TINGKAT KECAMATAN FORMAT-4

KUESIONER PENILAIAN PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR

BAGI PKK DESA/KELURAHAN

PETUNJUK PENGISIAN
 Sebelum menjawab pertanyaan, harap mengisi kolom identitas.
 Kuesioner diisi oleh PKK Desa/Kelurahan.
 PKK Desa/Kelurahan diminta untuk menjawab secara tertulis dan memilih
jawaban yang sesuai.

IDENTITAS
Nama PKK Desa/Kelurahan :
Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No. PERTANYAAN
1. Apakah PKK Desa/Kelurahan membentuk kelompok keluarga binaan asuhan
mandiri pemanfaatan TOGA dan akupresur? berapa jumlah kelompok? Sejak
kapan? (Lampirkan Fotokopi Bukti Dukungan)

2. Kegiatan pembinaan apa saja yang dilaksanakan oleh PKK Desa/Kelurahan

terkait dengan pengembangan asuhan mandiri pemanfaatan TOGA dan
akupresur sesuai pedoman (pedoman PKK)? (Lampirkan Fotokopi Bukti
Dukungan)