19 - 226Teknik-Assessment Nyeri PDF
19 - 226Teknik-Assessment Nyeri PDF
Assessment Nyeri
Yudiyanta, Novita Khoirunnisa, Ratih Wahyu Novitasari
Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada,
Yogyakarta, Indonesia
ABSTRAK
Kontrol nyeri tetap merupakan problem signifikan pada pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Penanganan nyeri yang efektif tergantung
pada pemeriksaan dan penilaian nyeri yang seksama berdasarkan informasi subjektif maupun objektif. Anamnesis pasien nyeri sebaiknya
menggunakan kombinasi pertanyaan terbuka dan tertutup untuk memperoleh informasi masalah pasien. Selain itu, perhatikan juga faktor-
faktor seperti tempat wawancara, sikap yang suportif dan tidak menghakimi, tanda-tanda verbal dan nonverbal, dan meluangkan waktu
yang cukup. Penggunaan mnemonik PQRST (Provokatif Quality Region Severity Time) juga akan membantu mengumpulkan informasi vital
yang berkaitan dengan proses nyeri pasien.(1)
ABSTRACT
Pain control is still an important issue in health management. An effective management depends on through examination and assessment
based on objective as well as subjective information. Combination of closed and open questions can be utilized in a supportive and non-
inclined manner in relaxed environment, together with observation on verbal as well as non verbal clues. Use of PQRST mnemonics can help
obtain important information. Yudiyanta, Novita Khoirunnisa, Ratih Wahyu Novitasari. Pain Assessment.
1. Masalah medis yang berhubungan ujung ekstrem juga digunakan pada skala B. Multi-dimensional
2. Masalah yang mempengaruhi peng- ini, sama seperti pada VAS atau skala reda - Mengukur intensitas dan afektif (un-
gunaan terapi nyeri nyeri (Gambar 2). Skala numerik verbal ini pleasantness) nyeri
3. Riwayat ketergantungan obat lebih bermanfaat pada periode pascabedah, - Diaplikasikan untuk nyeri kronis
karena secara alami verbal/kata-kata tidak - Dapat dipakai untuk outcome
PENILAIAN NYERI terlalu mengandalkan koordinasi visual dan assessment klinis
Ada beberapa cara untuk membantu me- motorik. Skala verbal menggunakan kata- - Skala multi-dimensional ini meliputi4:
ngetahui akibat nyeri menggunakan skala kata dan bukan garis atau angka untuk
assessment nyeri tunggal atau multidimensi. menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang • McGill Pain Questionnaire (MPQ) (lampiran 3)
digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, Terdiri dari empat bagian: (1) gambar
Skala assessment nyeri sedang, parah. Hilang/redanya nyeri dapat nyeri, (2) indeks nyeri (PRI), (3) pertanyaan-
A. Uni-dimensional: dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang, pertanyaan mengenai nyeri terdahulu dan
- Hanya mengukur intensitas nyeri sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/ lokasinya; dan (4) indeks intensitas nyeri
- Cocok (appropriate) untuk nyeri akut nyeri hilang sama sekali. Karena skala ini yang dialami saat ini. PRI terdiri dari 78
- Skala yang biasa digunakan untuk membatasi pilihan kata pasien, skala ini tidak kata sifat/ajektif, yang dibagi ke dalam 20
evaluasi outcome pemberian analgetik dapat membedakan berbagai tipe nyeri. kelompok. Setiap set mengandung sekitar
- Skala assessment nyeri uni-dimensional 6 kata yang menggambarkan kualitas
ini meliputi4: • Numeric Rating Scale (NRS) (Gambar 3) nyeri yang makin meningkat. Kelompok
Dianggap sederhana dan mudah dimengerti, 1 sampai 10 menggambarkan kualitas
• Visual Analog Scale (VAS) sensitif terhadap dosis, jenis kelamin, dan sensorik nyeri (misalnya, waktu/temporal,
Skala analog visual (VAS) adalah cara yang perbedaan etnis. Lebih baik daripada VAS lokasi/spatial, suhu/thermal). Kelompok
paling banyak digunakan untuk menilai terutama untuk menilai nyeri akut. Namun, 11 sampai 15 menggambarkan kualitas
nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara kekurangannya adalah keterbatasan pilihan efektif nyeri (misalnya stres, takut, sifat-sifat
visual gradasi tingkat nyeri yang mungkin di- kata untuk menggambarkan rasa nyeri, otonom). Kelompok 16 menggambarkan
alami seorang pasien. Rentang nyeri diwakili tidak memungkinkan untuk membedakan dimensi evaluasi dan kelompok 17 sampai
sebagai garis sepanjang 10 cm, dengan atau tingkat nyeri dengan lebih teliti dan dianggap 20 untuk keterangan lain-lain dan mencakup
tanpa tanda pada tiap sentimeter (Gambar terdapat jarak yang sama antar kata yang kata-kata spesifik untuk kondisi tertentu.
1). Tanda pada kedua ujung garis ini dapat menggambarkan efek analgesik. Penilaian menggunakan angka diberikan
berupa angka atau pernyataan deskriptif. untuk setiap kata sifat dan kemudian dengan
Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri, se- • Wong Baker Pain Rating Scale menjumlahkan semua angka berdasarkan
dangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri Digunakan pada pasien dewasa dan anak pilihan kata pasien maka akan diperoleh
terparah yang mungkin terjadi. Skala dapat >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan angka total (PRI(T)).
dibuat vertikal atau horizontal. VAS juga intensitas nyerinya dengan angka (Gambar
dapat diadaptasi menjadi skala hilangnya/ 4). • The Brief Pain Inventory (BPI) (lampiran 4)
reda rasa nyeri. Digunakan pada pasien Adalah kuesioner medis yang digunakan
anak >8 tahun dan dewasa. Manfaat utama untuk menilai nyeri. Awalnya digunakan
VAS adalah penggunaannya sangat mudah untuk mengassess nyeri kanker, namun
dan sederhana. Namun, untuk periode sudah divalidasi juga untuk assessment nyeri
pascabedah, VAS tidak banyak bermanfaat kronik.
karena VAS memerlukan koordinasi visual
dan motorik serta kemampuan konsentrasi. • Memorial Pain Assessment Card
Merupakan instrumen yang cukup valid
• Verbal Rating Scale (VRS) untuk evaluasi efektivitas dan pengobatan
Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai nyeri kronis secara subjektif. Terdiri atas 4
10 untuk menggambarkan tingkat nyeri. Dua Gambar 2. Verbal Rating Scale (VRS) komponen penilaian tentang nyeri meliputi
intensitas nyeri, deskripsi nyeri, pengurangan
nyeri dan mood. (Gambar 5)
Gambar 1. Visual Analog Scale (VAS) Gambar 3. Numeric Rating Scale (NRS) Gambar 4. Wong Baker Pain Rating Scale
• Catatan harian nyeri (Pain diary) Tabel. Perbedaan karakteristik nyeri nosiseptik dan nyeri neuropatik
Adalah catatan tertulis atau lisan mengenai
Nyeri Nosiseptik Nyeri Neuropatik
pengalaman pasien dan perilakunya. Jenis
laporan ini sangat membantu untuk - Terlokalisasi pada tempat cedera - Nyeri di bagian distal dari lesi atau disfungsi saraf
- Sensasi sesuai stimulus - Sensasi tidak selalu sesuai dengan stimulus, rasa panas,
memantau variasi status penyakit sehari-hari
- Akut, mempunyai batas waktu berdenyut, ngilu
dan respons pasien terhadap terapi. Pasien - Memiliki fungsi protektif - Kronis, persisten setelah cedera menyembuh
mencatat intensitas nyerinya dan kaitan - Tidak memiliki fungsi protektif
dengan perilakunya, misalnya aktivitas harian,
tidur, aktivitas seksual, kapan menggunakan Pengkajian nyeri yang digunakan: • Pada pasien dewasa dan anak >3 tahun
obat, makan, merawat rumah dan aktivitas yang tidak dapat menggambarkan intensitas
rekreasi lainnya. • Untuk pasien bayi 0-1 tahun, digunakan nyerinya dengan angka, digunakan Wong
skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) Baker FACES Pain Scale (Gambar 4)
Pengkajian nyeri pada geriatri membutuh- (Lampiran 7).
kan kekhususan disebabkan hilangnya • Pada anak usia <3 tahun atau anak
neuron otak dan korda spinalis meng- Sistem neurologi belum berkembang dengan gangguan kognitif atau untuk
akibatkan perubahan yang sering di- sempurna saat bayi dilahirkan. Sebagian pasien-pasien anak yang tidak dapat dinilai
interpretasikan sebagai abnormal pada besar perkembangan otak, mielinisasi sistem dengan skala lain, digunakan FLACC Behavioral
individu lebih muda. Kecepatan konduksi saraf pusat dan perifer, terjadi selama tahun Tool. FLACC singkatan dari Face, Legs, Activity,
saraf menurun antara 5-10% akibat proses pertama kehidupan. Beberapa refleks primitif Cry, and Consolability (Lampiran 8)
menua, hal ini akan menurunkan waktu sudah ada pada saat dilahirkan, termasuk
respons dan memperlambat transmisi refleks menarik diri ketika mendapat • Untuk pasien dengan perawatan
impuls, sehingga menurunkan persepsi stimulus nyeri. Bayi baru lahir seringkali intensif menggunakan Comfort Scale
sensori sentuh dan nyeri. memerlukan stimulus yang kuat untuk (Lampiran 9).
menghasilkan respons – dan kemudian dia
Pengkajian awal nyeri pada geriatri dapat akan merespons dengan cara menangis dan Rumah sakit berkewajiban untuk memberi-
menggunakan instrumen Nonverbal Pain menggerakan seluruh tubuh. Kemampuan kan edukasi kepada pasien dan keluarga
Indicators (CNPI)5 (Lampiran 5). Bila pada melokalisasi tempat stimulus dan untuk mengenai penanganan nyeri dan melibat-
pasien tersebut terdapat demensia diguna- menghasilkan respons spesifik motorik anak- kan pasien/keluarga untuk mendapatkan
kan Pain Assessment in Advanced Dementia anak berkembang seiring dengan tingkat hasil yang optimal dalam penanganan nyeri
Scale (PAINAD)6 (Lampiran 6). mielinisasi.7 pasien, disesuaikan dengan konteks keyakinan
pribadi, budaya dan agama.
Pengkajian di RSUP Dr. Sardjito • Untuk pasien anak >8 tahun dan dewasa
Semua pasien yang dilayani di RSUP digunakan VAS (Visual Analog Scale) (Gambar Skrining Nyeri
Dr Sardjito menjalani pengkajian nyeri. 3) Secara umum, nyeri dibedakan antara nyeri
nosiseptik dan nyeri neuropatik (Tabel 1).
LANSS tersebut, yang tingkat sensitivitasnya mengindikasikan terjadinya ketergantungan perkembangan terintegrasi dan lembar
82-91 % dan spesifisitas 80-94 %. Terdiri opioid dan dibutuhkan untuk evaluasi terapi monitoring terpadu rawat inap, rawat jalan,
atas kuesioner nyeri yang harus dijawab dan follow up ketat terhadap kemungkinan maupun rawat khusus rekam medis. Staf
oleh pasien dan tes sensoris. Bila skor ≥12 kerusakan organ tubuh.9 yang terlibat dalam penanganan nyeri
mungkin pasien menderita nyeri neuropatik. semuanya kompeten. Rumah sakit memiliki
Di RS Dr Sardjito, assessment ulang nyeri di- proses untuk mendidik staf mengenai
EVALUASI lakukan pada pasien yang dirawat lebih dari manajemen nyeri dengan melaksanakan
Evaluasi pengobatan meliputi: beberapa jam dan menunjukkan rasa nyeri, pelatihan manajemen nyeri.3
1. Dosis dan pola penggunaan sebagai berikut:3
2. Efektifitas • Lakukan assessment nyeri yang kompre- Evaluasi nyeri secara psikologik terutama
3. Toleransi obat hensif setiap kali melakukan pemeriksaan pada nyeri kronis, meliputi:
fisik pada pasien 1. Gangguan mood (pada 50% nyeri kronis)
Efek samping obat sebaiknya dicatat • Dilakukan pada: pasien yang mengeluh 2. Gejala somatis
menggunakan List of Medicines for Pain and nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap 3. Gangguan tidur dan nafsu makan
Side Effects (Lampiran 12) yang dilihat setiap 4 jam (pada pasien yang sadar/bangun) 4. Libido
kali pasien hendak mengkonsumsi obat, atau sesuai jenis dan onset masing-masing 5. Ide bunuh diri
dan untuk menilai keberhasilan pengobatan jenis obat, pasien yang menjalani prosedur 6. Pengaruh nyeri dalam kehidupan sehari
dapat juga menggunakan instrumen Pain menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan hari: aktifitas sehari-hari, pekerjaan dan
and Pain Relief Record8 (Lampiran 13). sebelum pasien pulang dari rumah sakit. keuangan, hubungan personal, kebutuhan
• Pada pasien nyeri kardiak (jantung), akan rekreasi.
Bila pasien mendapat terapi obat opioid, lakukan assessment ulang setiap 5 menit
sebelumnya dinilai terlebih dahulu Opioid setelah pemberian nitrat atau obat-obatan Evaluasi pasien nyeri secara keseluruhan
Risk Tool (Lampiran 14). Dengan instrumen intravena. dapat menggunakan instrumen Patient
ini pasien dapat dikategorikan risiko rendah, • Pada nyeri akut/kronik, lakukan Comfort Assessment Guide (Lampiran 16)
sedang atau tinggi untuk ketergantungan assessment ulang tiap 30 menit-1 jam setelah yang terdiri atas 11 pertanyaan tentang
terapi opioid. Kemudian setelah pasien pemberian obat anti-nyeri. status nyeri, pengurangan nyeri, gejala lain,
menerima terapi opioid, dinilai pula Addiction dan efek samping sebagai tolok ukur status
Behaviors Checklist guna mengetahui apakah Semua tindakan assessment dan penanganan fungsional pasien. Assessment ini membantu
sudah terjadi ketergantungan terhadap nyeri didokumentasikan dalam catatan monitor dan dokumentasi status pasien dan
terapi opioid (Lampiran 15). Skor ABC >3 rencana pengelolaan, implementasi, catatan respons pasien terhadap pengobatan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Raylene MR. 2008; terj. D. Lyrawati, 2009. Penilaian Nyeri. Cited. AHRQ Publication No. 02-E032. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality, July 2002.
2. Fields HL. Pain. New York: McGraw-Hill, 1987:32.
3. Tim Nyeri RSUP Dr Sardjito. Yogyakarta: Protap nyeri RSUP Dr Sarjito. 2012.
4. Bieri D, Reeve RA, Champion CD, Addicoat L, Ziegler JB. The faces pain scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: Development, initial validation, and
preliminary investigation for ratio scale properties. Pain 1990;41:139-150.
5. Manz BD, Mosier R, Nusser-Gerlach MA, Bergstrom M, Agrawal S. Pain assessment in the cognitively impaired and unimpaired elderly. Pain Manag Nurs. 2000;1(4):106-115.
6. Villanueva MR, Smith TL, Erickson JS, Lee AC, Singer CM. Pain assessment for the dementing elderly (PADE): reliability and validity of a new measure. J Am Med Dir Assoc. 2003:4(1):50-51.
7. Franck LS, Greenberg CS, Stevens B. Pain assessment in infants and children. Pediatr Clin. North Am 2000;47(3):487-512.
8. Koo PJS. Pain. In: Young LY, Koda-Kimble MA. Applied Therapeutics: the Clinical Use of Drugs, 9th ed. Vancouver: Applied Therapeutics; 2004.
9. Morley-Forster PK, Clark AJ, Speechley M, Moulia DE. Attitudes toward opioid use for chronic pain: a Canadian physician survey. Pain Res Manag 2003;8:189-194.
10. Kelompok Studi Nyeri. Konsensus Nasional 1 : Penatalaksanaaan nyeri neuropatik. Perdossi: 2011.
3. IS THIS PAIN CONSTANT? _____ YES; ____ NO IF NOT, HOW OFTEN DOES IT OCCUR? ____________________
4. QUALITY: (For example: ache, deep, sharp, hot, cold, like sensitive skin, sharp, itchy) ________________________
5. ONSET, DURATION, VARIATIONS, RHYTHMS: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
6. MANNER OF EXPRESSING PAIN: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
7. WHAT RELIEVES PAIN? _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
8. WHAT CAUSES OR INCREASES THE PAIN? _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
*) Reference: Adapted from Management of Cancer Pain, Clinical Guideline Number 9. AHCPR Publication No. 94-0592: March 1994. Agency for
Healthcare Research & Quality, Rockville, MD.
1) Throughout our lives, most of us have had pain from time to time (such as minor headaches, sprains, and toothaches).
Have you had pain other than these everyday kinds of pain today?
1. Yes 2. No
2) On the diagram, shade in the areas where you feel pain. Put an X on the area that hurts the most.
3) Please rate your pain by circling the one number that best describes your pain at its WORST in the past 24 hours.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No pain Pain as bad as
you can imagine
4) Please rate your pain by circling the one number that best describes your pain at its LEAST in the past 24 hours.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No pain Pain as bad as
you can imagine
5) Please rate your pain by circling the one number that best describes your pain on the AVERAGE.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No pain Pain as bad as
you can imagine
6) Please rate your pain by circling the one number that tells how much pain you have RIGHT NOW.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No pain Pain as bad as
you can imagine
8) In the past 24 hours, how much relief have pain treatments or medications provided? Please circle the one percentage
that most shows how much RELIEF you have received.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
No Complete
relief relief
9) Circle the one number that describes how, during the past 24 hours, pain has interfered with your:
A. General activity:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes
B. Mood:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes
C. Walking ability:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes
D. Normal work (includes both work outside the home and housework):
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes
F. Sleep:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes
G. Enjoyment of life:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes
5HIHUHQFH%ULHI3DLQ,QYHQWRU\&KDUOHV&OHHODQG3K'3DLQ5HVHDUFK*URXS&RS\ULJKW8VHGZLWKSHUPLVVLRQ
Lampiran 5.
Instructions: Observe the patient for the following behaviors both at rest and during movement.
Behavior With At
Movement Rest
1. Vocal complaints: nonverbal
(Sighs, gasps, moans, groans, cries)
2. Facial Grimaces/Winces
(Furrowed brow, narrowed eyes, clenched teeth, tightened lips, jaw drop,
distorted expressions)
3. Bracing
(Clutching or holding onto furniture, equipment, or affected area during
movement)
4. Restlessness
(Constant or intermittent shifting of position, rocking, intermittent or
constant hand motions, inability to keep still)
5. Rubbing
(Massaging affected area)
6. Vocal complaints: verbal
(Words expressing discomfort or pain [e.g., "ouch," "that hurts"]; cursing
during movement; exclamations of protest [e.g., "stop," "that's enough"] )
Subtotal Scores
Total Score
Scoring:
Score a 0 if the behavior was not observed. Score a 1 if the behavior occurred even briefly during activity
or at rest. The total number of indicators is summed for the behaviors observed at rest, with movement,
and overall. There are no clear cutoff scores to indicate severity of pain; instead, the presence of any of
the behaviors may be indicative of pain, warranting further investigation, treatment, and monitoring by the
practitioner.
Sources:
x Feldt KS. The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Manag Nurs. 2000 Mar;1(1):13-21.
x Horgas AL. Assessing pain in persons with dementia. In: Boltz M, series ed. Try This: Best Practices
in Nursing Care for Hospitalized Older Adults with Dementia. 2003 Fall;1(2). The Hartford Institute for
Geriatric Nursing. www.hartfordign.org
Lampiran 6.
Instructions: Observe the patient for five minutes before scoring his or her behaviors. Score the behaviors according
to the following chart. Definitions of each item are provided on the following page. The patient can be observed under
different conditions (e.g., at rest, during a pleasant activity, during caregiving, after the administration of pain
medication).
Behavior 0 1 2 Score
Breathing x Normal x Occasional labored x Noisy labored breathing
Independent of vocalization breathing x Long period of
x Short period of hyperventilation
hyperventilation x Cheyne-Stokes
respirations
Negative vocalization x None x Occasional moan or x Repeated troubled
groan calling out
x Low-level speech x Loud moaning or
with a negative or groaning
disapproving quality x Crying
Facial expression x Smiling or x Sad x Facial grimacing
inexpressive x Frightened
x Frown
Body language x Relaxed x Tense x Rigid
x Distressed pacing x Fists clenched
x Fidgeting x Knees pulled up
x Pulling or pushing away
x Striking out
Consolability x No need to x Distracted or x Unable to console,
console reassured by voice or distract, or reassure
touch
TOTAL SCORE
(Warden et al., 2003)
Scoring:
The total score ranges from 0-10 points. A possible interpretation of the scores is: 1-3=mild pain; 4-6=moderate pain;
7-10=severe pain. These ranges are based on a standard 0-10 scale of pain, but have not been substantiated in the
literature for this tool.
Source:
Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced
Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003;4(1):9-15.
Negative Vocalization
1. None is characterized by speech or vocalization that has a neutral or pleasant quality.
2. Occasional moan or groan is characterized by mournful or murmuring sounds, wails, or laments. Groaning is
characterized by louder than usual inarticulate involuntary sounds, often abruptly beginning and ending.
3. Low level speech with a negative or disapproving quality is characterized by muttering, mumbling, whining,
grumbling, or swearing in a low volume with a complaining, sarcastic, or caustic tone.
4. Repeated troubled calling out is characterized by phrases or words being used over and over in a tone that
suggests anxiety, uneasiness, or distress.
5. Loud moaning or groaning is characterized by mournful or murmuring sounds, wails, or laments in much louder
than usual volume. Loud groaning is characterized by louder than usual inarticulate involuntary sounds, often abruptly
beginning and ending.
6. Crying is characterized by an utterance of emotion accompanied by tears. There may be sobbing or quiet weeping.
Facial Expression
1. Smiling or inexpressive. Smiling is characterized by upturned corners of the mouth, brightening of the eyes, and a
look of pleasure or contentment. Inexpressive refers to a neutral, at ease, relaxed, or blank look.
2. Sad is characterized by an unhappy, lonesome, sorrowful, or dejected look. There may be tears in the eyes.
3. Frightened is characterized by a look of fear, alarm, or heightened anxiety. Eyes appear wide open.
4. Frown is characterized by a downward turn of the corners of the mouth. Increased facial wrinkling in the forehead
and around the mouth may appear.
5. Facial grimacing is characterized by a distorted, distressed look. The brow is more wrinkled, as is the area around
the mouth. Eyes may be squeezed shut.
Body Language
1. Relaxed is characterized by a calm, restful, mellow appearance. The person seems to be taking it easy.
2. Tense is characterized by a strained, apprehensive, or worried appearance. The jaw may be clenched. (Exclude
any contractures.)
3. Distressed pacing is characterized by activity that seems unsettled. There may be a fearful, worried, or disturbed
element present. The rate may be faster or slower.
4. Fidgeting is characterized by restless movement. Squirming about or wiggling in the chair may occur. The person
might be hitching a chair across the room. Repetitive touching, tugging, or rubbing body parts can also be observed.
5. Rigid is characterized by stiffening of the body. The arms and/or legs are tight and inflexible. The trunk may appear
straight and unyielding. (Exclude any contractures.)
6. Fists clenched is characterized by tightly closed hands. They may be opened and closed repeatedly or held tightly
shut.
7. Knees pulled up is characterized by flexing the legs and drawing the knees up toward the chest. An overall troubled
appearance. (Exclude any contractures.)
8. Pulling or pushing away is characterized by resistiveness upon approach or to care. The person is trying to escape
by yanking or wrenching him- or herself free or shoving you away.
9. Striking out is characterized by hitting, kicking, grabbing, punching, biting, or other form of personal assault.
Consolability
1. No need to console is characterized by a sense of well-being. The person appears content.
2. Distracted or reassured by voice or touch is characterized by a disruption in the behavior when the person is
spoken to or touched. The behavior stops during the period of interaction, with no indication that the person is at all
distressed.
3. Unable to console, distract, or reassure is characterized by the inability to soothe the person or stop a behavior with
words or actions. No amount of comforting, verbal or physical, will alleviate the behavior.
Assessment nyeri
Ekspresi wajah
0- Otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral
1- Meringis Otot wajah tegang , alis berkerut (ekspresi wajah negatif )
Tangisan
0- Tidak menangis Tenang, tidak menangis
1- Merengek Mengerang lemah intermiten
2- Menangis keras Menangis kencang, melengking terus menerus
(catatan: menangis tanpa suara diberi skor bila bayi diintubasi)
Pola napas
0- Relaks Bernapas biasa
1- Perubahan nafas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan napas, tersedak
Tungkai
0- Relaks Tidak ada kekakuan otot, gerakan tungkai biasa
1- Fleksi/ ekstensi Tegang kaku
Tingkat kesadaran
0- Tidur/ bangun Tenang tidur lelap atau bangun
1- Gelisah Sadar atau gelisah
Interpretasi:
Skor 0 tidak perlu intervensi
Skor 1-3 intervensi non-farmakologis
Skor 4- 5 terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7 terapi opioid
Lampiran 8. FLACC Behavioral Tool (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)
Indikasi: anak usia <3tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau pasien anak yang tidak dapat di nilai dengan skala lain.
0 1 2
Face = wajah Tidak ada perubahan ekspresi (senyum) Menyeringai, berkerut, menarik diri, tidak tertarik Menyeringai lebih sering, tangan mengepal,
menggigil, gemetar
Legs = tungkai Posisi normal atau relaksasi Tidak nyaman, gelisah, tegang Mengejang/ tungkai dinaikkan ke atas
Activity = aktivitas Posisi nyaman dan normal, gerakan ringan Menggeliat, tegang, badan bolak balik, bergerak Posisi badan melengkung, kaku atau menghentak
pelan, terjaga dari tidur tiba tiba, tegang, menggesekkan badan
Cry = tangisan Tidak menangis/merintih (posisi terjaga atau tertidur Mengerang, merengek, kadangkala menangis, Menangis keras menjerit, mengerang, terisak,
pulas) rewel menangis rewel setiap saat
Consolability Tenang, relaks, ingin bermain Minta dipeluk, rewel Tidak nyaman dan tidak ada kontak mata
Interpretasi:
Skor total dari lima parameter di atas menentukan tingkat keparahan nyeri dengan skala 0-10. Nilai 10 menunjukan tingkat nyeri yang hebat.
Lampiran 9.
COMFORT Scale
• Indikasi: untuk menilai derajat sedasi yang diberikan pada pasien anak dan dewasa yang dirawat di ruang intensif/ kamar operasi/ rawat inap
yang tidak dapat dinilai mengunakan Visual Analog Scale atau Wong Baker Faces Pain Scale.
• Pemberian sedasi betujuan untuk mengurangi agitasi, menghilangkan kecemasan dan menyelaraskan napas dengan ventilator mekanik.
Tujuan dari penggunaan skala ini adalah untuk pengenalan dini dari pemberian sedasi yang terlalu dalam ataupun tidak adekuat.
• Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5 dengan skor total 9-45.
Kategori Skor
Kewaspadaan 1- Tidur pulas / nyenyak
2- Tidur kurang nyenyak
3- Gelisah
4- Sadar sepenuhnya dan waspada
5- Sangat waspada
Ketenangan 1- Tenang
2- Agak cemas
3- Cemas
4- Sangat cemas
5- Panik
Distres pernapasan 1- Tidak ada respirasi dan tidak ada batuk
2- Respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi
3- Kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi
4- Sering batuk, terdapat tahanan/ perlawanan terhadap ventilator
5- Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/ tersedak
Menangis 1- Bernapas tenang, tidak menangis
2- Terisak-isak
3- Meraung
4- Menangis
5- Berteriak
Gerakan 1- Tidak ada gerakan
2- Kadang bergerak perlahan
3- Sering bergerak perlahan
4- Gerakan aktif gelisah
5- Gerakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus otot 1- Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2- Penurunan tonus
3- Tonus otot normal
4- Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5- Kekakuan otot ekstrem dan fleksi jari tangan dan kaki
Tegangan wajah 1- Otot wajah sepenuhnya
2- Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata
3- Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4- Tegangan hampir diseluruh otot wajah
5- Seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan darah basal 1- Di bawah normal
2- Di atas normal konsisten
3- Peningkatan sesekali ≥ 15 % di atas batas normal (1-3x observasi selama 2 menit)
4- Sering meningkat ≥ 15 % di atas batas normal (1-3x observasi selama 2 menit)
5- Peningkatan terus-menerus ≥ 15 %
Denyut jantung basal 1- Di bawah normal
2- Di atas normal konsisten
3- Peningkatan sesekali ≥ 15 % di atas batas normal (1-3x observasi selama 2 menit)
4- Sering meningkat ≥ 15 % di atas batas normal (1-3x observasi selama 2 menit)
5- Peningkatan terus-menerus ≥ 15 %
*) Tim Nyeri RSS, 2012
Interpretasi:
Nilai 8 – 16 : mengindikasikan pemberian sedasi yang terlalu dalam
Nilai 17 – 26 : mengindikasikan pemberian sedasi yang sudah optimal
Nilai 27 – 45 : mengindikasikan pemberian sedasi yang tidak adekuat
Lampiran 11.
The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANNS) Pain Scale
Nama: Tanggal:
A. Kuesioner Nyeri
- Pikirkan bagaimana rasa nyeri anda dalam minggu terakhir
- Harap disampaikan apakah rasa nyeri anda sesuai dengan pernyataan-pernyataan ini
1. Apakah nyeri anda terasa sebagai rasa tidak nyaman yang aneh pada kulit?
A. Tidak (0)
B. Ya (5)
2. Apakah nyeri anda menyebabkan kulit di bagian yang terasa sakit kelihatan berbeda dari biasanya?
A. Tidak (0)
B. Ya (5)
3. Apakah nyeri anda menyebabkan bagian kulit yang terkena menjadi tidak normal pekanya terhadap sentuhan?
Apakah rasa tidak nyaman bila kulit digores secara ringan atau rasa nyeri bila memakai pakaian yang ketat dapat untuk menggambarkan keadaan
tidak normal ini?
A. Tidak (0)
B. Ya (3)
4. Apakah nyeri anda muncul tiba-tiba dengan mendadak tanpa ada sebab yang jelas pada saat anda sedang berdiam diri?
A. Tidak (0)
B. Ya (2)
5. Apakah nyeri anda terasa seakan-akan suhu kulit di bagian yang nyeri berubah secara tidak normal?
A. Tidak (0)
B. Ya (1)
B. Tes Sensoris
1. Alodinia
Menggores kulit dengan kapas secara ringan pada bagian tidak nyeri dibandingkan bagian yang nyeri pada bagian yang tidak nyeri terasa normal,
sedangkan bagian yang nyeri terasa tidak nyaman (kesemutan, mual) berarti ada alodinia
A. Tidak (0)
B. Ada alodinia di bagian yang nyeri (5)
2. Perubahan nilai ambang nyeri pada tusukan jarum (“pin prick thresshold”)
Bandingkan rasanya bila jarum suntik ukuran 23G ditegakkan secara pelan-pelan pada bagian yang normal dan pada bagian yang sakit. Bila tidak
terasa pada kedua tempat itu tambahkan beban pada jarum dengan memasangkan alat suntik 2 cc diatasnya, respons dapat: sama; bagian yang
sakit kurang terasa (nilai ambang meningkat); atau bagian yang sakit terasa lebih nyeri (nilai ambang menurun)
A. Rasanya sama
B. Ada perubahan nilai ambang nyeri (0)
(3)
Total Skor (maksimum 24) ()
Skor < 12 Rasa nyeri bukan karena mekanisme neuropatik
Skor ≥ 12 Mekanisme nyeri neuropatik mungkin merupakan sebagian dari penyebab nyeri penderita
Lampiran 12.
*) Adapted from Agency for Health Care Policy and Research. Managing Cancer Pain: Patient Guide. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, March 1994.
Instructions:
1. List each medicine and the amount to be taken each time.
2. Write down what it is for (such as pain, constipation, or nausea).
3. Describe what it looks like (such as purple pill or clear liquid).
4. Write the exact time of day you plan to take it (such as 8 AM & 8 PM for twice a day; or 8 AM, 12 noon, 4 PM, 8 PM, 12 midnight, and 4 AM for
every four hours).
5 List any side effects you should report (such as no bowel movements or a queasy stomach).
Lampiran 13.
Instructions:
1. Pain rating : Choose a rating scale.
2. Relief rating : Rate the amount of relief one hour after taking pain medicine using the same scale.
3. Other things I tried : List anything you tried to make the pain better (such as heat, cold, relaxation, or staying still).
4. Side effects or other problems : List any problems, and keep track of your bowel movements.
5. Comment : Write anything else you wish to share (such as the location of the pain or what you were doing when it
occurred).
Date _____________________________
Depression [ ] 1 1
Other
1. Significant others express concern over patient’s use of analgesics Y N NA
*
Item 1 original phrasing: (‘‘Patient used ETOH or illicit drugs’’), had a low correlation with global clinical judgment. This is possibly associated
with difficulty in content interpretation, in that if a patient endorsed highly infrequent alcohol use, he or she would receive a positive rating on
this item, but not be considered as using the prescription opioid medications inappropriately. Therefore, we include in this version of the ABC
a suggested wording change for this item that specifies problem drinking as the criterion for alcohol use.
&KHFNOLVWGHYHORSHGE\%UXFH'1DOLERII3K'ZLWKVXSSRUWIURP9$+HDOWK6HUYLFHV5HVHDUFKDQG'HYHORSPHQW8VHGZLWKSHUPLVVLRQ
5HIHUHQFH:X60&RPSWRQ3%ROXV5HWDO7KHDGGLFWLRQEHKDYLRUVFKHFNOLVWYDOLGDWLRQRIDQHZFOLQLFLDQEDVHGPHDVXUHRI
LQDSSURSULDWHRSLRLGXVHLQFKURQLFSDLQ-3DLQ6\PSWRP0DQDJH
3. Rate your pain by circling the number that best describes your pain at its worst in the last month.
No Pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pain as bad as you can imagine
4. Rate your pain by circling the number that best describes your pain at its least in the last month.
No Pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pain as bad as you can imagine
5. Rate your pain by circling the number that best describes your pain on average in the last month.
No Pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pain as bad as you can imagine
6. Rate your pain by circling the number that best describes your pain right now.
No Pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pain as bad as you can imagine
9. What treatments or medicines are you receiving for your pain? Circle the number to describe the
amount of relief the treatment or medicine provide(s) you.
a) ––––––––––––––––––––––––––––––––––– No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complete
Treatment or Medicine (include dose) Relief Relief
b) ––––––––––––––––––––––––––––––––––– No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complete
Treatment or Medicine (include dose) Relief Relief
c) –––––––––––––––––––––––––––––––––––– No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complete
Treatment or Medicine (include dose) Relief Relief
d) ––––––––––––––––––––––––––––––––––– No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complete
Treatment or Medicine (include dose) Relief Relief
10. What side effects or symptoms are you having? Circle the number that best describes your
experience during the past week.
11. Circle the one number that describes how during the past week pain has interfered with your:
Prepared by Elizabeth J. Narcessian, MD, Clinical Chief of Pain Management, Kessler Institute for Rehabilitation, Inc. +5375 PAP023 /1