PRAKTEK DOKTER BERSAMA KELUARGA SEHAT

Jl.H.Usa No.49 RT 01/RW 03, Ds.Ciseeng, Kec. Ciseeng, Kab.Bogor

Telp : 081296282436

No. VIII/PDB/3/2018
SURAT PESANAN
Tanggal : 8 Maret 2018
Kepada : Apotek Berkat Pamulang

NO NAMA BARANG JUMLAH

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

Pemesan,

Dr. Johanly
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Johanly

Jabatan : Dokter Umum

Alamat : Jl. H. Usa no.49 RT 03/ RW 01, Kel. Ciseeng, Kec. Ciseeng, Kab. Bogor

STR : 3211100215107692

Mengajukan pesanan obat mengandung PREKURSOR Farmasi kepada:

Nama : Apotek Berkat

Alamat : Ruko Pamulang Permai Blok 5H.18 No.2-3, Jalan Siliwangi Pamulang

Jenis obat yang mengandung PREKURSOR Farmasi adalah :

No. Nama Obat Yang Zat Aktif Bentuk Satuan Jumlah Keterangan
Mengandung PREKURSOR dan
PREKURSOR Farmasi Kekuatan
Sediaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Obat mengandung PREKURSOR Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

kebutuhan :

Nama Praktek : Praktek Umum Dokter Keluarga Sehat

Alamat : Jl. H. Usa no.49 RT 03/ RW 01, Kel. Ciseeng, Kec. Ciseeng,
Kab.Bogor
SIP : 440/050-3/dr/00491/DPMPTSP/2017