A.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Aktivitas
Gejala : Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur
Tanda : Takikardi, dispnea pada istirahat/ aktivitas.
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat infark miokard, penyakit arteri koroner, gagal
jantung kongesif (GJK), masalah TD, DM
Tanda : TD dapat normal atau naik/ turun, perubahan postural
dicatat dari tidur sampai duduk/berdiri. nadi dapat normal, penuh/
takkuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler
lambat, tidak teratur (disritmia) mungkin terjadi. bunyi jantung
ekstra : S3 mungkin menunjukan gagal jantung/ penurunan
kontraktilitas atau komplain ventrikel. Irama jantung dapat teratur
atau tidak teratur.
c. Integritas ego
Gejala : Takut mati, perasaan ajal sudah dekat, kuatir tentang
keluarga.
Tanda: cemas, kurang kontak mata, gelisah, fokus pada diri sendiri/
nyeri
d. Eliminasi
Tanda: Normal
e. Makanan/ cairan
Gejala :Mual, kehilangan nafsu makan, bersendawa, nyeri ulu
hati/terbakar.
Tanda : Penurunan turgor kulit (kulit kering/berkeringat),
perubahan berat badan, muntah.
f. Neurosensori
Gejala : Pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun
Tanda : Perubahan mental, kelemahan.
g. Nyeri/ ketidaknyamanan
Gejala : Nyeri dada yang timbul mendadak, tidak hilang dengan
istirahat
Tanda :Wajah meringis, perubahan postur tubuh, merintih,
kehilangan kontak mata, perubahan irama jantung, TD ,
pernafasan, kesadaran.
h. Pernafasan
Gejala :Dispnea dengan/ tanpa kerja, riwayat merokok, penyakit
pernafasan kronis.
Tanda :Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak/ kuat, pucat.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b/d iskemia jaringan miokard
b. Penurunan curah jantung b/d peningkatan beban kerja ventikuler.
c. Gangguan pertukaran gas b/d penurunan suplai darah paru
d. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miokard dan kebutuhan
e. Perubahan perfusi perifir b/d penurunan aliran darah ke jaringan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tgl/ Dx Tujuan Rencana tindakan Rasionalisasi

jam Kep
1 DX Setelah diberikan1. Pantau/catat 1. penampilan dan
1 askep slm 3x24 karakteristik nyeri, prilaku pasien karena
jam diharapkan laporan verbal, nyeri terjadi sebagai
nyeri pasien petunjuk non verbal, temuan pengkajian.
hilang/ terkontrol dan respon Kebanyakan pasien
dengan kreteria hemodinamik dengan IMA tampak
evaluasi : (meringis, gelisah, sakit, distraksi, dan
menyatakan nyeri berkeringat, berfokus pada nyeri.
dada hilang/ mencengkram dada, Pernafasan mungkin
terkontrol, nafas cepat, TD/ meningkat sebagai akibat
menunjukan frekuensi jantung nyeri dan berhubungan
menurunnya berubah ) dengan cemas.
tegangan, rileks,
2.Dapat membandingkan
mudah bergerak.
nyeri yang ada dari pola
2. Kaji ulang riwayat
sebelumnya,sesuaidengan
angina sebelumnya,
identifikasi komplikasi
nyeri menyerupai
seperti meluasnya infark,
angina, atau nyeri
emboli paru, atau
MI. Diskusikan
perikarditis.
riwayat keluarga.
3. Membantu dalam
3. Bantu melakukan penurunan
tehnik relaksasi, misal persepsi/respon nyeri.
nafas dalam, prilaku Memberikan kontrol
distraksi, visualisasi, situasi, meningkatkan
bimbingan imajinasi. prilaku positif.

4. Berikan lingkungan 4. Menurunkan

yang tenang, aktivitas rangsangan eksternal
berlahan dan tindakan dimana ansietas dan
 nyaman (sprei yang regangan jantung serta
kering/tidak terlipat, keterbatasan kemampuan
gosokan punggung). koping dan keputusan
Pendekatan pasien terhadap situasi.
dengan tenang dan
5. Meningkatkan jumlah
dengan percaya.
oksigen yang ada untuk
5. Kolaborasi pemberian pemakaian miokard dan
O2 sesuai indikasi juga mengurangi
ketidaknyamanan
sehubungan dengan
iskemia jaringan.
6. Kolaborasi
pemberian obat 6. Pemberian obat –
sesuai indikasi obatan nantinya akan
dapat membantu
mengurangi nyeri dan
memberikan rasa nyaman
kepada klien. Obat – obat
golongan vasodilator
dapat membantu
meningkatkan suplai
oksigen ke daerah yang
iskemik, sedangkan
golongan beta bloker dan
analgetik dapat
membantu mengurangi
kebutuhan oksigen
miokard.
2 Dx Setelah diberi
AuPeriksa TD Hipotensi dapat terjadi
2 askep selama 3x24 sehubungan dengan
jam diharapkan disfungsi ventrikel.
pasien mampu Namun hipertensi juga
mempertahankan 2. Evaluasi kualitas fenomena umum,
stabilitas dan kesamaan nadi kemungkinan
hemodinamik dgn berhubungan dengan
kriteria evaluasi : 3. Catatterjadinya S3 nyeri, cemas,
TD, curah jantung pengeluaran katekolamin
dalam rentang dan/ masalah vaskuler
normal, tidak sebelumnya.
4. Auskultasi bunyi
adanya disritmia,
nafas dan pantau 2. Penurunan curah
melaporkan
frekuensi jantung jantung mengakibatkan
penurunan episode
dan irama menurunnya kelemahan/
dispnea, angina,
kekuatan nadi.
mendemontrasikan
3. S3 biasanya
peningkatan 5. Catat respons
dihubungkan dengan
toleransi terhadap terhadap aktivitas
GJK tetapi juga terlihat
aktivitas. dan peningkatan
pada adanya gagal mitral
istirahat yang tepat
dan kelebihan kerja
ventrikel kiri yang
6. Berikan makanan
disertai infark berat.
kecil/ mudah
dikunyah. Batasi 4. Frekuensi dan irama
asupan kafein jantung berespon
terhadap obat dan
aktivitas sesuai dengan
terjadinya komplikasi/
7. Kolaborasi dalam
disritmia, yang
pemberian oksigen
mempengaruhi fungsi
tambahan ssi
jantung/ meningkatkan
indikasi
kerusakan iskemik.

8. Kolaborasi dalam 5. Kelebihan latihan

mengkaji ulang meningkatkan konsumsi/
EKG kebutuhan oksigen dan
mempengaruhi fungsi
miokardia.
9. Kolaborasi
6. Makanan besar dapat
pemantauan data
meningkatkan kerja
laboratorium
miokardia dan
(enzim jantung,
menyebabkan rangsangan
GDA, elektrolit)
vagal mengakibatkan
bradikardial/ denyut
10. Kolaborasi ektopik. Kafein adalah
pemberian obat perangsang langsung
antidisritmia ssi pada jantung yang dapat
indikasi. meningkatkan frekuensi
jantung.

7. Meningkatkan jumlah
sedian oksigen untuk
kebutuhan miokard,
menurunkan iskemia dan
disritmia lanjut

8. Memberikan informasi
sehubungan dengan
kemajuan/ perbaikan
infark, status fungsi
ventrikel, keseimbangan
elektrolit dan efek fungsi
obat.

9. Enzim memantau
perbaikan/ perluasan
infark, adanya hipoksia
menunjukan kebutuhan
tambahan oksigen ,
keseimbangan elektrolit
sangat besar berpengaruh
irama jantung/
 kontraktilitas.

10. Disritmia biasanya

pada secara simtomatis
kecuali untuk PVC,
dimana sering
mengancam secara
profilaksi.
3 Dx Setelah deberikan 1.Pantau frekuensi, 1. Respon pasien
3 askep selama 3x24 irama, dan berpariasi. Kecepatan
jam dapat pasien kedalaman. Catat pernafasan mungkit
menunjukan ketidakteraturan dapat meningkat
ventilasi yang pernafasan. karena nyeri
adekuat, dengan
2. Adanya suara
kreteria evaluasi: 2.Auskultasi bunyi
tambahan(ronchi)
GDA dalam batas nafas dan catat
menandakan adanya
normal, warna adanya bunyi
transudasi cairan di
kulit membaik, tambahan
jaringan paru (oedema
frekuensi nafas 12
paru) yang mengarah
-24x/mnt, bunyi
pada gagal jantung
3. Tinggikan kepala
nafas bersih, tidak
kongestif.
tempat tidur atau
ada batuk,
posisi semi fowler. 3. Merangsang fungsi
frekuensi nadi 60-
pernafasan ekspansi
100x/mnt,
4. Kolaborasi paru. Efektif pada
pemberian oksigen pencegahan dan
sesuai indikasi perbaikan kongesti
paru.
5. Kolaborasi
4. Meningkatkan
pemberian diuretik
pengiriman oksigen
ke paru untuk
kebutuhan sirkulasi

5. Membantu mengurangi
 terjadinya oedema
paru.
4 Dx Setelah diberikan 1.Catat/dokumentasi 1. Kecendrungan
4 askep selama 3x24 frekuensi jantung, menentukan respon
jam diharapkan irama dan perubahan pasien tehadap
pasien dapat TD sebelum,selama, aktivitas dan dapat
menunjukan sesidah aktivitas mengindikasikan
peningkatan sesuai indikasi. penurunan oksigen
toleransi aktivitas miokard yang
yang dapat diukur/ memerlukan
maju dengan penurunan tingkat
2. Batasi aktivitas
kriteria evaluasi : aktivitas/kmbli tirah
pada dasar nyeri/
frekuensi jantung/ baring, perubahan
respons
irama dalam batas program obat,
hemodinamik,
normal, TD dlm penggunaan oksigen
Berikan aktivitas
batas normal, tambahan.
sengga yang tidak
tidak adanya nyeri
berat. 2. Menurunkan kerja
dada dalam
miokardia/ konsumsi
3. Jelaskan pola
rentang waktu
oksigen, menurunkan
peningkatan
selama pemberian
resiko komplikasi.
bertahap dari tingkat
obat.
aktifitas
3. Aktivitas yang maju
memberikan kontrol
4. Kaji ulang tanda/
jantung, meningkatkan
gejala yang
regangan dan
menunjukan tidak
mencegah aktivitas
toleran terhadap
berlebihan.
aktivitas/
memerlukan 4.Palpitasi, nadi tak
pelaporan pada teratur, adanya nyeri
perawat/dokter. dada, dapat
mengindikasikan
5. Kolaborasi dalam
kebutuhan program
program rehabilitas
 jantung olahraga/ obat.

5. Memberikan
dukungan/
pengawasan tambahan
berlanjut dan
partisifasi proses
penyembuhan dan
kesejahtraan.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

3. PENGKAJIAN
i. Aktivitas
Gejala : Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur
Tanda : Takikardi, dispnea pada istirahat/ aktivitas.
j. Sirkulasi
Gejala : Riwayat infark miokard, penyakit arteri koroner, gagal
jantung kongesif (GJK), masalah TD, DM
 Tanda : TD dapat normal atau naik/ turun, perubahan postural
dicatat dari tidur sampai duduk/berdiri. nadi dapat normal, penuh/
takkuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler
lambat, tidak teratur (disritmia) mungkin terjadi. bunyi jantung
ekstra : S3 mungkin menunjukan gagal jantung/ penurunan
kontraktilitas atau komplain ventrikel. Irama jantung dapat teratur
atau tidak teratur.
k. Integritas ego
Gejala : Takut mati, perasaan ajal sudah dekat, kuatir tentang
keluarga.
Tanda: cemas, kurang kontak mata, gelisah, fokus pada diri sendiri/
nyeri
l. Eliminasi
Tanda: Normal
m. Makanan/ cairan
Gejala :Mual, kehilangan nafsu makan, bersendawa, nyeri ulu
hati/terbakar.
Tanda : Penurunan turgor kulit (kulit kering/berkeringat),
perubahan berat badan, muntah.
n. Neurosensori
Gejala : Pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun
Tanda : Perubahan mental, kelemahan.
o. Nyeri/ ketidaknyamanan
Gejala : Nyeri dada yang timbul mendadak, tidak hilang dengan
istirahat
Tanda :Wajah meringis, perubahan postur tubuh, merintih,
kehilangan kontak mata, perubahan irama jantung, TD ,
pernafasan, kesadaran.
p. Pernafasan
Gejala :Dispnea dengan/ tanpa kerja, riwayat merokok, penyakit
pernafasan kronis.
Tanda :Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak/ kuat, pucat.
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
f. Nyeri akut b/d iskemia jaringan miokard
g. Penurunan curah jantung b/d peningkatan beban kerja ventikuler.
h. Gangguan pertukaran gas b/d penurunan suplai darah paru
i. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miokard dan kebutuhan
j. Perubahan perfusi perifir b/d penurunan aliran darah ke jaringan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tgl/ Dx Tujuan Rencana tindakan Rasionalisasi

Jam Kep
1 DX Setelah diberikan1. Pantau/catat karakteristik nyeri, 1. penampilan dan prilaku
1 askep slm 3x24 laporan verbal, petunjuk non pasien karena nyeri terjadi
jam diharapkan verbal, dan respon hemodinamik sebagai temuan pengkajian.
nyeri pasien (meringis, gelisah, berkeringat, Kebanyakan pasien dengan
hilang/ terkontrol mencengkram dada, nafas cepat, IMA tampak sakit, distraksi,
dengan kreteria TD/ frekuensi jantung berubah ) dan berfokus pada nyeri.
evaluasi : Pernafasan mungkin meningkat
menyatakan nyeri sebagai akibat nyeri dan
2. Kaji ulang riwayat angina
dada hilang/ berhubungan dengan cemas.
sebelumnya, nyeri menyerupai
terkontrol,
2.Dapat membandingkan nyeri
angina, atau nyeri MI.
menunjukan
yang ada dari pola
Diskusikan riwayat keluarga.
menurunnya
sebelumnya,sesuaidengan
tegangan, rileks,
identifikasi komplikasi seperti
3. Bantu melakukan tehnik
mudah bergerak.
meluasnya infark, emboli paru,
relaksasi, misal nafas dalam,
atau perikarditis.
prilaku distraksi, visualisasi,
bimbingan imajinasi. 3. Membantu dalam penurunan
persepsi/respon nyeri.
4. Berikan lingkungan yang Memberikan kontrol situasi,
tenang, aktivitas berlahan dan meningkatkan prilaku positif.
tindakan nyaman (sprei yang
kering/tidak terlipat, gosokan 4. Menurunkan rangsangan
punggung). Pendekatan pasien eksternal dimana ansietas dan
dengan tenang dan dengan regangan jantung serta
percaya. keterbatasan kemampuan
koping dan keputusan terhadap
5. Kolaborasi pemberian O2 sesuai
situasi.
indikasi
5. Meningkatkan jumlah
 oksigen yang ada untuk
pemakaian miokard dan juga
6. Kolaborasi pemberian obat
mengurangi ketidaknyamanan
sesuai indikasi
sehubungan dengan iskemia
jaringan.

6. Pemberian obat – obatan

nantinya akan dapat membantu
mengurangi nyeri dan
memberikan rasa nyaman
kepada klien. Obat – obat
golongan vasodilator dapat
membantu meningkatkan suplai
oksigen ke daerah yang
iskemik, sedangkan golongan
beta bloker dan analgetik dapat
membantu mengurangi
kebutuhan oksigen miokard.
2 Dx Setelah diberi
AuPeriksa TD Hipotensi dapat terjadi
2 askep selama 3x24 sehubungan dengan disfungsi
jam diharapkan ventrikel. Namun hipertensi
pasien mampu juga fenomena umum,
mempertahankan 2. Evaluasi kualitas dan kemungkinan berhubungan
stabilitas kesamaan nadi dengan nyeri, cemas,
hemodinamik dgn pengeluaran katekolamin dan/
kriteria evaluasi : 3. Catatterjadinya S3 masalah vaskuler sebelumnya.
TD, curah jantung
2. Penurunan curah jantung
dalam rentang
mengakibatkan menurunnya
normal, tidak
4. Auskultasi bunyi nafas dan kelemahan/ kekuatan nadi.
adanya disritmia,
pantau frekuensi jantung dan
3. S3 biasanya dihubungkan
melaporkan
irama
dengan GJK tetapi juga terlihat
penurunan episode
dispnea, angina, pada adanya gagal mitral dan
mendemontrasikan kelebihan kerja ventrikel kiri
5. Catat respons terhadap
peningkatan yang disertai infark berat.
aktivitas dan peningkatan
toleransi terhadap
istirahat yang tepat 4. Frekuensi dan irama jantung
aktivitas.
berespon terhadap obat dan
6. Berikan makanan kecil/ aktivitas sesuai dengan
mudah dikunyah. Batasi terjadinya komplikasi/
asupan kafein disritmia, yang mempengaruhi
fungsi jantung/ meningkatkan
kerusakan iskemik.

7. Kolaborasi dalam pemberian 5. Kelebihan latihan

oksigen tambahan ssi indikasi meningkatkan konsumsi/
kebutuhan oksigen dan
8. Kolaborasi dalam mengkaji mempengaruhi fungsi
ulang EKG miokardia.

6. Makanan besar dapat

meningkatkan kerja miokardia
9. Kolaborasi pemantauan data
dan menyebabkan rangsangan
laboratorium (enzim jantung,
vagal mengakibatkan
GDA, elektrolit)
bradikardial/ denyut ektopik.
Kafein adalah perangsang
10. Kolaborasi pemberian obat langsung pada jantung yang
antidisritmia ssi indikasi. dapat meningkatkan frekuensi
jantung.

7. Meningkatkan jumlah sedian

oksigen untuk kebutuhan
miokard, menurunkan iskemia
dan disritmia lanjut

8. Memberikan informasi
 sehubungan dengan kemajuan/
perbaikan infark, status fungsi
ventrikel, keseimbangan
elektrolit dan efek fungsi obat.

9. Enzim memantau perbaikan/

perluasan infark, adanya
hipoksia menunjukan
kebutuhan tambahan oksigen ,
keseimbangan elektrolit sangat
besar berpengaruh irama
jantung/ kontraktilitas.

10. Disritmia biasanya pada

secara simtomatis kecuali untuk
PVC, dimana sering
mengancam secara profilaksi.
3 Dx Setelah deberikan 1.Pantau frekuensi, irama, dan 1. Respon pasien berpariasi.
3 askep selama 3x24 kedalaman. Catat Kecepatan pernafasan
jam dapat pasien ketidakteraturan pernafasan. mungkit dapat meningkat
menunjukan karena nyeri
ventilasi yang 2.Auskultasi bunyi nafas dan
2. Adanya suara
adekuat, dengan catat adanya bunyi tambahan
tambahan(ronchi)
kreteria evaluasi:
menandakan adanya
GDA dalam batas
transudasi cairan di jaringan
3. Tinggikan kepala tempat tidur
normal, warna
paru (oedema paru) yang
atau posisi semi fowler.
kulit membaik,
mengarah pada gagal
frekuensi nafas 12
jantung kongestif.
4. Kolaborasi pemberian
-24x/mnt, bunyi
oksigen sesuai indikasi 3. Merangsang fungsi
nafas bersih, tidak
pernafasan ekspansi paru.
ada batuk,
5. Kolaborasi pemberian Efektif pada pencegahan
frekuensi nadi 60-
diuretik dan perbaikan kongesti
100x/mnt,
 paru.

4. Meningkatkan pengiriman
oksigen ke paru untuk
kebutuhan sirkulasi

5. Membantu mengurangi
terjadinya oedema paru.
4 Dx Setelah diberikan 1.Catat/dokumentasi frekuensi 1. Kecendrungan menentukan
4 askep selama 3x24 jantung, irama dan perubahan respon pasien tehadap
jam diharapkan TD sebelum,selama, sesidah aktivitas dan dapat
pasien dapat aktivitas sesuai indikasi. mengindikasikan penurunan
menunjukan oksigen miokard yang
peningkatan memerlukan penurunan
toleransi aktivitas tingkat aktivitas/kmbli tirah
2. Batasi aktivitas pada dasar
yang dapat diukur/ baring, perubahan program
nyeri/ respons hemodinamik,
maju dengan obat, penggunaan oksigen
Berikan aktivitas sengga yang
kriteria evaluasi : tambahan.
tidak berat.
frekuensi jantung/
2. Menurunkan kerja
3. Jelaskan pola peningkatan
irama dalam batas
miokardia/ konsumsi
bertahap dari tingkat aktifitas
normal, TD dlm
oksigen, menurunkan resiko
batas normal,
komplikasi.
4. Kaji ulang tanda/ gejala
tidak adanya nyeri
yang menunjukan tidak toleran
dada dalam
3. Aktivitas yang maju
terhadap aktivitas/
rentang waktu
memberikan kontrol jantung,
memerlukan pelaporan pada
selama pemberian
meningkatkan regangan dan
perawat/dokter.
obat.
mencegah aktivitas
5. Kolaborasi dalam program
berlebihan.
rehabilitas jantung
4.Palpitasi, nadi tak teratur,
adanya nyeri dada, dapat
mengindikasikan kebutuhan
program olahraga/ obat.
 5. Memberikan dukungan/
pengawasan tambahan
berlanjut dan partisifasi
proses penyembuhan dan
kesejahtraan.

A. DEFINISI

Hiperglikemia merupakan keadaan peningkatan glukosa darah daripoada rentang

kadar puasa normal 80 – 90 mg / dl darah, atau rentang non puasa sekitar 140 –160 mg /

100 ml darah . ( Elizabeth J. Corwin, 2001 )

 Menurut Christine hancock (1999) berpendapat bahwa hiperglikemia adalah

terdapatnya glukosa dengan kadar yang tinggi didalam darah (rentang normal kadar

glukosa darah adalah 3,0-5,0 mmol/ liter). Hiperglikemi merupakan tanda yang biasanya

menunjukan penyakit diabetes mellitus.

B. ETIOLOGI

Penyebab tidak diketahui dengan pasti tapi umumnya diketahui kekurangan

insulin adalah penyebab utama dan faktor herediter yang memegang peranan penting.

Yang lain akibat pengangkatan pancreas, pengrusakan secara kimiawi sel beta pulau

langerhans. Faktor predisposisi herediter, obesitas. Faktor imunologi; pada penderita

hiperglikemia khususnya DM terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Respon ini

mereupakan repon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan

cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap sebagai jaringan asing.

C. MENIFESTASI KLINIK
Gejala awal umumnya yaitu ( akibat tingginya kadar glukosa darah) :
1. Polipagi
2. Polidipsi
3. Poliuri
4. Kelainan kulit, gatal-gatal, kulit kering
5. Rasa kesemutan, kram otot
6. Visus menurun
7. Penurunan berat badan
8. Kelemahan tubuh
 9. Luka yang tidak sembuh-sembuh

D. PATOFISIOLOGI
Hiperglikemia dapat disebabkan defisiensi insulin yang dapat disebabkan oleh

proses autoimun, kerja pancreas yang berlebih, dan herediter. Insulin yang menurun

mengakibatkan glukosa sedikit yang masuk kedalam sel. Hal itu bisa menyebabkan lemas

dengan kadar glukosa dalam darah meningkat. Kompensasi tubuh dengan meningkatkan

glucagon sehingga terjadi proses glukoneogenesis. Selain itu tubuh akan menurunkan

penggunaan glukosa oleh otot, lemak dan hati serta peningkatan produksi glukosa oleh

hati dengan pemecahan lemak terhadap kelaparan sel. Hiperglikemia dapat meningkatkan

jumlah urin yang mengakibatkan dehidrasi sehingga tubuh akan meningkatkan rasa haus

(polydipsi). Penggunaan lemak untuk menghasilkan glukosa memproduksi badan keton

yang dapat mengakibatkan anorexia (tidak nafsu makan), nafas bau keton dan mual

(nausea) hingga terjadi asidosis.

Dengan menurunnya insulin dalam darah asupan nutrisi akan meningkat sebagai

akibat kelaparan sel. Menurunnya glukosa intrasel menyebabkan sel mudah terinfeksi.

Gula darah yang tinggi dapat menyebabkan penimbunan glukosa pada dinding pembuluh

darah yang membentuk plak sehingga pembuluh darah menjadi keras (arterisklerosis) dan

bila plak itu telepas akan menyebabkan terjadinya thrombus. Thrombus ini dapat

menutup aliran darah yang dapat menyebabkan timbulnya penyakit lain (tergantung letak

tersumbatnya, missal cerebral dapat menyebabkan stroke, ginjal dapat menyebabkan

gagal ginjal, jantung dapat menyebabkan miocard infark, mata dapat menyebabkan

retinopati) bahkan kematian.

E. GAMBAR
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Hematologi

Diagnosis dapat dibuat dengan gejala-gejala diatas + GDS > 200 mg% (Plasma vena).

Bila GDS 100-200 mg% → perlu pemeriksaan test toleransi glukosa oral.

Kriteria baru penentuan diagnostik DM menurut ADA menggunakan GDP > 126 mg/dl.

Pemeriksaan lain yang perlu diperhatikan pada pasien hiperglikemi adalah :

Glukosa darah : Meningkat 200 – 100 mg/dl, atau lebih

Aseton plasma : Positif secara mencolok.

Asam lemak bebas : Kadar lipid dan kolesterol meningkat.

Osmolalitas serum : Meningkat tetapi biasanya kurang dari 330

mOsm/l.

Elektrolit :

Natrium : Mungkin normal, meningkat atau menurun.

Kalium : Normal atau peningkatan semu (perpindahanseluller), selanjutnya akan

menurun. Fospor : Lebih sering menurun.

Hemoglobin glikosilat: Kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang

mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir ( lama hidup SDM ) dan

karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan kontrol tidak adekuat

Versus DKA yang berhubungan dengan insiden.

Glukosa darah arteri: Biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3

(asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.

Trombosit darah : Ht mungkin meningkat ( dehidrasi ), leukositiosis,

hemokonsentrasi, merupakan respon terhadap stress atau infeksi.

 Ureum / kreatinin : Mungkin meningkat atau normal (dehidrasi/ penurunan fungsi

ginjal).

Amilase darah : Mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankretitis akut

sebagai penyebab dari DKA.

Insulin darah : Mungkin menurun / bahkan sampai tidak ada (pada tipe 1) atau

normal sampai tinggi ( tipe II ) yang mengindikasikan insufisiensi insulin/gangguan

dalam penggunaannya ( endogen /eksogen ). Resisiten insulin dapat berkembang

sekunder terhadap pembentukan antibodi. (auto antibodi).

Pemeriksaan fungsi tiroid : Peningkatan aktifitas hormon tiroid dapat meningkatkan

glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.

Urine :Gula dan aseton positif; berat jenis dan osmolalitas mungkin menigkat.

Kultur dan sensitivitas: Kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi

pernapasan dan infeksi pada luka.

Ultrasonografi

G. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi Hiperglikemia adalah mencoba menormalkan aktivitas

insulin dan kadar glukosa darah dan upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler

serta neuropati.

Ada 4 komponen dalam penatalaksanaan hiperglikemia :

a. Diet
1. Komposisi makanan :
- Karbohidrat = 60 % –70 %
- Protein = 10 % – 15 %
- Lemak = 20 % – 25 %
2. Jumlah Kalori Perhari
- Antara 1100 -2300 kkal
 - Kebutuhan kalori basal : laki – laki : 30 kkal / kg BB Perempuan : 25 kkal / kg

BB
- Penilaian status gizi :
BB
BBR = x 100 % TB – 100
Kurus : BBR 110 %
Obesitas bila BBRR > 110 %
Obesitas ringan 120% – 130 %
Obesitas sedang 130% – 140%
Obesitas berat 140% – 200%

Obesitas morbit > 200 %

Jumlah kalori yang diperlukan sehari untuk penderita DM yang bekerja biasa

adalah :

Kurus : BB x 40 – 60 kalori/hari

Normal (ideal) : BB x 30 kalori/hari

Gemuk : BB x 20 kalori/hari

Obesitas : BB x 10 –15 kalori/hari

Atau cara sederhana untuk mengetahui kebutuhan dasar adalah sebagai

berikut :

Untuk wanita : (berat badan ideal x 25 kal) + 20% untuk aktivitas

Untuk pria : (berat badan ideal x 30 kal) + 20% untuk aktivitas Berat badan

ideal = (TB – 100 cm) – 10%

b. Latihan Jasmani
Manfaat latihan jasmani :
Menurunkan kadar glukosa darah (mengurangi resistensi insulin, meningkatkan

sensitivitas insulin)
Menurunkan berat badan
Mencegah kegemukan
Mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi aterogenik, gangguan lipid darah,
 peningkatan tekanan darah, hiperkoagulasi darah
Prinsip : Continuous, Rhytmic, Interval, Progressive, Endurance (CRIPE)
Continuous : berkesinambungan, terus-menerus tanpa henti, misal 30 menit jogging

tanpa henti
Rhytmic : berirama yaitu kontraksi dan relaksasi secara teratur (jalan kaki, jogging,

berlari, berenang, bersepeda, mendayung. Main golf, tenis, atau badminton tidak

memenuhi syarat karena banyak berhenti)

Interval : selang-seling antara gerak cepat dan lambat (jalan cepat diselingi jalan

lambat, jogging diselingi jalan)

Progressive : bertahap sesuai kemampuan dari intensitas ringan sampai sedang hingga

mencapai 30-60 menit

Sasaran Heart Rate : 75-85 % dari maksimum Heart Rate
Maksimum Heart Rate : 220-umur
Endurance : latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi,

seperti jalan (jalan santai/cepat, sesuai umur), jogging, berenang, dan bersepeda.
c. Penyuluhan
Dilakukan pada kelompok resiko tinggi :
Umur diatas 45 tahun
Kegemukan lebih dari 120 % BB idaman atau IMT > 27 kg/m
Hipertensi > 140 / 90 mmHg
Riwayat keluarga DM
Dislipidemia, HDL 250 mg/dl
Parah TGT atau GPPT ( TGT : > 140 mg/dl – 2200 mg/dl), glukosa plasma puasa

derange / GPPT : > 100 mg/dl dan < 126 mg/dl)

d. Obat berkaitan Hipoglikemia
1. Obat hipoglikemi oral :
- Sulfoniluria : Glibenglamida, glikosit, gliguidon, glimeperide, glipizid.
- Biguanid ( metformin )
- Hon su insulin secretagogue ( repakglinide, natliglinide )
- Inhibitor glucosidase
- Tiosolidinedlones
2. Insulin
- Insulin reaksi pendek disebut juga sebagai clear insulin, ia adalah jenis obat

insulin yang memiliki sifat transparan dan mulai bekerja dalam tubuh dalam

waktu 30 menit sejak ia dimasukkan ke dalam tubuh. Obat insulin ini bekerja
 secara maksimal selama 1 sampai 3 jam dalam aliran darah penderita, dan

segera menghilang setalah 6-8 jam kemudian

- Insulin reaksi panjang merupakan jenis insulin yang mulai bekerja 1 hingga 2

jam setelah ia disuntikkan ke dalam tubuh seseorang. Tetapi obat insulin ini

tidak memiliki masa reaksi puncak, sehingga ia bekerja secara stabil dalam

waktu yang lama yaitu 24 sampai 36 jam di dalam tubuh penderita diabetes,

contohnya Levemir dan Lantus.

- Jenis insulin reaksi menengah adalah insulin yang mulai efektif bekerja

menurunkan gula darah sejak 1 sampai 2 jam setelah disuntikkan ke dalam

tubuh. Obat ini bereaksi secara maksimal selama 6-10 jam, dan berakhir

setelah 10-16 jam setelahnya, contohnya Humulin m3, Hypurin, dan Insuman.
- Insulin reaksi cepat akan langsung bekerja 5-15 menit setelah masuk ke dalam

tubuh penderita. Ia memiliki tingkat reaksi maksimal selama 30-90 menit, dan

pengaruhnya akan segera menghilang setelah 3-5 jam kemudian. Contoh obat

insulin ini berupa Lispro, Actrapid, Novorapid, dan Velosulin.

F. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian

1. Keluhan Utama

Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun,

adanya luka yang tidak sembuh – sembuh, adanya nyeri pada luka atau luka tidak

terasa nyeri

2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang

telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya

3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

 Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya

dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit

jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat

maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.

4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Terdapat anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang

dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misalnya hipertensi atau penyakit

jantung.

5. Riwayat Psikososial

Cemas akibat kurangnya pengetahuan klien tentang perjalanan penyakitnya

b. Pemeriksaan fisik

1. System Pernafasan atau Breathing (B1)

Tachypnea.

2. System Kardiovaskuler atau Blood (B2)

Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, palpitasi, hipertensi

atau hipotensi, takikardi atau bradikardi, aritmia, dapat menyebabkan pembesaran

tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik).

3. System Persyarafan atau Brain (B3)

Pusing, pening, sakit kepala, reflek tendon menurun, gangguan penglihatan,

anastesia atau kebas, impotensi (pada pria), kacau mental, disorientasi, mengantuk

(somnolen), letargi, stupor sampai koma.

4. System Perkemihan atau Bladder (B4)

 Poliuria, nokturia, dapat berkembang menjadi oliguria atau anuria jika terjadi

hipovolemia berat, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat

berkemih bila ada infeksi pada saluran perkemihan

5. System Pencernaan atau Bowel (B5)

Rasa haus atau banyak minum (polidipsi), rasa lapar (polifagi), mual, muntah,

anoreksia, perubahan berat badan.

6. System Musculoskeletal dan integument atau Bone (B6)

Lemah, letih, sulit bergerak atau berjalan, penurunan kekuatan otot, parastesia,

kesemutan, ulkus pada ekstremitas dan penyembuhannya lama, kulit kering atau

bersisik, gatal, turgor kulit jelek, nyeri.

c. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake makanan inadekuat, ditandai dengan:

 Penurunan nafsu makan (anoreksia) akibat tidak menyukai diet yang diberikan

 Mual, muntah (nausea)

2. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan akibat diuresis

osmotik ditandai dengan:

 Polyuria

 Turgor kulit menurun (kering)

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan (perifer, cerebral, kardiopulmonary)

berhubungan dengan terganggunya sirkulasi darah akibat peningkatan viskositas

darah ditandai dengan:

 Denyut nadi perifer melemah

  Oedema pada ektremitas atas dan atau bawah

4. Risiko terjadi penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tingginya kadar

gula darah ditandai dengan:

 Peningkatan suhu tubuh

 Timbul luka yang tidak sembuh-sembuh

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnose keperawatan Nic Noc

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC NIC

kebutuhan tubuh Nutritional Status : Nutrition Management
Nutritional Status : food and Fluid · Kaji adanya alergi
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk Intake makanan
memenuhi kebutuhan metabolik Nutritional Status: nutrient Intake · Kolaborasi dengan ahli
Weight control gizi untuk menentukan
Batasan Karakteristik : jumlah kalori dan nutrisi
· Kram abdomen Kriteria Hasil : yang dibutuhkan pasien.
· Nyeri abdomen Adanya peningkatan berat badan · Anjurkan pasien untuk
· Menghindari makanan sesuai dengan tujuan meningkatkan intake Fe
· Berat badan 20% atau lebih dibawah berat Berat badan ideal sesuai dengan · Anjurkan pasien untuk
badan ideal tinggi badan meningkatkan protein dan
· Kerapuhan kapiler Mampu mengidentifikasi kebutuhan vitamin C
· Diare nutrisi · Berikan substansi gula
· Kehilangan rambut berlebihan Tidak ada tanda-tanda malnutrisi · Yakinkan diet yang
· Bising usus hiperaktif Menunjukkan peningkatan fungsi dimakan mengandung tinggi
· Kurang makanan pengecapan dan menelan serat untuk mencegah
· Kurang informasi Tidak terjadi penurunan berat badan konstipasi
· Kurang minat pada makanan yang berarti · Berikan makanan yang
· Penurunan berat badan dengan asupan terpilih (sudah
makanan adekuat dikonsultasikan dengan ahli
· Kesalahan konsepsi gizi)
· Kesalahan informasi · Ajarkan pasien bagaimana
· Mambran mukosa pucat membuat catatan makanan
· Ketidakmampuan memakan makanan harian.
· Tonus otot menurun · Monitor jumlah nutrisi dan
· Mengeluh gangguan sensasi rasa kandungan kalori
· Mengeluh asupan makanan kurang dan RDA · Berikan informasi tentang
(recommended daily allowance) kebutuhan nutrisi
· Cepat kenyang setelah makan
· Sariawan rongga mulut
· Steatorea
· Kelemahan otot pengunyah
· Kelemahan otot untuk menelan
Faktor Yang Berhubungan :
· Faktor biologis
· Faktor ekonomi
· Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi
nutrien
· Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
· Ketidakmampuan menelan makanan
· Faktor psikologis
· Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
· BB pasien dalam batas
normal
· Monitor adanya penurunan
berat badan
· Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
· Monitor interaksi anak
atau orangtua selama makan
· Monitor lingkungan
selama makan
· Jadwalkan pengobatan dan
perubahan pigmentasi
· Monitor turgor kulit
· Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah patah
· Monitor mual dan muntah
· Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan kadar Ht
· Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
· Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
· Monitor kalori dan intake
nutrisi
· Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
· Catat jika lidah berwarna
 magenta, scarlet
Intoleransi aktivitas NOC NIC
Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau · Energy conservation Activity Therapy
fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan · Activity tolerance · Kolaborasikan dengan
aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus atau · Self Care : ADLs tenaga rehabilitasi medik dalam
yang ingin dilakukan. merencanakan program terapi
Kriteria Hasil : yang tepat
Batasan Karakteristik : · Berpartisipasi dalam aktivitas · Bantu klien untuk
· Respon tekanan darah abnormal terhadap fisik tanpa disertai peningkatan mengidentifikasi aktivitas yang
aktivitas tekanan darah, nadi dan RR mampu dilakukan
· Respon frekwensi jantung abnormal · Mampu melakukan aktivitas · Bantu untuk memilih
terhadap aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri aktivitas konsisten yang sesuai
· Perubahan EKG yang mencerminkan · Tanda-tanda vital normal dengan kemampuan fisik,
aritmia · Energy psikomotor psikologi dan social
· Perubahan EKG yang mencerminkan · Level kelemahan · Bantu untuk
iskemia · Mampu berpindah: dengan atau mengidentifikasi dan
· Ketidaknyamanan setelah beraktivitas tanpa bantuan alat mendapatkan sumber yang
· Dipsnea setelah beraktivitas · Status kardiopulmunari diperlukan untuk aktivitas yang
· Menyatakan merasa letih adekuat diinginkan
· Menyatakan merasa lemah · Sirkulasi status baik · Bantu untuk mendapatkan
· Status respirasi : pertukaran alat bantuan aktivitas seperti kursi
Faktor Yang Berhubungan : gas dan ventilasi adekuat roda, krek
· Tirah Baring atau imobilisasi · Bantu untuk
· Kelemahan umum mengidentifikasi aktivitas yang
· Ketidakseimbangan antara suplai dan disukai
kebutuhan oksigen · Bantu klien untuk membuat
· Imobilitas jadwal latihan diwaktu luang
· Gaya hidup monoton · Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
· Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
· Bantu pasien untuk
 mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
· Monitor respon fisik,
emosi, social dan spiritual

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer NOC NIC

· Circulation status Peripheral Sensation
Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang · Tissue Perfusion : cerebral Management
dapat mengganggu kesehatan (Manajemen sensasi perifer)
Kriteria Hasil : · Monitor adanya daerah
Batasan Karakteristik : Mendemonstrasikan status tertentu yang hanya peka
· Tidak ada nadi sirkulasi yang ditandai dengan : terhadap
· Perubahan fungsi motorik · Tekanan systole dan diastole panas/dingin/tajam/tumpul
· Perubahan karakteristik kulit (warna, dalam rentang yang diharapkan · Monitor adanya paretese
elastisitas, rambut, kelembapan, kuku, sensasi, · Tidak ada ortostatik hipertensi · lnstruksikan keluarga
suhu) · Tidak ada tanda tanda untuk mengobservasi kulit jika
· Indek ankle-brakhial <0 span=""> peningkatan tekanan intrakranial ada isi atau laserasi
· Perubahan tekanan darah diekstremitas (tidak lebih dari 15 mmHg) · Gunakan sarung tangan
· Waktu pengisian kapiler > 3 detik Mendemonstrasikan, kemampuan untuk proteksi
· Klaudikasi kognitif yang ditandai dengan : · Batasi gerakan pada
· Warna tidak kembali ketungkai saat tungkai · Berkomunikasi dengan jelas kepala, leher dan punggung
diturunkan dan sesuai dengan kemampuan · Monitor kemampuan BAB
· Kelambatan penyembuhan luka perifer · Menunjukkan perhatian, · Kolaborasi pemberian
· Penurunan nadi konsentrasi dan orientasi analgetik
· Edema · Memproses informasi · Monitor adanya
· Nyeri ekstremitas · Membuat keputusan dengan tromboplebitis
· Bruit femoral benar · Diskusikan menganai
· Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam Menunjukkan fungsi sensori penyebab perubahan sensasi
uji berjalan 6 menit motori cranial yang utuh : tingkat
· Pemendekan jarak bebas nyeri yang kesadaran membaik tidak ada
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit gerakan gerakan involunter
· Perestesia
· Warna kulit pucat saat elevasi
Faktor Yang Berhubungan :
· Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat
(mis, merokok, gaya hidup monoton, trauma,
obesitas, asupan garam, imobilitas)
· Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
(mis, diabetes, hiperlipidemia)
· Diabetes melitus
· Hipertensi
· Gaya hidup monoton
· Merokok
 DAFTAR PUSTAKA

Armaididarmawan blogspot.com/2010. diakses 13 April 2011

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC
Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC
Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : media aesculopius
Misnadirly. 2001. Permasalahan Kaki Diabetes Dan Upaya Penanggulangannya. Diakses april
Octa. 2005. Diabetes Mellitus Masalah Kesehatan Masyarakat Yang Serius Price, Sylvia A.
2005.
Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Volume 2. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C & Brenda G, Bare. 2001. Keperawatan Medical-Bedah Brunner &
Suddarth, Vol 2. Jakarta : EGC

Sustrani Lanny Dkk. 2004. Diabetes. Jakarta : PT. Gramedia Pustaka Utama
Timby, Barbara K & Nancy E, Smith. 2006. Introductory Medical-Surgical Nursing 9 th Edition
. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins
Wilkinson, Judith M. 2005. Nursing Diagnosis Handbook With NIC Interventions And NOC
Outcomes. New jersey : pearson prentice hall