TEXT BOOK READING

“MANAGEMENT OF UNKNOWN ORIGIN CEREBRAL METASTASE”

Pembimbing:
dr. Yuanita Marda, Sp. S

Disusun oleh:
Mutiara Chandra Dewi G4A014114

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD. PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2015
 LEMBAR PENGESAHAN

TEXT BOOK READING

“MANAGEMENT OF UNKNOWN ORIGIN CEREBRAL METASTASE”

Disusun oleh:
Mutiara Chandra Dewi G4A014114

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian

Ilmu Penyakit Saraf RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Telah disetujui,
Pada tanggal: Desember 2015

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

dr. Yuanita Marda, Sp.S

 Penatalaksanaan Pada Metastase Otak yang Tidak Diketahui
Penyebabnya

Abstrak
Tujuan:
Penelitian ini dilakukan untuk menentukan langkah-langkah agar
memperoleh etiologi diagnosis pada penyakit metastase otak yang tidak
diketahui penyebabnya
Metode:
Total pasien 190 yang terdiagnosis metastase otak pada
Departemen Bedah Saraf di Rumah Sakit Darurat “N. Oblu” pada tahun
2007-2010 di dalam studi ini. Gejala klinis dana gambaran patologis
telah dianalisis.
Hasil :
102 laki – laki dan 80 perempuan dengan rasio M:F dari 1:15:1.
Median usia pasien didapatkan angka 47,07 tahun (range 31-77). Pasien
perempuan lebih tua (mean usia 57.21 tahun) daripada pasien laki – laki
(49.15 tahun). 154 pasien (81.05%) mempunyai satu metastasis otak, dan
36 pasien (18.95%) mempunyai lebih dari dua. Lesi terletak
supratentorial pada 142 pasien (74.73%), infratentorial pada 18 pasien
(9.47%) dan infratentorial serta supratentorial pada 30 pasien (15.78).
tindakan bedah melibatkan reseksi komplet pada 26,8% dan sisanya
biopsy sendiri (25.3%). Metastasis otak berasal sebagian besar dari jenis
kanker paru (47.39%), di ikuti oleh kakner payudara (19.79%), kemudian
dari kulit (melanoma) (8.33%), genitourinary karsinoma (6.30%) dan
karsinoma gastrointestinal (2.62%). Pada 16.31% kasus, tumor primer
tetap tidak diketahui walaupun sudah dilakukan investigasi yang luar
biasa.
Kesimpulan :
Kanker primer atau utama yang menyebabkan metastasis otak bisa
di deteksi dengan pengambilan sampel pada jaringan tumor melalui
operasi bedah saraf pada tumor intraserebral dengan didukung
pemerisaan histopatologi, atau dengan tes tambahan pada aseluruh tubuh.
Untuk pertimbangan hasil dari studi kami, manajemen perawatan pada
pasien dengan metastasis otak harus berupa ct scan thorak atau ronsen
anteroposterior dan lateral dada, pemeriksaan klinis payudara dan
mammografi, eksplorasi usg abdomen, dan pemeriksaan kulit, ginjal, dan
prostat. Dengan metode diagnosis yang canggih sekitar 16% kasus masih
belum diketahui pasti asal metastasis.

Dari semua masalah intrakranial neoplasma, metastasis otak

mewakili 13.5-41% dari semua kasus. Walaupun hamper semua metastasi
tumor otak dapat berasal utama dari karsinoma paru paru atau payudara,
ada beberapa kasus yang gagal menentukan lokasi asal metastasis bahkan
dengan otopsi. Metastasi otak dengan asal yang tidak diketahu semakin
sering menjadi masalah buat bedah saraf dengan berkembangnya ct scan
untuk eksplorasi cranio – cerebral pada pasien yang memiliki gejala
neurologi.
Metastasi intraparenkimal biasanya di definisika sebagai masa
bundar berbentuk nodular atau gambaran cincin (dikarenakan central
nekrosis) dan dengan edem peritumoral. Jika terlihat massa multiple
makan mendiagnosisnya semakin mudah.
 Magnetic resonance imaging 9MRI) dengan gadolinium lebih
sensitive daripada pemeriksaan ct scan untuk mengkonfirmasi adanya
metastasi otak . MRI berhasil menunjukkan metastasi otak tunggal pada
1/3 kasus dan sisanya multiple tumor
Walaupun begitu, pasien dengan keluhan yang tidak khas seperti
sakit kepala, pusing, mual atau muntah, ct scan dapat menyediakan
penemuan yang mengejutkan seperti tumor otak yang membuktikan
bahwa terdapat metastasis setelah dilakukan explorasi. Dari sisi pandang
klinis, tumor otak dapat bermanifestasi melalui gejala inaugural
neurologi seperti kejang yang terlokalisasi dan generalisasi. Kondisi ke
tiga adalah penemuan tumor otak melalui screening ct. dari kasus ini
pasien tidak mengeluh gejala organ dan mereka tidak terdaftar karena
kanker. Laporan ini merupakan pengalaman dari departemen bedah saraf
rumah sakit prof dr n oblu klinik emergensi, iasi. Dalam memanajemen
pasien dengan bukti adanya malignansi penyakit metastasis pada otak.
Tujuan studi ini untuk mengevaluasi grup pasien untuk mengembangkan
guidelines untuk diagnostic dan perawatan lebih lanjut.

Metode dan bahan

Pada tahun 2007-2010, 190 pasien terjangkit metastase otak, namun
tidak diketahui penyebabnya dan tidak ada keterangan bahwa perlu
dilakukan pembedahan pada bagian Bedah Saraf “prof. dr. N Oblu”
Rumah Sakit Gawat Darurat, lasi.
Semua pasien dirawat diRumah Sakit selama pemeriksaan skrining dan
skrining saraf. Pada pemeriksaan radiologi (CT scan atau MRI) dapat
menegaskan diagnosis pada metastase otak dan memberikan informasi
terhadap jumlah mereka. Operasi atau biopsy dilakukan semuapada
mereka.
Sebuah penelitian mencari untuk pencegahan utama pada tumor
dibuat dalam setiap kasusnya selama tinggal di Rumah Sakit.
Pemeriksaan ini termasuk latar belakang terjadinya, pemeriksaan fisik,
foto thorax rurin, urin dan pemeriksaan darah. Sample jaringan juga
diambil ketika dilakukan operasi pengambilan tumor dan biopsy pada
Departemen Patologi dari rumah sakit yang sama denganstandar teknik
histopatologi. Pemeriksaan mikroskopis telah dilakukan pada semua
kasus untuk menentukan jenis tumor otak neoplasia dan untuk
mengidentifikasi kanker dini, karena beberapa kesamaan antara
metastase histopatologi dengan keganasan penuaan.

Hasil
Pengalaman pribadi pada bedah sarah di rumah sakit “N.oblu” Iasi
menunjukkan bahwa dalam periode 3 tahun telah terdiagnosis 190 pasien
dengan metastasis serebral. terdapat 102 laki-laki dan 88 perempuan
dengan perbandingan 1.15:1. Mean usia pada seluruh populasi 47.07
tahun dengan range 31-77 tahun. Range usia perempuan 49 – 77 tahun
dengan mean usia 57.21 tahun, dan laki-laki mempunyai mean usia 49.15
dengan range 31 sampai 75 tahun. Insidensi tertinggi metastasis otak
terdapat pada dekade hidup ke 6 dan 7 (table 1).
CT otak telah dilakukan pada 135 pasien (71.05%), MRI pada 36
pasien (18.94%) dan CT plus MRI 19 (10%). 154 pasien (81.05%)
memiliki satu metastasis otak, dan 36 pasien (18.95%) memiliki lebih
dari dua. Lesi terletak di supratentorial pada 142 pasien (74,73%),
infratentorial pada 18 pasien (9.47%) dan infratentorial supratentorial
pada 30 pasien (15.78%).
Tindakan bedah melinbatkan total reseksi pada 47.9% kasus,
subtotal reseksi pada 26.8 % dan biopsy sendiri pada sisa kasus (25.3%).
Malignansi primer telah didiagnosis setelah tindakan pengangkatan
bedah. Diambil dari semu kasus, metastasi otak berasal dari kanker paru
mewakili sebagian besar tipe yang paling sering (47,3%), diikuti oleh
tipe yang berasal dari kanker payudara (19,79%), kemudian dari kulit
(melanoma) (8.33%), genitourinary karsinoma (6.30%), dan
gastrointestinal karsinoma (2.62%) kasus. Pada 16.31%kasus, asal tumor
primer tetap tidak diketahui walaupun sudah dilakukan penelitian yang
lebih lanjut.
Dikusi
Pada 33-66%pasien, metastase otak yang solid menimbulkan
gejala bahkan pada lesi primer. Dalam jumlah besar, kasus keganasan
primer malignan tidak dapat didiagnosis selama hidup dan pada beberapa
kasus masih belum diketahui walaupun sudah dilakukan otopsi (26).
Tingkat kejadian dan sumber utama pada metastase otak sangat
bervariasi diberbagai umur. Insidensi tertinggi pada metastase otak (>
60%) adalah pada usia 50-80 tahun. Dalam penelitian ini, insidensi
tertinggi metastase otak (72.75%) menunjukan pada usia (50-69 tahun)
dan tingkat kejadian tertinggi ditemukan pada decade keenam (50-59
tahun)
Dalam penelitian ini, tidak ada predileksi manakan jenis kelamin
yang dapat menimbulkan metastase otak. Pemeriksaan histologi adalah
menjadi panduan utama dari frekuensi dan jenis dari penyebaran
intracranial. Sayangnya hampir bebarapa dari jenis kanker dapat
menimbulkan metastase otak. Namun, dalam menurunkan angka
frekuensi, kanker paru-paru, kanker payudara, melanoma, kanker ginjal,
dan kanker kolon merupakan penyebab paling utama apda metastase
otak.
Pada tahun 1889, seorang ahli patologi bahasa Inggris, Stephen
Paget, menganalisis distribusi organ metastasis yang berasal dari
neoplasma manusia yang berbeda untuk menentukan pola proses
metastasis. Dia menyimpulkan bahwa sel-sel tumor tertentu ("benih")
memiliki afinitas khusus untuk lingkungan dari organ-organ tertentu
("tanah") karena metastasis mengakibatkan hanya ketika benih dan tanah
yang menyatu (9). Hal ini mempertimbangkan bahwa 30% sampai 60%
dari metastasis otak berasal dari kanker paru-paru (12). Kanker payudara
menempati urutan kedua untuk kanker paru-paru sebagai tumor primer
yang paling sering terjadi pada pasien dengan metastase otak. Di antara
perempuan, kanker payudara adalah penyebab paling umum dari
metastasis otak, yang mengakibatkan 5% sampai 30% dari semua
metastase otak (7). Melanoma peringkat ketiga di antara tumor primer
menimbulkan metastasis otak. Dari pasien dengan metastase otak, sekitar
5% sampai 21% akan memiliki melanoma sebagai tumor primer mereka
(29). Tumor otak metastasis dari kanker kolorektal relatif jarang, dengan
frekuensi dilaporkan 1,8% menjadi 4,8% dari semua metastase otak
metastatik (24). Metastase otak dari kanker lambung sangat langka.
Pasien dengan akun kanker lambung kurang dari 1% dari semua kasus
metastase otak pada otopsi dan klinis seri (27). Metastasis intrakranial
dari kanker prostat jarang (0,6% menjadi 4,4% dari kasus) (8). Insiden
metastasis otak pada pasien dengan kanker testis berkisar antara 2%
sampai 25% dalam seri klinis dan 20,7% dalam seri otopsi. Namun,
metastase otak yang sangat jarang terjadi pada seri bedah pasien dengan
kanker testis (2%) (27). Insiden proporsi tumor otak metastasis dari
kanker ginjal pada pasien dengan tumor ginjal primer berkisar dari 5,5%
menjadi 11% (16).
Pada tahun 1999 Taddei dkk. Menyelidiki sekelompok pasien
dengan metastase otak dengan karakter klinis yang sama dengan
penelitian ini. Dalam kelompok mereka, terdiri dari 211 pasien dengan
usia berkisar 33-79 tahun, tumor paru-paru (47%) dan tumor payudara
(9%) adalah yang paling sering menimbulkan metastasis otak. Dalam
17% dari pasien, lesi primer tidak diketahui (33).
Dalam penelitian ini, sebagian besar pasien dengan keganasan
diidentifikasi memiliki kanker paru primer (49,69%). Kanker ini juga
peringkat pertama dalam penelitian lain, meskipun le Cesne dkk
menemukan tumor gastrointestinal merupakan yang paling sering (6).
Ada dua kemungkinan untuk menemukan lokasi kanker primer:
1. Melalui bedah saraf dan mengambil sampel dari jaringan tumor
untuk menentukan gambaran histopatologi dan sel tumor
2. Pemeriksaan dan laboratorium klinis untuk menemukan neoplasma
primer
 Melakukan pembedahan mungkin ablasi klasik pada tumor atau
biopsy stereotaktik. Total ablasi merujuk pada pasien yang memiliki
keadaan klinis baik, metastase tunggal, yang terletak didaerah non-fasih.
Dalam beberapa kasus dengan pengambilan multiple metastase
menunjukan pada kecenderungan herniasi. Indikasi pada stereotaktik
biopsy merujuk pada pasien dengan keadaan yang normal, dan multiple
metastase terletak pada daerah yang fasih (area Rolando, inti abu pusat,
corpus callosum dan batang otak). Untuk mendapatkan hasil yang
bermakna itu perlu untuk membuat beberapa sampel dalam tumor.
Sebagai akibatnya, biopsi jarum halus bisa menjadi sumber kesalahan.
Setelah menyelesaikan semua penelitian, termasuk pada pembedahan
saraf, diagnosis pada kanker primer bias naik 85%. Pavlidis et al. (25)
menemukan bahwa neoplasi utama tetap tidak diketahui pada 3% dari
semua kasus kanker dan Greco dan Hainsworth *15) melaporkan bahkan
lebih sedikit (2% dari semua kasus).
Dalam penelitian ini, diagnosis awal tetap tidak diketahui pada
16,44% pasien, mereka mewakili sebagian grup dengan penelitian lain,
dimana keganasan tidak dapat dideteksi pada 15-50% dari pasien dengan
metastase otak. Untuk memastikannya dapat dilihat pada jaringan tumor
yang berdiferensial baik yang dimana kanker berkembang lebih awal.
Untuk tumor yang berdifensiasi buruk, asal neoplasia tidak dapat
diidentifikasi. Selain itu, ada dua situasi: dalam beberapa kasus ada
kesamaan antara penampakan hasil mikroskopis dari metastasis otak dan
orang-orang dari kanker primer, tetapi dalam kasus lain gambaran
histopatologi dari metastasis otak tidak bertepatan dengan orang-orang
dari kanker primer. Jadi, intervensi bedah dapat menawarkan sampel
tumor yang akan dianalisis oleh ahli patologi saraf yang bisa
mengidentifikasi jenis histologis dan lokasi kanker primer, tetapi ketika
ada sel tumor yang berdifensiasi buruk, sulit untuk mendiagnosis. Dalam
kasus ini perlu untuk menggunakan penyelidikan lebih lanjut seperti
imunohistokimia, mikroskop elektron dan analisis genetik.
Kemungkinan ke dua untuk mengidentifikasi asal dari metastasi
otak adalah dengan eksplorasi seluruh tubuh pada saat dimana tidak
diperlukan tindakan bedah emergensi untuk dekompresi. Ini merupakan
situasi pada metastasi otak kecil, dengan tidak ada kecenderungan untuk
herniasi dan tidak ada tanda hipertensi intracranial.
Semakin mudah pemeriksaan dan semakin nyaman untuk pasien
adalah dengan positron emission tomography (PET Scan), tetapi
biayanya tinggi. Sebuah studi meneliti 3000 asimptomatik subjek telah
menemukan setidaknya satu metastasi otak dengan asal yang tidak
diketahu dan bisa di deteksi dengan fluorodezoxyglucoze 18 (18F)
dimana zat berhasil menemukan kanker primer pada 29% kasus.
Jika tidak ada PET scan di rumah sakit, bisa menggunakan metode
eksplorasi klasik (radiografi, CT, MRI, Tes Laboratorium). Ranking
eksplorasi ini bisa diurutkan berdasarkan statistic menumakn organ asal
dari kanker primer yang akan menyebabkan metastasi otak. Untuk
pertimbangan statistic dari literature dan hasil dari studi ini, manajemen
pasien dengan metastasi otak harus meliputi juga CT scan thorak atau
foto ronsen anteroposterior dan lateral dada, pemeriksaan klinis payudara
dan mammografi, USG abdomen, dan pemeriksaan kulit, ginjal dan
prostat.
 Perawatan metastasis otak harus kompleks karena untuk
memperpanjang survival pasien. Jadi, manajemen metastasi otak
merupakan bukan tantangan ringan. Urutan pertama dalam perawatan
adalah dengan metode bedah saraf pengangkatan semua metastasis
tunggal. Metode ke dua adalah dengan radioterapi seluruh otak dengan
atau tanpa zat farmokologis (seperti metexafin gadolinium) yang akan
meningkatkan efek dari radiasi pada sisa metastasis otak. Kemungkinan
lain adalah perawatan intraserebral metastasis dengan stereotactic
radiosurgeri yang menggunakan beberapa jenis alat terapi radiasi : mesin
berdasarkan cobalt 60, linear accelators dan cyclotrons, yang
menggunakan sinar gamma, x ray dan proton, dapat dikombinasikan
berama dengan brachyterapi dengan iodine -125 atau lase induce thermal
terapi.
Tujuan utama dalam menumkan lokasi utama kaknker primer
adalah dengan menggunakan kemoterapi jenis tertentu untuk mencapai
penyembuhan metastasi serebral. sayangnya harus diingat bahwa danya
blood brain barrier mencegah kemoterapi. Tetapi ada beberapa studi
mengindikasikan bahwa pengurangan ukuran dari metastasi otak pada
beberapa kasus dengan asal dari kanker paru taua payudara setelah
menggunakan efaproxiral, metaxafin pada meningitis karsinoma kita bisa
menggunakan intrathecal cytrabin dan methotrexate. Dosis maximum
intravena methrotrexenate bisa digunakan.
Pada saat metastasi otak ditemukan, akan menimbulkan gejala
simptomatik dan harus segera di berikan terapi kortikosteroid untuk
mencegah terjadinya kejang atau tromboembolisme. Kanker utama harus
dikategorikan sebagai vital emergensi. Perawatan yang kompleks
metastasis serebral memberikan survival terlama.
Median survival pada pasien metastasi serebral adalah 7 bulan
pada saat mereka dirawat dengan radioterapu, 15 bulan saat radiosurgeri
dilibatkan, 14 bulan saat radiosurgeri digunakan sendiri, 14 bulan ketika
radiosurgeri dikombinasikan dengan radioterapi otak, dan 21 bulan ketika
ketiga terapi dikombinasikan.

Bergantung pada jumalah metastasis serebral, di ingatkan bahwa

metastasi tunggal dirawat dengan bedah dan radioterapi mempunyai
median survival 13 bulan sedangkan dengan metastasis multiple
memiliki median survivalnya 7 bulan dengan 0% survival pada 2 tahun.
Tindakan bedah dikombinasikan dengan radiosurgeri dapat
meningkatkan rata rata survival 10 bulan (15% bertahan sampai 2 tahun).

Kesimpulan
Penemuan metastasis otak dengan pemeriksaan rutin CT scan
dengan gejala klinis yang minor menjadi semakin sering. Kanker utama
yang menjadi metastasis otak bisa di deteksi dengan mengambil sampel
dari jaringan tumor dengan tindakan bedahsaraf pada tumor intracerebral
dan dengan pemeriksaan histopatologi atau dengan tes tambahan /
laboratorium pada seluruh tubuh. Untuk bahan pertimbangan hasil dari
hasil studi kami, manajemen perawatan pada pasien dengan metastasis
otak harus meliputi CT scan thorak, foto ronsen anteroposterior atau
lateral dada, pemeriksaan klinis payudara dan mammografi, pemeriksaan
kulit, ginjal, dan prostat serta USG abdomen.. dengan metode yang
canggih 16 % kasus tetap tidak diketahui asal dari metastasis.