinis, Malang:Vol. 6 No. 13, p. 178-329.
Bederson, Joshua B., Connoly, E Sander., Batjer, H. Hunt., Dacey,
Ralph G., Dion, Jacques E., Diringer, Michael N.,
Duldner, John E., Harbaugh, Robert E., Patel, Aman
B., Rosenwasser, Robert H., 2009. Guidelines for
the Management of Aneurysmal Subarachnoid
Hemorrhage: A Statement for Healthcare
Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association, Vol.40,
p. 994-1025.

68
Connolly, E. Sander., Rabinstein, Alejandro A., Carhuapoma, J

Ricardo., Derdeyn, Colin P., Dion, Jacques.,
Higashida, Randall T., Hoh, Brian L., Kirkness,
Catherine J., Naidech, Andrew M., Ogilvy,
Chirstopher., Patel, Aman B., Thompson, Gregory
B., Vespa, Paul., 2012. Guidelines for the
Management of Aneurysmal Subarachnoid
Hemorrhage: A Guideline for Healthcare
p. 1711-1737.
Dalbjerg, Sara Maria., Larsen, Carl Christian., Romner, Bertil., 2013.
Risk Factors and Short-Term Outcome in Patients
with Angiographically negative Subarachnoid
Hemorrhage, Clinical Neurology and Neurosurgery,
Vol. 115, p. 1304-1307.
DEPKES RI, 2012. Profil Kesehatan Provinsi Jawa Timur Tahun
2012 www.depkes.go.id, diakses tanggal 14
November 2015
Dipiro, et.al. 2011. A Pharmacotherapy: Patophysiologic
Approach, 8th Ed. New York: The McGraw Hills.
p:534
Fagan, Susan C., Hess, David C., 2008. In: Dipiro, J.T. A
Pharmacotherapy: Pathophysiologic Approch, 6th
Ed. New York: The McGraw Hills. p:419
Ganong, W. F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC.
Jakarta.Hal : 40

69
Gijn, J. Van., Rinkel, G. J. E., 2001. Subarachnoid Haemorrhage:

Diagnosis, Cause Management. Department of
Neurology, Vol.124, p. 249-278.
Ginsberg, M., 2008. Neuroprotection for Ischemic Stroke: Past,
Present, and Future., In : Neuropharmacology. p. 1-
38.
Gofir, A. 2009, Manajemen Stroke; Evidence Base
Medicine.Pustaka Cendekia Press.Yogyakarta. p.11-
41.
Goldstein L.B, Adams R, Alberts M.J, Appel L.J, Brass L.M,
Bushnell C.D, Culebras A, DeGraba T.J, Gorelick
P.B, Guyton J.R, Hart R.G, Howard G, Kelly-Hayes
M, Nixon J.V, and Sacco R.L, 2008. Primary
Prevention of Ischemic Stroke, Stroke, Vol. 37, p.
1583-1633.
Hamid, Rana Shoaib., Haq, Tanveer-ul., Chishti, Ishtiaq.,
Azeemuddin, Muhammad., Sajjad, Zafar., Salam,
Basit., 2010. Treatment of Intracranial Aneurysms
using Detachable Coils: Initial Results at a
University Hospital in Pakistan, Journal Pakistan
Medical Association, Vol. 60, No. 8, p. 638-641.
Harsono, 2009. The Characteristics of Subarachnoid Hemorrhage,
Majades Kedokteran Indonesia, Vol. 59, No. 1, p.
20-26.

70
Heffren, Josh.,McIntosh, Angela M., Reiter, Pamela D., 2015,

Nimodipine for the Prevention of Cerebral
Vasospasm after Subarachnoid Hemorrhage in 12
Children, Journal of Pediatric Neurology, Vol. 52,
p. 356-360.
Herzfeld, Eva., Strauss, Christian., Simmermacher, Sebastian., Bork,
Kaya., Horstkorte, Rudiger., Dehghani, Faramarz.,
Scheller, Christian., 2014, Investigation of the
Neuroprotective Impact of Nimodipine on Neuro2a
cells by Means of a Surgery-Like Stress Model,
International Journal of Molecular Sciences, Vol.
15, p. 18452-18465.
Indiana Stroke Prevention Task Force, 2006. Recommendation and
Guideline for: Recognition and Intervention of Risk
Factors for Stroke, Diagnosis and Treatment of
Transient Ischemic Attack, Diagnosis and
Treatment of Ischemic Stroke.
Irdiaa R.R., Joko, A.T., Bebasari, E., 2014, Profil Faktor Risiko
Yang Dapat dimodifikasi Pada Kasus Stroke
Berulang Di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Vol. 1,
No. 2, p. 1-15
Junaidi, Iskandar. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya.Yogyakarta
: CV. Andi Offset. p. 1-232

71
J. Horn.,R.J. de Haan,., M. Vermeulen, and M. Limburg., 2001. Very

Early Nimodipine Use in Stroke: A Randomized,
Double Blind, Plasebo Controlled Trial from the
Stroke Council of the American Heart
pp. 461-465.
Keyrouz, Salah G., Diringer, Michael N., 2007. Clinical Review:
Prevention and Therapy of Vasospasm in
Subarachnoid Hemorrhage, Neurology Intensive
Care Unit Department of Neurology, Vol. 11, No. 4,
p.220-230.
Kim, Sang-Sing., Park, Dong-Hyuk., Lim, Dong-Jun., Kang, Shin-
Hyuk., Cho, Tai-Hyoung., Chung, Yong-Gu., 2012.
Angiographic Features and Clinical Outcomes of
Intra-Arterial Nimodipine Injection in Patients with
Subarachnoid Hemorrhage-Induced Vasospasm, The
Korean Neurosurgical Society, Vol. 52, No.3,
p.172-178.
Kuramatsu, Joji B., Huttner, Hagen B., 2014. Medical Interventions
for Subarachnoid Hemorrhage. In: Critical Care of
The Stroke Patient, 1st Ed. United Kingdom :
Cambridge University Press. p.423-435.
Misbach, Jusuf. 2011. Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi,
Manajemen. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2011.Guideline
Stroke.perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia (PERDOSSI).

72
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2009.Guideline

Stroke.perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia (PERDOSSI).
Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2013. Badan penelitian dan

Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan,
Republik Indonesia.
Ritter, Leslie., Coull, Bruce., 2015. Lowering the Risks of Stroke
http://heart.arizona.edu/hearthealth/preventing-
stroke/lowering-risks-stroke diakses pada 27 jan
2016.
Sacco, Ralph L., Kasner, Scott E., Broderick, Joseph P., Caplan,
Louis R., Connors, J.J., Culebras, Antonio., Elkind,
Mitchell S.V., George, Mary G., Hamdan, Allen D.,
Higashida, Randall T., Hoh, Brian L., Janis, L Scott.,
Kase, Carlos S., Kleindorfer, Dawn O., Lee, Jin-
Moo., Moseley, Michael E., Peterson, Eric D.,
Turan, Tanya N., Valderrama, Amy L., Vinters,
Harry V., 2013. An Updated Definition of Stroke for
the 21st Century : A Statement for Healthcare
Association/American Stroke Association. Stroke.
Vol. 44, p.2064-2089.
Setyopranoto, I., 2012. Penatalaksanaan Pendarahan Subarakhnoid.
In: Continuing Medical Educatio., Vol. 39, No. 11,
p. 807-811.

73
Suhardja, Agustinus., 2004. Mechanisms of Disease: Roles of Nitric

Acid and Endothelin-1 in Delayed Cerebral
Vasospasm Produced by Aneurysmal Subarachnoid
Hemorrhage, Nature Clinical Practice
Cardiovascular Medicine, Vol. 1, No.2, p. 110-116.
Stroke Association, Stroke Statistics., 2013. London.
Sweetman, S.C., 2009. Martindale: The Complete Drug Reference,
36th Edition. London: Pharmaceutical Press. p.1330.
Thompson, B. Gregory., Brown, Robert D., Amin-Hanjani, Sepideh.,
Broderick, Joseph P., Cockroft, Kevin M., Connoly,
E. Sander., Duckwiler, Gary R., Harris, Catherine C.,
Howard, Virginia J., Johnson, Claiborne., Meyers,
Philip M., Molyneux, Andrew., Ogilvy, Christopher
S., Ringer, Andrew J., Torner, James., 2015.
Guidelines for the Management of Patients with
Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association, Stroke.
Vol.46, p. 2368-2400.
Vergouwen, Mervyn D I., Vermeulen, Marinus., Roos, Yvo B W E
M., 2006. Effect of Nimodipin on Outcome in
Patients with Traumatik Subarachnoid
Haemorrhage: A Systematic Review, Lancet
Neurology, Vol. 5, p. 1029-1032.

74
Vergouwen, Mervyn D I., Vermeulen, Marinus., Gijn, Jan Van.,

Rinkel, Gabriel J. E., Wijdicks, Eelco F., Muizelaar,
J. Paul., Mendelow, A. David., Juvela, Seppoo.,
Yonas, Howard., Terbrugge, Karel G., Macdonald,
R.Loch., Diringer, Michael N., Broderick, Joseph P.,
Dreier, Jens P., Roos, Yvo B. W. E. M., 2010.
Definition of Delayed Cerebral Ischemia After
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage as an
Outcome Event in Clinical Trials and Observational
Studies Proposal of a Multidisciplinary Research
Group of American Heart Association/American
Stroke Association, Stroke. Vol 41: 2391–2395.
Wijdicks, Eelco F. M., Kallmes, David F., Manno, Edward M.,
Fulgham, Jimmy R., Piepgras, David
G.,2005.Subarachnoid Hemorrhage :
Neurointensive Care and Aneurysm Repair, Mayo
Clinic Proceedings, Vol. 80, No. 4, p. 550-559.
Yulianto. A. 2011. Mengapa stroke menyerang usia muda,
Jogjakarta: Penerbit PT.buku kita. P.560-578
Yu, Ying., Wang, Yu-Bo., Zhang, Xian-Feng., Qu, Li-Mei., Xu, Hai-
Yang., Zhao, Cong-Hai., Zhao, Gang., 2014.
Comparison of Nimodipine Adminstration Routes in
Cerebral Vasospasm after Subarachnoid
Hemorrhage, Journal of Neurological Sciences
Turkish, Vol. 42, No.4, p. 718-725.

75
Zuccarello, Mario., Ringer, Andrew., 2013. Subarachnoid

Hemorrhage and Vasospasm. Mayfield Clinic and
Spine Institute. Diakses pada 20 Januari 2016.

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141
LAMPIRAN 2
Lampiran Data Tekanan Darah Sistole dan GCS Pasien MRS dan KRS
NO TD Sistole TD Sistole GSC MRS GCS KRS
MRS KRS
1 140 210 456 215
2 180 110 356 456
3 170 130 456 456
4 160 130 345 456
5 150 124 115 435
6 144 138 436 456
7 120 175 456 111
8 180 120 346 456
9 131 120 456 456
10 144 100 456 456
11 110 110 315 456
12 130 140 456 456
13 210 151 446 356
14 180 145 345 456
15 150 120 456 456
16 100 120 456 456
17 140 130 456 456
18 180 100 446 456
19 120 130 446 456

142

143
LAMPIRAN 4
ETHICAL CLEARANCE

FF - Fk. 17-16 Gan S-Min

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FF - Fk. 17-16 Gan S-Min

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN PADA PASIEN STROKE

(Penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Inap Penyakit Saraf

SREE SHALINI GANESEN

DEPARTEMEN FARMASI KLINIS

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN .... SREE SHALINI G

STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN PADA PASIEN STROKE

(Penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Inap Penyakit Saraf

SREE SHALINI GANESEN

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN .... SREE SHALINI G

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN .... SREE SHALINI G

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN .... SREE SHALINI G

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN .... SREE SHALINI G

Puji syukur atas Tuhan, yang senantiasa mencurahkan rahmad

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN .... SREE SHALINI G

Soetomo Surabaya yang telah memberikan kesempatan kepada

Surabaya, Agustus 2016

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN .... SREE SHALINI G

Sree Shalini Ganesen

Stroke pendarahan subarakhnoid adalah keadaan terdapatnya

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN .... SREE SHALINI G

perubahan yang terjadi setelah pemberian nimodipin terhadap

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN .... SREE SHALINI G

Sree Shalini Ganesen

BACKGROUND : Subarachnoid hemorrhage (SAH) state of the

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN .... SREE SHALINI G

angiography data and been received nimodipine in the period of

Keyword : subarachnoid hemorrhage, nimodipine, GCS and blood

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN .... SREE SHALINI G

LEMBAR PERSETUJUAN ............................................... i

LEMBAR PERNYATAAN ............................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN ................................................ iii

KATA PENGANTAR ........................................................ iv

ABSTRAK ......................................................................... viii

DAFTAR ISI ...................................................................... x

DAFTAR GAMBAR ......................................................... xv

DAFTAR TABEL .............................................................. xvi

DAFTAR LAMPIRAN ................................................... xvii

DAFTAR SINGKATAN ................................................. xviii

1.1 Latar Belakang ............................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ........................................................ 7

1.3 Tujuan Penelitian .......................................................... 7

1.3.1 Tujuan Umum ........................................................ 7

1.3.2 Tujuan Khusus ....................................................... 7

1.4 Manfaat Penelitian ........................................................ 8

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN NIMODIPIN .... SREE SHALINI G

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Stroke ............................................................. 9

2.2 Klasifikasi Stroke ......................................................... 9

2.3 Stroke Pendarahan Subarakhnoid ................................. 11

2.3.1 Epidemiologi Stroke Pendarahan Subarakhnoid .... 12

2.3.2 Patofisiologi ............................................................ 13

2.3.3 Etiologi ................................................................... 14

2.3.4 Faktor Resiko ......................................................... 15

2.4 Gejala Klinis .............................................................. 15

2.5 Pemeriksaan Penunjang Dan Diagnosis ....................... 17

2.5.1 Pemeriksaan Neurologis ......................................... 22

2.6 Komplikasi ................................................................... 26

2.6.1 Vasospasme Serebral ............................................. 26

2.6.1.1 Patofisiologi Vasospasme Serebral..................... 27

2.6.2 Hidrosefalus ........................................................... 28