ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Y
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CLOSE FRAKTUR CRURIS DEXTRA 1/3 DISTAL
DI RUANG INAP EDELWEIS RSUD TIDAR KOTA MAGELANG

Dosen Pengampu: Dr. Untung Sujianto, S.Kp., M.Kes

Pembimbing Lapangan: Supriyono, S.Kep., Ns

Disusun oleh:

Tri Ningsih Nawang Sasi 22020115120016

Ayu Dita Handayaningtyas 22020115120023
Miftahul Hidayah 22020115120046
A.15.2

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG, 2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CLOSE FRAKTUR CRURIS DEXTRA 1/3 DISTAL
DI RUANG INAP EDELWEIS RSUD TIDAR KOTA MAGELANG

A. IDENTITAS
1. Riwayat Keperawatan

Tanggal masuk : 30 Mei 2018

Jam Masuk : 10.00 WIB

Nomor RM : 111034

Ruang/Kamar : Edelweis/9B

Diagnosa Medis : Close fraktur cruris dextra 1/3 distal

Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2018

Jam Pengkajian : 18.30 WIB

2. Identitas Pasien

Nama : Tn. Y

TTL / Usia : 15 Mei 1966 / 53 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Suku/ Bangsa : Jawa / Jawa

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Ngentak, Sawitan RT 01 RW04, Mungkid Kab.Magelang

Status : Menikah

Agama : Islam

3. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. D

Usia : 52 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD
 Pekerjaan : IRT

Alamat : Ngentak, Sawitan RT 01 RW04, Mungkid Kab.Magelang

Hubungan dengan Pasien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanannya.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
3. Pada tanggal 30 Mei 2018, jam 02.00 WIB Tn. Y mengendarai motor untuk
mengawal pawai, Tn. Y mengendarai motor sedikit ke pinggir, Tn. Y tidak mengetahui
ada mobil yang terparkir di depannya sehingga Tn. Y menabrak mobil tersebut dan
jatuh. Posisi jatuh Tn. Y berbaring dengan kaki kanan terbentur badan mobil dan perut
pasien berbenturan dengan aspal. Pasien dilarikan ke IGD RSU Tidar Magelang dengan
keluhan nyeri pada bagian kaki kanannya, nyeri seperti ditusuk-tusuk pada pergelangan
kakinya, skala 7 dan terus-menerus. Saat dilakukan pengkajian, terdapat edema pada
pergelangan kaki kanan pasien dan posisi kaki kanan agak sedikit membengkok ke kiri
serta terdapat nyeri tekan di abdomen region bawah. Saat di IGD, pasien sudah
dilakukan pengaturan posisi untuk kembali ke semula dan juga di bidai. Pasien
dipindahkan ke ruang rawat Edelweis pada pukul 10.00 WIB. Dilakukan pengkajian
didapatkan hasil pasien masih mengeluh nyeri pada kaki kanan, dengan skala 5 seperti
ditusuk-tusuk dan intermitten. Abdomen region bawah terdapat nyeri tekan dengan skala
3 dan hilang timbul. TD 130/90 mmHg, Nadi 84x/menit, RR 16x/menit dan Suhu 36 oC.
Pasien di rencanakan Orif pada tanggal 31 Mei 2018.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat jantung sejak 4 tahun yang lalu.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki penyakit keturunan.

Genogram

Pasien
 Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Tinggal serumah :
Laki-laki meninggal :
Perempuan meninggal :

6. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Pasien mengatakan setelah dirawat di rumah sakit tetap menjalankan ibadah sholat 5
waktu dengan cara tayamum dan dilakukan di atas tempat tidur.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran umum : Composmentis
3. Kesadaran
E4 : Membuka mata spontan
M6 : Respon motorik mematuhi perintah
V5 : Respon verbal terorientasi dengan baik
GCS 15 (sadar)
4. Tanda-Tanda Vital
a. TD : 120/90 mmHg
b. Nadi : 84 x/menit
c. RR : 16 x/menit
0
d. Suhu : 36 C
e. SpO2 : -
f. GCS : 15
g. Akral : teraba hangat
5. Kepala
a. Rambut
Kepala Keterangan

Inspeksi Bentuk kepala simetris, penyebaran rambut

merata, rambut hitam pendek, rambut tipis, tidak
terdapat ketombe
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
penonjolan di kepala, tidak terdapat massa di
kepala, tidak terdapat pembengkakan

b. Wajah
Wajah Keterangan

Inspeksi Bentuk wajah simetris, berbentuk bulat, tidak

terdapat lesi,, kulit wajah sedikit berminyak
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan
 c. Mata
Mata Keterangan

Inspeksi Mata simetris kiri-kanan, Konjungtiva tidak

anemis, sklera bening dan tidak ikterik, kornea
jernih, pandangan Pasien focus. Pasien tidak
memakai alat bantu penglihatan, mata penglihatan
normal, pupil isokor diameter 3 mm, rambut bulu
mata merata, berwarna hitam dan tidak lebat.
Kelopak mata tidak berkantung. Tidak terdapat
kerutan diujung luar kelopak mata. Frekuensi
berkedip sama antara kanan dan kiri.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat

pembengkakan, tidak terdapat penonjolan.

d. Hidung
Hidung Keterangan

Inspeksi Bentuk hidung simetris, warna sama dengan warna

kulit sekitarnya, tidak terdapat lendir, penciuman
baik, tidak terpasang alat bantu pernafasan, tidak
terdapat lesi/jaringan parut, terdapat rambut
hidung.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, septum hidung elastis,

tidak terdapat massa/benjolan. Tidak terdapat
pembengkakan.

e. Mulut
Mulut Keterangan

Inspeksi Bentuk bibir simetris, bibir kering, lidah merah,

gigi tampak putih, tidak terdapat karang gigi, gusi
tampak merah muda, tidak terdapat pembengkakan
tonsil.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat

 pembengkakan

f. Telinga
Telinga Keterangan

Inspeksi Bentuk simetris, warna kulit sama dengan warna

kulit sekitarnya, telinga bersih, tidak terpasang alat
bantu pendengaran. Pendengaran Pasien baik.
Tidak terdapat lesi atau jaringan parut.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, daun telinga elastis,

tidak terdapat benjolan/massa.

6. Leher
Leher Keterangan

Inspeksi Bentuk simetris, warna sama dengan warna kulit

lainnya, Pasien dapat memfleksikan leher, tidak
terdapat lesi/jaringan parut, tidak terlihat adanya
pulsasi vena jugularis, terdapat pergerakan kelenjar
tiroid saat menelan. Tidak terdapat pembesaran
kelenjar gondok.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat

pembengkakan, tidak terdapat massa atau
penonjolan, saat Pasien menelan teraba gerakan
kelenjar tiroid.

7. Dada
a. Paru-paru
Dada dan Paru-paru Keterangan

Inspeksi Bentuk dada simetris, bentuk dan postur normal,

tidak terdapat lesi/jaringan parut, pergerakan dada
sama, tidak ada jejas. Warna kulit sama dengan
warna kulit lainnya. Gerakan nafas simetris.
Retraksi intercosta dada normal.

Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat

 benjolan/massa, ekspansi simetris. Tidak terdapat
edema.
Perkusi Normal, bunyi Sonor

Auskultasi Bunyi nafas vesicular

b. Jantung
Jantung Keterangan

Inspeksi Tidak terdapat lesi, tidak terdapat jaringan parut.

Tidak terdapat benjolan apeks jantung.

Palpasi Apeks jantung berada di ICS 5 Midklavikula

Sinistra tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi Batas jantung normal, redup

Auskultasi Terdengar S1 dan S2 reguler, tidak terdapat suara

tambahan, denyut nadi 84x/menit

8. Abdomen
Abdomen Keterangan

Inspeksi Bentuk simetris, warna kulit sama dengan warna

kulit lainnya (sawo matang). Bentuk abdomen
cembung, kulit lembab, tidak terdapat pengeluaran
kotoran atau cairan dari umbilicus. Tidak terdapat
jejas dan tidak adanya massa/edema.

Palpasi Terdapat nyeri tekan di abdomen region bawah

Perkusi Suara redup area hati, area lain suara timpani

9. Genitalia
Tidak terdapat masalah pada genitalia
10. Anus dan Rektum
Tidak terdapat gangguan pada anus

11. Ekstremitas Atas

Ekstremitas Atas Keterangan

Inspeksi Kulit pada ektremitas atas berwarna sawo matang,

tidak terdapat jaringan parut / lesi, kulit kusam,
 kuku tangan panjang, terpasang infus pada tangan
kanan pasien. Turgor kulit elastis.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema /

massa, telapak tangan teraba sedikit kasar, akral
teraba hangat.

Kekuatan otot pada ekstremitas atas kanan adalah 5

Kekuatan otot pada ekstremitas atas kiri adalah 5

12. Ekstremitas Bawah

Ekstremitas Bawah Keterangan

Inspeksi Kulit pada ektremitas bawah berwarna sawo

matang, terdapat jaringan parut / lesi, terdapat
skapel pada bagian kaki kanan.

Palpasi Terdapat nyeri tekan dengan skala 5 secara terus

menerus, terdapat bidai pada kaki kanan pasien,
akral teraba hangat.

Kekuatan otot pada ekstremitas bawah kanan adalah 5 (kekuatan otot lemah, karena
terdapat close fracture cruris 1/3 distal)
Kekuatan otot pada ekstremitas bawah kiri adalah 5

D. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Kegiatan sehari- hari Pasien dapat menjalankan
Saat sakit pasien masih dapat
aktivitas sehari-hari dengan
menjalankan aktivitasnya
baik, pasien dapat bekerja
namun karena kondisi kaki
untuk memenuhi kebutuhan
kanannya yang mengalami
kesehariannya. Pasien
frakktur membuat pasien
sehari-hari dapat melakukan
selalu berbaring ditempat
aktivitasnya secara mandiri.
tidur.

Tabel tingkat kemandirian

Sebelum sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toiletting √
Tingkat mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √

Saat sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toiletting √
Tingkat mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu orang lain
2 : Dengan alat bantu
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
2. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit
Parameter Sebelum sakit Saat sakit
Mandi Pasien mandi 2x kali Pasien mengatakan tidak
sehari secara mandiri di mandi di kamar mandi saat
kamar mandi. sakit, sehari-hari pasien di
lakukan sibin pada pagi
dan sore dengan bantuan
orang lain.
Gosok gigi Pasien mengatakan Saat sakit, pasien
sebelum sakit menggosok mengatakan 1x
gigi 2 kali sehari saat menggosok gigi.
mandi.
Potong kuku Pasien biasa memotong Pasien mengatakan belum
kuku sebulan sekali. memotong kuku selama
sakit
Keramas Pasien mengatakan Pasien mengatakan belum
sebelum sakit keramas pernah keramas saat sakit.
sekali dalam 2 hari.
Turgor kulit Turgor kulit elastis Turgor kulit elastis
Capillary Refill time <2 detik <2 detik
Oedema Tidak ada Tidak ada
kulit Kulit bersih Kulit sedikit kusam

1. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Parameter Sebelum sakit Saat sakit
Waktu Tidur 21.00WIB 06.00 WIB
Waktu Bangun 21.00 WIB 06.00 WIB
Kuantitas tidur 7-8 jam/hari 7-8 jam/hari
Kualitas tidur Pasien mengatakan Pasien mengatakan
nyenyak ketika tidur. nyenyak ketika tidur
Keluhan Tidak terdapat keluhan

2. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Nutrisi/Cairan Parameter Sebelum Sakit Saat sakit
Makanan Frekuensi makan 3x dalam sehari 3x dalam hari
Jenis makanan Nasi, lauk, sayur Nasi, sayur, lauk
Porsi makanan Porsi makan pasien 1 Porsi makan pasien 1
piring piring
Selera makan Pasien mengatakan Selama sakit, pasien
berselera makan mengatakan juga
berselera makan
Makanan - -
Pantangan
Pembatasan pola Tidak ada Tidak ada
makan
Cara makan Mandiri Mandiri
Minuman Jenis asupan Air putih, teh Air putih, teh
cairan
Jumlah minum 2 liter/ hari 1.5 liter/ hari

3. Kebutuhan Oksigenasi
Saat pengkajian pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan, pasien nampak tidak
meiliki keluhan engenai oksigenasi.

4. Kebutuhan Eliminasi
a. Pola Eliminasi BAB
Parameter Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi BAB 1x /hari Belum BAB
Jumlah Banyak -
Warna Kuning kecoklatan -
Konsistensi Padat -
Cara BAB Mandiri -

b. Pola Eliminasi BAK

Parameter Sebelum sakit Saat Sakit
Frekuensi BAK 6 x/hari 5 x/hari
Jumlah 1200 ml 1100 ml
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Cara BAK Mandiri Dibantu

5. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Parameter Sebelum sakit Saat sakit
Alat indera Semua alat indera normal Semua alat indera normal
Tidak ada masalah pada Tidak ada masalah pada
pendengaran Pasien. Pasien pendengaran Pasien. Pasien
mendengar dengan baik. mendengar dengan baik.
Pasien segera menyahut Pasien segera menyahut
ketika namanya dipanggil ketika namanya dipanggil
dalam jarak 5 meter. dalam jarak 5 meter.
Tidak ada masalah pada Tidak ada masalah pada
penglihatan Pasien, Pasien penglihatan Pasien, Pasien
tidak memakai kacamata. tidak memakai kacamata.
Sensitivitas rabaan Pasien Sensitivitas rabaan Pasien
bagian kanan dan kiri baik, bagian kanan dan kiri baik,
Pasien bisa mengenali Pasien bisa mengenali
rangsangan tajam, tumpul, rangsangan tajam, tumpul,
halus atapun kasar, panas halus atapun kasar, panas
serta dingin. serta dingin.
Kemampuan merespon dan reflex Baik Pasien dapat merespon
dengan cepat ketika ditanya
Kemampuan berpikir Baik Baik
Daya ingat Baik Baik
Pengetahuan tentang penyakit Pasien sudah mengetahui tentang penyakitnya, yaitu karena
fraktur. Pasien juga mengetahui bahwa besok 31 Mei 2018
akan dilakukan tindakan pembedahan orif pada kaki kanan
pasien.

6. Kebutuhan Termoregulasi
Badan Pasien teraba hangat dalam suhu 36 °C

7. Kebutuhan Konsep Diri

 a. Gambaran Diri
Pasien tidak mencemaskan mengenai kondisinya sekarang. Pasien nampak menerima
keadaan dengan ikhlas dan tenang. Pasien mengatakan puas dengan kondisi sekarang
dan menganggap bahwa semuanya sudah diatur oleh sang pencipta. Pasien terlihat tabah
dalam menghadapi penyakitnya.
b. Ideal Diri
Pasien menyadari kekurangan dan kelebihan yang ada pada dirinya. Pasien mengatakan
ingin cepat sembuh sehingga dapat menjalankan aktivitas yang dilakukan. Pasien
bersyukur dengan dukungan dari lingkungan dan keluarga yang selalu merawatnya
c. Harga Diri
Pasien merasa sangat percaya diri dengan kondisinya saat ini, Pasien mengatakan sabar
menghadapi sakit yang terjadi. Pasien terlihat tetap optimis mengenai kesembuhan akan
kondisinya sekarang, beliau juga selalu merasakan kasih sayang dari keluarganya dan
orang lain disekitarnya.
d. Identitas Diri
Pasien merupakan ayah dari ketiga anaknya. Pasien juga merupakan seorang tulang
punggung di keluarganya.

e. Peran Diri
Pasien dirumah berperan sebagai suami dan bapak dari kedua anak dan bekerja untuk
membantu memenuhi kebutuhan sehari-hari keluarganya. Selama sakit ia ia tidak dapat
melakukan kewajibannya selama menjalani perawatan dirumah sakit.

8. Kebutuhan Stress-koping
a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan jika pikiran terasa penat maka beliau akan berkumpul dengan
keluarga untuk menenangkan pikiran. Ketika pasien merasa lelah setelah bekerja maka
Pasien akan mengistirahatkan tubuhnya sejenak.
b. Selama sakit :
Pasien mengatakan saat sakit tidak merasakan cemas ataupun stress. Bagi Pasien sakit
yang dideritanya dapat kembali membaik seperti semula.

9. Kebutuhan Komunikasi-Informasi
a. Sebelum sakit :
 Pasien dapat berkomunikasi dengan orang lain, Pasien dapat berbicara dengan jelas
dan tidak cadel. Kebutuhan informasi Pasien dapat terakses melalui media seperti
televisi, radio dan lingkungan pasien..
b. Selama sakit :
Kebutuhan komunikasi Pasien tetap terpenuhi dengan bersosialisasi dengan
lingkungan Pasien. Pasien juga mendapatkan informasi dari lingkungan Pasien.
Pasien cukup terbuka dalam menceritakan setiap masalah yang dideritanya dengan
keluarga dan lingkungannya.

10. Kebutuhan Seksual-Reproduksi

Pasien mengatakan bahwa Ny. N adlah Ibu Rumah Tangga, kebutuhan seksual reproduksi
terpenuhi, saat sakit kebutuhan tersebut tetap berjalan dalam hal kasih sayang istri
terhadap suaminya dengan menemani Tn.Y selama dirawat di RS.

11. Kebutuhan Rekreasi-spiritual

Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Hiburan Pasien terbiasa berkumpul Selama di rumah sakit Pasien
dengan keluarga, menonton tv menghibur diri dengan
bersama dan bercengkrama kehadiran keluarga terutama
merupakan suatu hiburan bagi anaknya yang senantiasa
Pasien. Keseharian pasien merawatnya.
sering mengobrol dengan tean
kerja sehingga terhibur dengan
lingkungannya
Spiritual
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Spiritual Pasien menjalankan Saat di rumah sakit, Pasien tetap
sholat 5 waktu dalam menjalankan ibadah sholat 5
sehari. Pasien senantiasa waktu. Pasien melakukan wudhu
berdoa kepada Allah. dengan bertayamum dan sholat
ditempat tidur

E. DATA PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Foto Rontgen
Tanggal Pemeriksaan : 30 Mei 2018
Pukul : 11.00 WIB
Dari hasil pemeriksaan foto rontgen didapatkan hasil bahwa pasien mengalami close
fracture cruris dextra1/3 distal
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 30 Mei 2018
Pukul : 04.30 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode
MATOLOGI
PAKET DARAH LENGKAP
Hemoglobin 16.6 gr/dL 13.0 – 18.0 SLS
JUMLAH SEL DARAH
Leukosit 8.9 10^3/uL 4.0 – 11.0 Hidro
Dynamic
Eritrosit 5.2 10^6/uL 4.50 – 6.50 Hidro
Dynamic
Hematokrit 45.5 % 40.0 – 54.0 Calculated
Angka Trombosit 281 10^3/uL 150 - 450 Hidro
Dynamic
DIFF COUNT PERSENTASE
Eosinofil 2 % 1-6 Laser Fc
Basofil 0 % 0–1 Laser Fc
Netrofil Segmen 57 % 40 – 75 Laser Fc
Limfosit 33 % 20 – 45 Laser Fc
Monosit 9 % 2 – 10 Laser Fc
DIAMETER SEL / SIZE
RDW-CV 11.9 % 11.6 – 14.4 Scatered Light
RDW-SD 38.0 fL 35.1 – 43.9 Scatered Light
D-LCR H 35.0 % 9.3 – 27.9 Scatered Light
CALCULATED
MCV 87.3 fL 76 – 96 Calculated
MCH 31.9 Pg 27.5 – 32.0 Calculated
MCHC H 36.5 g/dL 30.0 – 35.0 Calculated
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu H 155 mg/dL 70 - 140 Hexokinase
Fungsi Ginjal
Ureum 21.4 mg/dL 16.6 – 48.5 Kinetic
Urease
Creatinin 0.91 mg/dL 0.67 – 1.17 Enzymatic
Fungsi Imunologi
HbsAg Negatif Negatif Rapid Test

F. PROGRAM TERAPI
Terapi Obat
Jenis Dosis Rute Indikasi dan Cara Kontra Indikasi Efek samping
Terapi Kerja
Infus 500 ml Intravena Perawatan darah dan Hipertonik Sakit perut atau
Asering kehilangan cairan, uterus, pembengkakan,
 tingkat kalsium rendah, hiponatremia sensasi kesemutan,
hipokalsemia, sensasi terbakar,
kekurangan kalsium, mual, feses hitam dan
ketidak seimbangan kesemutan di kulit.
elektrolit.
Cefuroxyme 2 gr Injeksi Mencegah Hamil, Ping, sakit kepala,
pekembangan infeksi, Hipersensitif mal dan diare
termasuk infeksi ulang terhadap
dan sendi sefalosporine,
Ibu menyusui,
bayi, dan alergi
terhadap
anibiotik
penicilin
Ketorolac 3 x 1 (30 Injeksi Salah satu jenis obat Pedarahan Perdarahan saluran
mg) antiinflamasi saluran cerna, cerna, gagal ginjal
nonsteroid pasien dengan akut, gagal hati
(NSAIDs) yang gangguan gagal
biasanya dipakai untuk ginjal, pasien
meredakan peradangan dengan
dan rasa nyeri setelah cerebrovaskuler,
operasi, unuk ibu menyusui,
penatalksanaan nyeri ibu melahikan.
akut.
Ranitidine 2x1 Injeksi Digunakan sebagai Hipersensitivitas, Diare, gangguan
ampul (50 obat untuk mengobati riwayat porfiria cerna, konstipasi,
gr) dan mencegah berbagai akut nyeri otot, pusing
penyakit perut dan merasa letih, timbul
gangguan sistem ruam pada kulit.
pencernaan yang
disebabkan terlalu
banyak asam lambung

G. DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengatakan bahwa nyeri pada
pergelangan kaki kanannya
a. P: istirahat & aktivitas
b. Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
c. R: pergelangan kaki kanan
d. S: skala 5
e. T: terus menerus
2. Pasien mengatakan bahwa nyeri pada kaki
kanannya saat digerakkan
3. Pasien mengatakan bahwa tidak dapat
berjalan, dan berpindah karena sakitnya
1. Hasil Rontgen didapatkan hasil
bahwa pasien mengalami close fraktur
cruris 1/3 distal
2. Resiko jatuh pasien dalam kategori
sedang (65)
3. Saat dilakukan pengkajian, terdapat
edema pada pergelangan kaki kanan
pasien dan posisi kaki kanan agak sedikit
membengkok ke kiri
4. Saat di IGD, pasien sudah dilakukan
pengaturan posisi untuk kembali ke
semula dan juga di bidai.
5. Abdomen region bawah terdapat
nyeri tekan dengan skala 3 dan hilang
timbul.
6. TD 130/90 mmHg, Nadi 84x/menit,
RR 16x/menit dan Suhu 36oC.
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. Y
No. Rekam Medik : 111034
Ruang Rawat : Ruang Edelweis/9B
No. Data Fokus Etiologi Problem

1. DS: Agen cedera fisik Nyeri akut

1. Pasien mengatakan bahwa nyeri pada pergelangan kaki kanannya
a. P: istirahat & aktivitas
b. Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
c. R: pergelangan kaki kanan
d. S: skala 5
e. T: terus menerus
DO:
1. Saat dilakukan pengkajian, terdapat edema pada pergelangan kaki
kanan pasien dan posisi kaki kanan agak sedikit membengkok ke
kiri
2. Saat di IGD, pasien sudah dilakukan pengaturan posisi untuk
kembali ke semula dan juga di bidai.
2. DS: Integritas struktur tulang Hambatan mobilitas fisik
1. Pasien mengatakan bahwa nyeri pada kaki kanannya saat
digerakkan
2. Pasien mengatakan bahwa tidak dapat berjalan, dan berpindah
karena sakitnya
DO:
1. Hasil Rontgen didapatkan hasil bahwa pasien mengalami close
 fraktur cruris 1/3 distal

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. Y
No. Rekam Medik : 111034
Ruang Rawat : Ruang Edelweis/9B
No. Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi
1. Nyeri akut berhubungan 30 Mei 2018
dengan agen cedera fisik
(00132)
2. Hambatan mobilitas fisik 31 Mei 2018
berhubungan dengan kerusakan
integritas struktur tulang
(00085)

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. Y
No. Rekam Medik : 111034
Ruang Rawat : Ruang Edelweis/9B
No Hari, Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Tanggal Keperawatan

1. Kamis, 30 Nyeri akut Pain Control (1605) Pain Management (1400) 1. Agar dapat terkaji
1. Melakukan pengkajian
Mei 2018 berhubungan dengan baik, meliputi
Setelah dilakukan tindakan nyeri yang komprehensif
pukul dengan agen penyebab nyeri, kualitas
keperawatan selama 2 x 24 2. Menggunakan teknik
10.00 WIB cedera fisik nyeri, tempat terjadinya
jam jam diharapkan pasien komunikasi terapeutik untuk
(00132) nyeri, skala nyeri yang
dapat mengontrol nyeri pasien agar dapat mengatakan
dengan kriteria hasil: nyerinya terjadi, dan seberapa sering
3. Eksplor dengan pasien
nyeri dirasakan
1. Pasien dapat faktor yang dapat 2. Teknik komunikasi
mengenali dan meningkatkan nyeri yang harus digunakan
menyampaikan nyeri 4. Kontrol faktor lingkungan
sebagai bentuk teknik
2. Pasien mampu yang mungkin mempengaruhi
komunikasi yang secara
menggunakan penanganan respon ketidaknyamanan pasien
tidak langsung memiliki
nyeri secara non 5. Ajarkan posisi yang tepat
dampak menyembuhan
farmakologi ketika menggerakkan badan
3. Mengidentifikasi hal-
3. Pasien menyetujui untuk mencegah timbulnya
hal yang meningkatkan
terapi farmakologi yang nyeri
intensitas nyeri untuk
diberikan 6. Ajarkan teknik penanganan
4. Pasien mampu dapat dijadikan pedoman
nyeri secara non-farmakologi
mengalihkan nyerinya ketika memberikan
(relaksasi, distraksi) sebelum
(tidak selalu berfokus pada terapi/tindakan untuk nyeri
ataupun sesudah nyeri muncul
nyerinya) pasien
Kolaborasi: 4. Pengaturan lingkungan
yang turut serta berperan
a. Kolaborasikan dengan
menimbulkan
dokter dalam pemberian
ketidaknyamanan pada
farmakologi untuk pereda
Pasien ketika nyeri
nyeri Pasien
(pengaturan lingkungan
yang terapeutik dapat
diterapkan)
5. Untuk meminimalisir
 gerakan yang akan
menimbulkan nyeri
6. Melatih dan
mempraktikan macam-
macam teknik
pengendalian nyeri kepada
Pasien dan keluarga
7. Membutuhkan
kolaborasi farmakologi
untuk nyeri skala tinggi

2. Kamis, 30 Hambatan Mobility (0208) Exercise Therapy: Ambulation 1. Untuk melihat

Mei 2018 mobilitas fisik (0221) bagaimana respon pasien
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital sign 2. Untuk melatih pasien
pukul berhubungan
keperawatan selama 3 X 24 sebelum atau sesudah latihan dalam berpindah
11.00 WIB dengan
jam diharapkan pasien dapat 2. Bantu Pasien untuk
menggunakan alat bantu
kerusakan
megontrol nyeri dengan menggunakan tongkat saat 3. Agar tindakan yang
integritas
kriteria hasil: berjalan dan cegah terhadap diberikan sesuai dengan
struktur
cedera kondisi pasien
tulang 1. Pasien dapat berjalan 3. Ajarkan pasien dan 4. Untuk latihan pasien
(00085) menggunakanan alat keluarga dan teknik ambulasi mandiri
4. Kaji kemampuan pasien 5. Mengajarkan ROM
bantu
2. Pasien dapat memiliki dalam mobilisasi dan perubahan posisi
5. Latih pasien dalam latihan
peningkatan dimaksudkan untuk
pemenuhan kebutuhan ADL
kekuatan/kemampuan adaptasi pergerakan kaki
secara mandiri sesuai
berpindah sehabis tindakan operasi
 3. Pasien dapat melatih kemampuan 6. Membutuhkan
6. Ajarkan pasien bagaimana
diri untuk ROM pasif kolaborasi terintegrasi
merubah posisi & ROM pasif
dan berikan bantuan jika
diperlukan

Kolaborasi:

1. Konsultasikan dengan
terapis tentang rencana
ambulasi sesuai kebutuhan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
CATATAN TINDAKAN
Nama Pasien : Tn. Y
No. Rekam Medik : 111034
Ruang Rawat : Ruang Edelweis/9B
TGL No. Jam TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL Paraf
dx
31 Mei 2018 1 10.00 Pain Management (1400)
WIB 1. Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif
S: Pasien mengatakan bahwa nyeri pada pergelangan kaki kanannya
a. P: istirahat & aktivitas
10.10 b. Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
c. R: pergelangan kaki kanan
WIB
d. S: skala 5
e. T: terus menerus
10.15
O: pasien terlihat meringis saat melakukan gerakan pada kaki kanannya
WIB
 2. Mengeksplor dengan pasien faktor yang dapat meningkatkan nyeri
S: pasien bercerita nyerinya timbul jika tertekan dan digerakkan
10.15 O: pasien tampak menahan nyeri
WIB 3. Mengajarkan posisi yang tepat ketika menggerakkan badan untuk
mencegah timbulnya nyeri
S: pasien mengeluh merasa kurang nyaman jika posisinya menetap
O: dilakukan teknik pergerakan badan dengan posisi duduk terlebih dahulu
10.15 dengan tangan menahan kaki kanan agar posisi tetap
WIB 4. Mengajarkan teknik penanganan nyeri secara non-farmakologi (terapi
relaksasi dan distraksi sebelum ataupun sesudah nyeri muncul)
S: pasien ingin mengetahui teknik relaksasi setelah diberi informasi mengenai
penanganan nyeri menggunakan teknik relaksasi
O: dilakukan teknik pengalihan perhatian menggunakan music dan juga
bercerita dan teknik nafas dalam
Kolaborasi:
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti nyeri untuk
pereda nyeri Pasien
S: -
O: diberikan obat anti nyeri (ketorolac) 3x20 mg
31 Mei 2018 14.10 Pain Management (1400)
WIB 1. Mengingatkan kembali bagaimana cara melakukan teknik penanganan nyeri
secara non-farmakologi, yaitu distraksi yang sudah diajarkan dan meminta
Pasien untuk mendemonstrasikan kembali
S: pasien mengatakan sudah melakukannya namun nyeri pasti masih terasa
14.50 O: dilakukan teknik pengalihan perhatian menggunakan music dan juga
WIB bercerita dan teknik nafas dalam Kolaborasi:
1. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti nyeri untuk
pereda nyeri Pasien
 S: pasien mengatakan masih terasa nyeri ketika tersenggol atau terdapat pemicu
nyeri namun agak teratasi dengan obat yang sudah diberikan
O: diberikan obat anti nyeri (ketorolac) 3x20 mg
1 Juni 2018 2 10.30 Exercise Therapy: Ambulation (0221)
1. Memonitoring vital sign sebelum atau sesudah latihan
WIB
S: -
O: TD : 120/80 mmHg, N : 82 x/menit RR : 18 x/menit S : 36oC
2. Mengajarkan pasien dan keluarga teknik ambulasi
10.40
S: Pasien mengeluh sulit saat latihan ambulasi
WIB O: Pasien nampak menahan nyeri, dilakukan pengajaran cara berpindah
menggunakan kruck, dan cara mengunakan kruck
10.50
3. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
WIB S: Pasien menyampaikan sulit untuk mobilisasi
O: Pasien membutuhkan bantuan untuk mobilisasi, dilakukan pengajaran cara
11.00
berpindah sedikit demi sedikit dengan menggunakan tumpuan pantat saat akan
WIB
bergeser
4. Melatih pasien dalam latihan pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kemampuan
11.10 S: Pasien menyampaikan bisa melakukan ADL seperti biasa kecuali yang
WIB berhubungan dengan perpindahan mengalami kesulitan
O: kebutuhan ADL dilbantu keluarga
5. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi & ROM pasif dan berikan
bantuan jika diperlukan
11.40
S: Pasien menyampaikan masih terasa agak sakit di pergelangan kaki
WIB O: Pasien masih terlihat menahan nyeri, dilakukan pengajaran cara ROM aktif
dan pasien menirukan
Kolaborasi:
6. Melakukan konsultasi dengan terapis tentang rencana ambulasi sesuai
kebutuhan
S: Pasien menyampaikan persetujuan terkait program terapi
O: Pendampingan pasien dilakukan ROM aktif
EVALUASI KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. Y
No. Rekam Medik : 111034
Ruang Rawat : Ruang Edelweis/9B
TGL No. Jam EVALUASI SUMATIF / SOAP Paraf
dx
31 Mei 2018 1 10.40 S : Pasien mengatakan bahwa nyeri Pasien berkurang dari 5 menjadi 2 -
O : Pasien sudah tidak mengeluh nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor ttv (TD, Suhu, Nadi, RR)
- Teknik distraksi dan relaksasi secara mandiri
31 Mei 2018 1 14.30 S : Pasien mengatakan bahwa nyeri Pasien berkurang dari 5 menjadi 2
O : Pasien sudah tidak mengeluh nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor ttv (TD, Suhu, Nadi, RR)
- Teknik distraksi dan relaksasi secara mandiri
1 Juni 2018 2 12.00 S : Pasien mengatakan telah memahami apa yang sudah diedukasikan
O : Pasien dapat menjelaskan ulang apa yang diedukasikan mengenai ROM pasif
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor ROM pasif pasien
PEMBAHASAN

Dari hasil pengkajian yang dilakukan. pada tanggal 30 Mei 2018 jam 10.00 WIB pasien
datang ke IGD RSU Tidar Magelang dengan keluhan nyeri pada bagian kaki kanannya. Tn. Y
mengalami kecelakaan lalu lintas pada jam 01.30 WIB. Pasien mengeluh nyeri seperti ditusuk-tusuk
pada pergelangan kakinya, skala 5 dan terus-menerus. Hasil vital sign pasien TD 130/90 mmHg,
Nadi 84x/menit, RR 16x/menit dan Suhu 36 oC. Pasien tampak composmentis dengan KU sedang.
Dari hasil pemeriksaan foto rontgen didapatkan hasil bahwa pasien mengalami close fracture
dextra1/3 distal. Hasil lab menunjukkan MCHC 36.5 g/dL, GDS 155 mg/dL, d-LCR 35.0%. Pasien
mengatakan mempunyai riwayat operasi henia dan ambeien 1 tahun yang lalu. Dari data-data
tersebut diambil 2 diagnosa yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (00132) dan
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang (00085).

Diagnosa utama yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (00132). Hal ini
didukung oleh hasil rontgen pasien mengalami close fracture dextra 1/3 distal. Terlihat pasien
nampak kesakitan pada kaki kanannya dengan skala 5. Dari masalah tersebut diambil intervensi
yaitu teknik distraksi. Tujuan teknik distraksi adalah untuk pengalihan fokus perhatian terhadap
nyeri ke stimulus yang lain. Tehnik distraksi dapat mengatasi nyeri dengan menghambat stimulus
nyeri. Jika seseorang menerima input sensori yang berlebihan dapat menyebabkan terhambatnya
impuls nyeri ke otak (nyeri berkurang). Stimulus yang menyenangkan dari luar juga dapat
merangsang sekresi endorfin, sehingga stimulus nyeri yang dirasakan oleh pasien menjadi
berkurang. Teknik distraksi yang digunakan yaitu mendengarkan music dan juga mengajak pasien
mengobrol untuk mengalihkan nyerinya. Selain itu juga mengajarkan pasien teknik relaksasi.
Bagaimana pasien dapat mengurangi nyeri non-farmakologi dengan teknik nafas dalam. Pasien
diajarkan teknik nafas dalam pada saat nyeri dan pasien dapat mengaplikasikannya saat terjadi
nyeri. Selain itu kolaborasikan dengan dokter mengenai obat pereda nyeri untuk pasien pre operasi
orif. Dari hasil tindakan, pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang dan luka pasien sudah di
bandage. Dari jurnal dan hasil evaluasi didapatkan hasil bahwa pasien yang mengalami fraktur
terbukti dapat dikurangi nyerinya dengan teknik distraksi dan teknik relaksasi.

Diagnosa kedua yaitu Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang (00085). Hal ini didukung oleh keadaan saat ini dengan pola aktivitas keseharian
pasien. Pasien saat ini tirah baring di tempat tidur, kebutuhan aktivitas pasien seperti berpindah,
mandi, berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Penunjang didukung dari hasil Rontgen
didapatkan hasil bahwa pasien mengalami close fracture cruris dextra 1/3 distal. Pasien juga
mengeluh nyeri saat digerakkan. Dari masalah tersebut diambil intervensi ROM pasif pasien untuk
melatih pasien pergerakan kaki pasca orif sedikit demi sedikit dan edukasi mengenai pentingnya
pelatihan ROM pasif bagi pasien setiap hari. Dari hasil tindakan pasien sudah mulai berlatih cara
ROM aktif dengan bantuan perawat dan cara berjalan menggunakan kruck.