POTENSI FRAUD

DI FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA & RUJUKAN
TINGKAT LANJUT (FKTP&FKTL)

Hasil Sidang Komisi VIII

Rakerkesnas Regional Barat 2015, Batam
 Pengertian Fraud dalam JKN
Tindakan yang dilakukan dengan
sengaja untuk mendapatkan
keuntungan dari sistim
pembiayaan jaminan kesehatan
nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan
ketentuan.
Fraud dapat terjadi:

Peserta

Provider
(FKTP, FKRTL, dll)

Penyelenggara
(BPJS)

Industri Farmasi
 Bentuk-Bentuk Potensi Fraud di Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut
(FKRTL) meliputi:
1. Upcoding 11. No medical value
2. Cloning 12. Standard of care
3. Phantom billing 13. Unnecessary treatment
4. Inflated bills 14. Phantom Visit
5. Service unbundling or 15. Phantom procedur
fragmentation 16. Readmisi
6. Self-referral 17. Manipulasi tanggal pelayanan
7. Repeat billing 18. Melakukan rujukan untuk keuntungan
pihak tertentu
8. Length of stay
19. Meminta tambahan biaya pada pasien
9. Type of room charge yang menerima manfaat sesuai
10. Cancelled services haknya
 Bentuk-Bentuk Potensi Fraud di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
1. Memanfatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan.
2. Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara
non kapitasi.
3. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL.
4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah
terjamin dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai
dengan standar tarif yang ditetapkan.
5. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan
tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu.
6. Melakukan upaya pemindahan peserta ke FKTP tertentu.
7. Tidak melaporkan perubahan sumber daya yang
berpengaruh terhadap pembayaran kapitasi
Bentuk-Bentuk Potensi Fraud Pada Peserta

• Pemalsuan identitas
• Pasien memaksa untuk dirujuk dan atau
pemeriksaan penunjang medis
 Bentuk-Bentuk Potensi Fraud
Pada BPJS Kesehatan

• Kolusi antara RS dengan verifikator

• Mengurangi benefit
• Mengarahkan peserta ke FKTP tertentu
• Memindahkan peserta dari satu FKTP ke FKTP lain
tanpa sepengetahuan peserta
• Penyimpangan pada proses credentialing
• Klaim Puskesmas non kapitasi tidak dibayar oleh
BPJS Kesehatan
• Memperlambat pembayaran klaim ke Faskes
 Bentuk-Bentuk Potensi Fraud
Pada Industri Farmasi

• Ketidaktersediaan obat (ada permainan stock

obat)
• Keterlambatan distribusi obat
 POKOK-POKOK MASALAH
1. Standarisasi
2. Pemahaman (Konsep Pembayaran & Fraud)
3. Monitoring & Evaluasi
4. Penyelesaian Masalah & Penetapan Fraud
5. Peran Dinkes & SPI
6. Nilai – Nilai Budaya/Etika Organisasi
7. Penganggaran
8. Role Model Faskes
9. Sanksi
 STANDARISASI  INPUT
NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
1 Belum ada pedoman Tersusunnya pedoman Kemenkes Maret 2015
pencegahan fraud dan Monev pencegahan fraud dan
Monev
2 Belum disusun Juknis tentang Mendorong Kemenkes, 2015
Pengadaan Obat melalui E- disusunnya Juknis LKPP
Katalog tentang pengadaan
obat melalui E-Katalog
oleh LKPP
3 Sudah ada beberapa Disempurnakan (Reviu Kemenkes & Juni - Agustus
pedoman, namun belum berkala) BPJSK 2015
sempurna (Juknis INA CBG’s,
Manlak JKN, Verifikasi,
Pemanfaatan Dana Kapitasi)
 STANDARISASI  INPUT (2)
NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
4 Belum sempurnanya besaran Tarif ditinjau kembali Kemenkes November
tarif secara berkala 2015
5 Belum terakomodasinya a. Pedoman Tarif Kemenkes Sesuai dengan
pelayanan – pelayanan baru untuk pelayanan Baru usulan
pada tarif yang berlaku
b. Layanan baru harus
dilaporkan ke Tim HTA
Kemenkes dan Tim
Tarif untuk
mendapatkan
rekomendasi
 STANDARISASI  INPUT (3)
NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
6 Sebagian Kebijakan-Kebijakan Setiap proses BPJSK Setiap ada
baru yang disusun tidak pembuatan kebijakan kebijakan baru
melibatkan stakeholders dan baru melibatkan
tidak disosialisasikan terlebih stakeholders dan
dahulu (contoh: aktivasi disosialisasikan
kepesertaan) terlebih dahulu
7 Belum lengkapnya: Sesuai
a. PNPK Dilengkapi PNPK Kemenkes & roadmap
Organisasi Ditjen BUK
Profesi
b. PPK Dilengkapi PPK RS Sesuai
roadmap
Ditjen BUK
c. CP Dilengkapi CP untuk RS Sesuai
kasus-kasus tertentu roadmap
Ditjen BUK
 STANDARISASI  INPUT (4)
NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
8 Kompetensi dokter, a. Mengusulkan Kemenkes, April-Des 2015
verifikator dan coder tentang ICD masuk BPJSK, (Kurikulum
terhadap ICD ke dalam Kurikulum Kemendikti menyesuaikan
Pendidikan Dokter dengan
& Spesialis kesiapan Dikti)
b. Melakukan
pelatihan kepada
coder dan
verifikator

9 Belum seluruh Faskes a. Menerapkan Kemenkes, 2015

terstandarisasi di sumber kebijakan akreditasi Dinkes Prov,
daya dan mutu untuk Faskes Kab/Kota
(mutu)
b. Pemenuhan
standar sumber
daya primer sesuai
ketentuan
 STANDARISASI  PROSES
NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
1 Pemahaman terhadap Sosialisasi & Pelatihan Kemenkes, April-Des 2015
standar/regulasi yang sudah BPJSK
ada (Juklak, Juknis, Manlak)
2 Pemahaman terhadap konsep a. Sosialisasi & Kemenkes, Sept-Des 2015
pembayaran Kapitasi & INA Pelatihan BPJSK
CBG’s b. Advokasi ke Pemda
3 Pemahaman tentang fraud Sosialisasi & Pelatihan Kemenkes, April – Des
pelaksanaan Program JKN BPJSK 2015
4 Kepatuhan terhadap standar Monev & Feedback Kemenkes, April – Des
yang terkait dengan Dinkes & 2015
pencegahan fraud BPJSK
 STANDARISASI  OUTPUT
NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
1 Belum dilakukan Dilakukan RS, Dinkes & Juli – Sept
survei/penelitian pada survei/penelitian Kemenkes 2015
beberapa aspek yang coding terhadap
berpotensi besar terjadinya potensi upcoding &
fraud (misalnya: coding, undercoding
fragmentasi)
2 Belum ada survei tentang iur Dilakukan survei Dinkes, Juli – Sept
biaya pada pasien yang terhadap RS dan Kemenkes & 2015
menerima benefit sesuai Pasien BPJS
haknya Kesehatan
 PENYELESAIAN MASALAH &
PENETAPAN FRAUD
NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
1 Belum dilibatkannya Dinkes, a. Ada regulasi Dinkes Prov, April 2015
Organisasi Profesi,Asosiasi penyelesaian masalah Kab/Kota
Faskes , BPJS Kesehatan & dengan para pihak
Peserta dalam penyelesaian b. Ada Tim meliputi:
masalah & penetapan fraud Dinkes, Organisasi
Profesi, Asosiasi
Faskes, BPJS Kesehatan
& Peserta

2 Belum ada mekanisme Ada pedoman Kemenkes, 2015

penyelesaian masalah di mekanisme BPJSK, Dinkes
tingkat Faskes terhadap: penyelesaian masalah Prov,
a. Perbedaan hasil verifikasi antara Pasien, Faskes Kab/Kota,
oleh BPJS Kesehatan dan BPJS Kesehatan Persi, Civil
b. Temuan hasil Monev yang Society
berpotensi terjadinya
fraud
 PENYELESAIAN MASALAH &
PENETAPAN FRAUD (2)
NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
3 Belum ada Pihak-Pihak yang a. Ada pedoman Kemenkes, 2015
diberikan kewenangan untuk Penetapan Fraud BPJSK, Dinkes
menetapkan Fraud b. Pembentukan Tim Prov,
Penetapan Fraud Kab/Kota,
Persi, Civil
Society
 PERAN DINAS KESEHATAN & SPI
NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
1 Dinkes belum berperan di Dinkes membentuk Dinkes Prov, April 2015
dalam pencegahan fraud dan Tim di level Provinsi, Kab/Kota
penyelesaian masalah yang Kabupaten/Kota
berpotensi terjadinya fraud dengan melibatkan
pihak-pihak terkait
dengan peran
pengawasan,
penetapan fraud &
penyelesaian
2 SPI belum berperan di dalam Menambahkan RS April 2015
pencegahan fraud dan Tupoksi SPI dalam
penyelesaian masalah yang peran pencegahan
berpotensi terjadinya fraud di fraud
internal RS
 PENGANGGARAN
NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
1 Belum ada anggaran kegiatan Mengalokasikan Kemenkes, Tahun
Tim Monev untuk Program anggaran untuk Dinkes Prov, Anggaran 2015
JKN di tingkat Provinsi, kegiatan Tim Monev Kab/Kota
Kab/Kota Program JKN di tingkat
Provinsi, Kab/Kota
2 Belum ada anggaran untuk Mengalokasikan Kemenkes, Tahun
kegiatan survei/penelitian anggaran untuk Dinkes Prov, Anggaran 2015
terhadap beberapa aspek yang kegiatan Kab/Kota
berpotensi besar terjadi fraud survei/penelitian
NILAI – NILAI BUDAYA/ETIKA ORGANISASI
NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
1 Faskes belum membangun Perlu dibangun Faskes April – Des
nilai-nilai budaya/etika teladan dari Pimpinan 2015
organisasi untuk mencegah Faskes, Kebijakan
fraud Faskes untuk
pencegahan s.d sanksi,
sosialisasi potensi-
potensi fraud dan
upaya – upaya yang
dilakukan
 ROLE MODEL FASKES
NO ISSUE/MASALAH SOLUSI KEWENANGAN WAKTU
PELAKSANAAN
1 Belum ada role model a. Ada pedoman Kemenkes, 2015
implementasi program JKN penetapan Faskes BPJS
pada tingkat Faskes Model dalam Kesehatan,
pelaksanaan Program Dinkes Prov,
JKN Kab/Kota,
Persi,
b. Kegiatan Penilaian
Faskes model dalam
pelaksanaan Program
JKN

c. Penetapan Faskes
model dalam
pelaksanaan Program
JKN
 SANKSI
• Sanksi kepada pelaku Fraud dalam pelaksanaan
Program JKN diberikan sesuai dengan Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.