PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS

Jl. Raya Asembagus Telp (0338) 451044 -Fax: 452193
Email:rsudasembagus@gmail.com
Situbondo 68373

Asembagus,..... .-..........- 2017

Kepada,
Yth.................................................
Di ASEMBAGUS

Dengan ini kami mengirimkan pasien dengan :

Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamin :
Diagnosa :
Advis dokter :

Kami mohon pasien tersebut dapat di terima dan dirawat sesuai kelas yang dipilih
oleh pasien/keluarga sehubungan akan dilakukan operasi yang dilaksanakan pada
hari.....................tanggal........,.................2017
Demikian atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Asembagus,......................2017
.
Petugas Poli Bedah

( ............................................................)