BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny HY
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Seragi
Pekerjaan : Wirausaha (Pengusaha sembako)
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Jawa
Tanggal masuk : 22 Juni 2018
No RM : 195***

2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama : Plentingan pada alat kelamin
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Kulit dan Kelamin RSUD Blambangan dengan
keluhan muncul plentingan seperti bunga kol pada bibir kelamin bagian
bawah kanan dan kiri sejak sekitar satu bulan yang lalu. Awalnya muncul
satu plentingan kecil pada bibir kelamin kanan bawah kemudian dicabut
secara mandiri oleh pasien sehingga berdarah dan nyeri. Beberapa hari
setelah pasien mencabut plentingannya, Ny HY merasa muncul plentingan
baru berjumlah 3 pada bibir kelamin bawah kanan dan kiri. Pada saat
dilakukan anamnesis pasien tidak mengatakan adanya nyeri yang muncul
pada plentingannya.
Selain itu pasien mengeluh munculnya keputihan yang banyak
sekitar 1 bulan yang lalu bersamaan dengan muncul plentingan tersebut.
Keputihan berwarna putih susu, terasa gatal dan sedikit berbau. Awalnya

5
 jumlah keputihan banyak, namun akhir-akhir ini hampir tidak ada. Pasien
menyangkal adanya plentingan pada bagian tubuh lainnya, BAK tersendat
(-), demam (-), lemah badan (-), nyeri setelah BAK (-), nyeri saat
berhubungan (-). Pasien mengaku riwayat kontak seksual hanya dengan
suami pasien. Pasien menyangkal melakukan hubungan seksual melalui
anus. Pasien tidak mengetahui suaminya memiliki sakit yang serupa seperti
dirinya.
Ny. HS saat ini sedang hamil anak pertama dengan usia kehamilan
23-24 minggu (HPHT: 29 Desember 2017). Pasien tidak mengeluhkan
apapun mengenai kehamilannya. Pasien rutin kontrol kehamilannya ke
dokter Sp.OG.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat sakit serupa (disangkal)
- Riwayat trauma (disangkal)
- Riwayat DM (disangkal)
- Riwayat keputihan dan penyakit pada kelamin (disangkal)
- Riwayat penyakit kulit (disangkal)
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat sakit serupa (disangkal)
- Riwayat trauma (disangkal)
- Riwayat DM (disangkal)
- Riwayat keputihan dan penyakit pada kelamin (disangkal)
- Riwayat penyakit kulit (disangkal)
5. Riwayat Kebiasaan :
- Hygiene: Pasien mengganti celana dalam satu kali dalam sehari, pasien
mengaku jarang membersihkan bagian kemaluannya dan setelah buang
air kecil tidak pernah dikeringkan terlebih dahulu.
- Sebelum hamil pasien mengkonsumsi rokok dan alcohol
- Riwayat kontak seksual hanya dengan suami
- Pasien terkadang tinggal berbeda kota dengan suaminya
6. Riwayat Pengobatan :
- Disangkal

6
 7. Riwayat Alergi :
- Tidak ada alergi makanan atau obat-obatan
2.3 Anamnesis Sistem
1. Kepala : perubahan warna rambut (-), sakit kepala (-), cedera kepala
(-), ketombe (-)
2. Mata : pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur
(-), penglihtan ganda (-), kemerahan (-), silau (-), air mata
berlebihan (-), ketajaman penglihatan dalam batas normal
3. Hidung : sering flu (-), tersumbat (-/-), gatal (-),mimisan (-/-)
4. Telinga : pendengaran berkurang (-/-), sakit telinga (-), berdengung
(-/-), keluar cairan (-/-)
5. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit (-), gusi
mudah berdarah (-)
6. Tenggorokan : sakit menelan (-), serak (-)
7. Leher : benjolan (-), nyeri (-), kekakuan (-)
8. Pernafasan : batuk (-), batuk darah (-), sesak nafas (-), mengi (-),
9. Kadiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
10. Gastrointestinal : nafsu makan menurun (-), mual (-), muntah (-)
11. Genitourinaria : BAK lancar, warna jernih, plentingan pada bibir
kemaluan (+), keputihan (+), nyeri (-)
12. Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal (+)
13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
14. Ekstremitas :
- Atas : bengkak (-/-), sakit (-/-), luka (-/-)
- Bawah : bengkak (-/-),sakit (-/-), luka (-/-)

2.4 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis, GCS : 456
3. Tanda Vital
Tensi : kesan normal
Nadi : kesan normal

7
 Pernafasan (RR) : kesan normal
Suhu(T) : kesan normal
4. Kepala
Bentuk normocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-),
atrofi m. temporalis (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan
mimic wajah/bells palsy (-).
5. Mata
Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-).
6. Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).
7. Mulut
Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (putih
kecoklatan) (-).
8. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-).
9. Tenggorokan
Tonsil membesar (-), faring hiperemis (-).
10. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
11. Thoraks
Normo chest, simetris, pernapasan thoraco abdominal, retraksi (-),
spider nevi (-), pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-).
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi : Redup
Batas kiri atas : ICS II linea para steralis sinistra
Batas kanan atas : ICS II linea para strenalis dekstra
Batas kiri bawah : ICS V linea medio clavicularis sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV linea para sternal dekstra
(batas jantung kesan tidak melebar)

8
 Auskultasi : S1 dan S2 intensitas normal, tunggal,
regular, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : taktil fremitus kanandan kiri sama, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan
Wheezing Ronchi
- - - -
- - - -
- - - -
12. Abdomen
Inspeksi : perut tampak mendatar
Auskultasi : bising usus (+) normal
- - -
Palpasi : supel (+), Nyeri tekan
- - -
hepar dan lien tidak teraba,
- - -
Perkusi : timpani, pekak hepar dan lien
dalam batas normal
13. Genitalia
Tercantum pada status dermatologist
14. Ektremitas
Ekstremitas superior :
Kelainan gerak (-), atrofi otot (-), oedem (-)
Kuku : onikodistrofi (-), pitting nail (-), onikolisis (-);
Sendi : nyeri (-), deformitas (-), kontraktur jari tangan (-);
Ekstremitas inferior :
Kelainan gerak (-), atrofi otot (-), oedem (-);
Kuku : onikodistrofi (-), pitting nail (-), onikolisis (-);
Sendi : nyeri (-), deformitas (-), kontraktur jari tangan (-);
15. Status Dermatologist :
 Lokasi : Regio scalp, fascialis, collie, thorax, abdomen,
extremitas superior inferior dekstra et sinistra

9
 Efloresensi : Tidak ada ujud kelainan kulit
 Lokasi : Regio genitalia eksterna (labia mayor dekstra et
sinistra)
Efloresensi : - Dijumpai 3 buah lesi papula vegetasi bertangkai,
berbatas tegas, tepi ireguler, permukaan kasar,
warna sama dengan jaringan sekitar, ukuran
lenticular, jumlah diskret, distribusi regional pada
labia mayor dekstra et sinistra (kesimpulan:
multiple papul verukous)
- Vulva: edem (-), eritema (-)
- White discharge minimal (+)

2.5 Resume
Ny. HY datang ke Poli Kulit dan kelamin RSUD Blambangan dengan
keluhan muncul plentingan seperti bunga kol pada bibir kemaluan sejak sekitar 1
bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh adanya keputihan (+), gatal (+), bau (-),
nyeri (-). Riwayat hygiene kurang baik dan Ny. HY sedang hamil 5-6 bulan.
Riwayat kontak seks selain suami (-)
Pada status dermatologikus regio genital eksterna dengan Effloresensi
multiple lesi vegetasi bertangkai, berbatas tegas, tepi ireguler, permukaan kasar,
warna sama dengan jaringan sekitar, ukuran lenticular, jumlah diskret, distribusi

10
 bilateral labia mayor dekstra et sinistra (multiple papul verukous), disertai white
discharge minimal (+)

2.6 Differential Diagnosis

a) Kondiloma akuminata
b) Candidiasis vulvovagina
c) Trikomonas vaginalis
d) Gonorrhea
e) Kondiloma lata
f) Karsinoma sel skuamosa
g) Veruka vulgaris

11
2.7 Pemeriksaan Penunjang
Jenis Tes Hasil Satuan Rujukan
Darah lengkap
LEUKOSIT 16.1 x103/μL 3.6-11
LYMFOSIT 14.7 % 20-40
MIX 8.0 % 0.8-10.8
NEUTROFIL 77.3 % 73.7-89.7
ERITROSIT 3.96 x106/μL 3.8-5.2
MCV 86.1 fL 80-100
MCH 28.5 pg 26-34
MCHC 33.1 g/dL 32-36
HB 11.3 g/dL 11.5-16
HEMATOKRIT 34.1 % 35-47
TROMBOSIT 344 x103/μL 150-446
BT 3’ Menit 2-6
CT 6’ 30” Menit 2-12
Urinalisa
Warna kekeruhan urine Kuning jernih
pH urin 7.0 4.8-7.8
Berat jenis 1.015 1.003-1.03
Protein urin Negative mg/dL Negative
Reduksi urin Negative mg/dL Negative
Urobilinogen Negative mg/dL Negative
Bilirubin Negative Negative
Keton/aseton Negative Negative
Sedimen urin
Leukosit urin 3-4 Sel/LPB <5
Eritrosit urin 0-1 Sel/LPB <1
Epitel urin 0-1 Sel/LPK <1
Kristal Ca oksalat (+) /LPB
Lain-lain
Mikrobiologi (Sekret vagina)
Candida Positif Negative
Dipplococcus gr Negative Negative
negative
Clue cell Negative Negative
Sel leukosit 5-6 /LPB >0
Imunologi-Serologi
VDRL Negative Negative
TPHA Negative Negative
HIV Negative Negative

2.8 Diagnosis
Kondiloma akuminata et candidiasis vulvovaginalis

2.9 Penatalaksanaan
1. Non Medika mentosa

12
 - Edukasi pasien mengenai penyakit dan penatalaksanaannya.
- Menganjurkan melakukan pengobatan secara teratur.
- Edukasi pasien tentang penularan penyakitnya dan pencegahannya.
- Edukasi pasien tentang resiko yang mungkin terjadi.
- Edukasi pasien mengenai hygiene daerah kewanitaan
- Kontrol kembali
2. Medikamentosa
- Bedah kimia (triamnicolone)
- Gentamycine cream 2 x sehari
- Nystatin ovulae (ue) intravaginal malam hari
- Rencana bedah listrik

2.10 Prognosa
Qua ad vitam : Bonam
Qua ad sanationam : Dubia ad bonam
Qua ad kosmetikam : Dubia ad bonam

13