Nama Supendi, A.Md.

Kep
NIP -
Golongan -
Unit Kerja Pkm Campakamulya
Jabatan Pengelola SP3
Maksud Laporan Triwulan 1 Bendahara Barang Tentang Penerimaan dan Pengeluaran Barang ( In
Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
Lamanya 1 Hari
Pembebanan Biaya BOK 2012
Tanggal Surat 08 Mei 2012
Tanggal berangkat 10 Mei 2012
Tanggal kembali 10 Mei 2012
Nomor Surat 800/033/ ST / V / 2012

Kepala Puskesmas Tb. Wahyu Rahayu, Am.Kp.

NIP. 19700504 199003 1 003
dan Pengeluaran Barang ( Inventaris/Habis pakai) Puskesmas Campakamulya Ke Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jln. Warungkadu Km. 05 Campakamulya Telp. (0263) 2342244 Kode Pos 43269

S U RAT T U GAS
Nomor : 800/033/ ST / V / 2012
Tanggal : 08 Mei 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama Golongan NIP Unit Kerja

1 Supendi, A.Md.Kep - - Pkm Campakamulya

Maksud pelaksanaan tugas : Laporan Triwulan 1 Bendahara Barang Tentang Penerimaan dan
Pengeluaran Barang ( Inventaris/Habis pakai) Puskesmas
Campakamulya Ke Dinas Kesehatan Kab. Cianjur

Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Cianjur

Lamanya : 1 Hari
Tanggal perjalanan : 10 Mei 2012
Pembiayaan perjalanan : BOK 2012
dibebankan pada : DIPA TP BOK Tahun 2012
Satker Dinkes Kabupaten Cianjur

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Campakamulya

Kecamatan Campakamulya

Tb. Wahyu Rahayu, Am.Kp.

NIP. 19700504 199003 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jln. Warungkadu Km. 05 Campakamulya Telp. (0263) 2342244 Kode Pos 43269

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat berwenang
1 Tb. Wahyu Rahayu, Am.Kp.
yang memberi perintah
Nama Pegawai yang
2 Supendi, A.Md.Kep
diperintahkan
a. Pangkat dan golongan ruang gaji -
menurut PP No. 6 tahun 1997
3 b. Jabatan / Instansi Pengelola SP3
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
Laporan Triwulan 1 Bendahara Barang Tentang
Penerimaan dan Pengeluaran Barang
4 Maksud perjalanan dinas
( Inventaris/Habis pakai) Puskesmas Campakamulya
Ke Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum
a. Tempat berangkat Puskesmas Campakamulya
6
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
a. Lama perjalanan dinas 1 Hari
7 b. Tanggal berangkat 10 Mei 2012
c. Tanggal harus kembali 10 Mei 2012
Pengikut : Nama :
8 1. ....................................................
2. ....................................................
Pembebanan Anggaran tanggal lahir

9 a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain
Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Cianjur

Pada Tanggal : 08 Mei 2012

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
Kepala Puskesmas Campakamulya
Kecamatan Campakamulya

Tb. Wahyu Rahayu, Am.Kp.

NIP. 19700504 199003 1 003
 Berangkat dari : Pkm Campakamulya
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 10 Mei 2012
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
Pejabat yang memberi Perintah
An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
Kepala Puskesmas Campakamulya

Tb. Wahyu Rahayu, Am.Kp.

NIP. 19700504 199003 1 003
I Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Cianjur Ke : Pkm Campakamulya
Pada Tanggal : 10 Mei 2012 Pada Tanggal : 10 Mei 2012
Kepala : Dinas Kesehatan Kab. Cianjur Kepala : Dinas Kesehatan Kab. Cianjur

II Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

III Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Tiba kembali di :
(Tempat kedudukan)
Pejabat yang memberi Perintah
An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
Kepala Puskesmas Campakamulya
tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi Perintah
An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
Kepala Puskesmas Campakamulya

Tb. Wahyu Rahayu, Am.Kp. Tb. Wahyu Rahayu, Am.Kp.

NIP. 19700504 199003 1 003 NIP. 19700504 199003 1 003

V CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
VI Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8,
lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal .................. No. ..............................
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Laporan Triwulan 1 Bendahara Barang Tentang Penerimaan dan

1. Nama Kegiatan : Pengeluaran Barang ( Inventaris/Habis pakai) Puskesmas
Campakamulya Ke Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
2. Nama Petugas : Supendi, A.Md.Kep
3. Jabatan : Pengelola SP3
4. Tempat yang dikunjungi : Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
5. Tujuan Perjalanan : Laporan Triwulan 1 Bendahara Barang Tentang Penerimaan dan
Pengeluaran Barang ( Inventaris/Habis pakai) Puskesmas
Campakamulya Ke Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
6. Tanggal Perjalanan : 10 Mei 2012
7. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
Disampaikan dengan hormat Laporan triwulan 1 Bendahara barang tentang penerimaan dan pengeluaran
barang (inventaris/habis pakai) Puskesmas Campakamulya ke Dinkes kab. Cinajur antara lain : Laporan tri-
wulan 1 tentang penrimaan dan pengeluaran barang(inventaris.habis pakai), Buku Inventaris, Kartu Inventaris
Barang(KIB) tanah, karti Inventaris barang (KIB) Peralatan dan Mesin, kartu inventaris barang(KIB) gedung
dan bangunan, kartu inventaris barang(KIB) jalan, irigasi dan jaringan, Kartu inventaris barang(KIB) aset
tetap lainnya, kartu inventaris(KIB) kontruksi dalam pengerjaan, kartu inventaris ruangan, kartu barang, kartu
persediaan barang, rekapitulasi buku invntaris, laporan mutasi barang dan daftar usulan barang yang akan di
Hapus
b. Permasalahan yang dihadapi

c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Cianjur, 10 Mei 2012

Yang melaksanakan perjalanan Pejabat yang ditemui
Supendi, A.Md.Kep ………………………………………
NIP.