Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herliani Rijal, S.Kep., Ns

Tempat dan tanggal lahir : Malili, 10 Mei 1990

Pendidikan : Ners

Alamat : Jl. Sawerigading RT 001 Desa Malili Kec. Malili


Kab.Luwu Timur Prov. Sul-sel

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya apabila saya dinyatakan lulus dan
diterima untuk diangkat sebagai CPNS Kementrian Kesehatan Tahun 2014 namun
mengundurkan diri maka saya bersedia dikenai sanksi berupa denda sebesar
Rp. 60.000.000,- (enam puluh juta rupiah) sebagai ganti rugi terhadap biaya proses
pengadaan CPNS yang telah dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Malili, 5 September 2014


Yang membuat pernyataan,

Herliani Rijal, S.Kep., Ns


SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERJA PALING SINGKAT
SELAMA 5 (LIMA) TAHUN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herliani Rijal, S.Kep., Ns

Tempat dan tanggal lahir : Malili, 10 Mei 1990

Pendidikan : Ners

Alamat : Jl. Sawerigading RT 001 Desa Malili Kec. Malili


Kab.Luwu Timur Prov. Sul-sel

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Kementrian Kesehatan Tahun 2014, saya bersedia
ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat selama 5 (lima)
tahun sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan
tidak hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Malili, 5 September 2014


Yang membuat pernyataan,

Herliani Rijal, S.Kep., Ns


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herliani Rijal, S.Kep., Ns

Tempat dan tanggal lahir : Malili, 10 Mei 1990

Pendidikan : Ners

Alamat : Jl. Sawerigading RT 001 Desa Malili Kec. Malili


Kab.Luwu Timur Prov. Sul-sel

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan
putusan pengadilan.
2. Tidak dalam kedudukan sebagai pengurus/ anggota partai politik.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS/ Anggota TNI/ Polri maupun pegawai swasta.
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon/ PNS.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Malili, 5 September 2014


Yang membuat pernyataan,

Herliani Rijal, S.Kep., Ns


Instansi Kementrian Kesehatan

Herliani Rijal, S.Kep., Ns

142311000194

Jabatan, Perawat Pertama

Kualifikasi Pendidikan, Ners

Kepada Sub Tim seleksi pengadaan CPNS

Provinsi Sulawesi Selatan

Kementrian Kesehatan Tahun 2014

PO BOX 1014 Makassar

Instansi Kementrian Kesehatan

142311000194