Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANG
Jl. Raya Siliwangi no 149 Ciawigebang – Kuningan
CIAWIGEBANG Kode Pos 45591

SURAT RUJUKAN

NO : /PKM-CWG/ /20

Kepada

Yth Dokter

Di Rumah sakit

Dengan Hormat

Bersama ini kami kirimkan pasien

Nama :

Umur / Jenis kelamin :

Alamat :

Diagnosa :

Resume

a. Anamnesa

b. Pemeriksaan Fisik

c. Pemeriksaan Penunjang

a. Terapi yang telah diberikan

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut, Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih

Ciawigebang,

Dokter / Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai