SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Hj.Dyah Indriastuti,S.SiT,MM.Kes
NIP : 19630808 198303 2 007
Pangkat/Golongan : Pembina/IVA
Jabatan : Kepala Puskesmas Jurang Mangu
Unit Kerja : UPT Puskesmas Jurang Mangu
Menerangkan bahwa
Nama dr. Deis Rabiyatul Pua'dah
NIP : 197807312011012001
Pangkat/Golongan Penata tk. I/IIIc
Jabatan : Dokter umum pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Jurang Mangu

Telah melakukan kegiatan : Pelayanan kegiatan pelayanan Tenaga Dokter Umu

No Uraian Kegiatan Tanggal

1 2 3
1 1.1.PELAYANAN KESEHATAN
A.Penyembuhan penyakit
1.Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama JULI s/d DESEMBER 2015
b.Konsul Pertama JULI s/d DESEMBER 2015

2.Melakukan pelayanan spesialistik JULI s/d DESEMBER 2015

a.Rawat Jalan tingkat pertama JULI s/d DESEMBER 2015
b.Konsul pertama JULI s/d DESEMBER 2015
JULI s/d DESEMBER 2015
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan JULI s/d DESEMBER 2015
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum JULI s/d DESEMBER 2015
a.Tingkat sederhana JULI s/d DESEMBER 2015
b.Tingkat sedang JULI s/d DESEMBER 2015
c.Kompleks tingkat 1 JULI s/d DESEMBER 2015
5. Melakukan tindakan khusus spesialistik JULI s/d DESEMBER 2015
a.Tingkat sederhana JULI s/d DESEMBER 2015
b.Tingkat sedang JULI s/d DESEMBER 2015
c.Kompleks tingkat 1 JULI s/d DESEMBER 2015
6.Melakukan tindakan darurat media P3K JULI s/d DESEMBER 2015
a.Tingkat sederhana JULI s/d DESEMBER 2015
b.Tingkat sedang JULI s/d DESEMBER 2015
c.Kompleks tingkat 1 JULI s/d DESEMBER 2015
7. Melakukan kunjungan (visit) pasien rawat inap JULI s/d DESEMBER 2015
B. Pemulihan Kesehatan akibat penyakit JULI s/d DESEMBER 2015
1.Melakukan pemulihan mental JULI s/d DESEMBER 2015
a.Tingkat sederhana JULI s/d DESEMBER 2015
2.Melakukan pemulihan fisik JULI s/d DESEMBER 2015
a.Tingkat sederhana JULI s/d DESEMBER 2015
JULI s/d DESEMBER 2015
C.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dalam pencegahan JULI s/d DESEMBER 2015
penyakit JULI s/d DESEMBER 2015
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu JULI s/d DESEMBER 2015
2.Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita JULI s/d DESEMBER 2015
3.Melakukan pemeliharaan kesehatan anak JULI s/d DESEMBER 2015
4.Melakukan epidemiologi penyakit JULI s/d DESEMBER 2015
a. Mengumpulkan data JULI s/d DESEMBER 2015
b.Pengolahan data JULI s/d DESEMBER 2015
JULI s/d DESEMBER 2015
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan JULI s/d DESEMBER 2015
rawat inap JULI s/d DESEMBER 2015
1.Membuat catatan medik pasien rawat inap JULI s/d DESEMBER 2015
2.Membuat catatan medik pasien rawat jalan JULI s/d DESEMBER 2015
3. Menguji Kesehatan Individu JULI s/d DESEMBER 2015
E.Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat JULI s/d DESEMBER 2015
1.Melakukan tugas jaga JULI s/d DESEMBER 2015
JULI s/d DESEMBER 2015
II. Pengembangan Profesi JULI s/d DESEMBER 2015
1.Menjadi anggota organisasi profesi dokter umum JULI s/d DESEMBER 2015
a.Tingkat Provinsi sebagai JULI s/d DESEMBER 2015
1.Anggota yang aktif JULI s/d DESEMBER 2015
III.Penunjang Dokter JULI s/d DESEMBER 2015
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta JULI s/d DESEMBER 2015

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Keterangan :
*)Tugas pokok dokter utama (IIIB)
**) Dokter muda (III/C-III/D)
***)Dokter madya (IV/A-IV/b)
****)Dokter utama (IV/D-IV/E)
AAN
TENAGA DOKTER UMUM

T,MM.Kes

ang Mangu
g Mangu

g Mangu

elayanan Tenaga Dokter Umum

Satuan Hasil Jumlah % Ket

4 5 6 7

Tiap 10 pasien 2101 33,616 *

Tiap 10 pasien 40 0.88 **

Tiap 10 pasien *
Tiap 10 pasien 59 2.36 **

Tiap 10 pasien 64 3,200 *

Tiap 10 pasien *
Tiap 10 pasien 34 10.2 **

Tiap 10 pasien **s/d****

Tiap 10 pasien *s/d****
Tiap 10 pasien *

Tiap 10 pasien *
Tiap 10 pasien *
Tiap 10 pasien *
Tiap 10 pasien 221 8,840 *

Tiap 10 pasien *

Tiap 10 pasien 221 7,520 *s/d**

Tiap 10 pasien *s/d**
Tiap 10 pasien *s/d**
Tiap 10 pasien 470 7,520 *s/d**

Laporan **
Laporan **

Tiap 10 pasien 257 10,280 ***

Tiap 10 pasien 2591 51.80 ***
Tiap 10 pasien 126 6.3

Tiap 8 jam 737.5 118 *s/d****

Tiap kali 1 0,75 *s/d****

Tiap kali *s/d****

26,942

Jurang Mangu
Mengetahui
Kepala
UPT Puskesmas Jurang Mangu

Hj.Dyah Indriastuti,S.SiT,MM.Kes
: 19630808 198303 2 007
a