YAYASAN PUCUK MERAH

POLITEKNIK UNGGULAN KALIMANTAN

PROGRAM STUDI DIII FISIOTERAPI
Jl. Pangeran Hidayatullah RT. 14 Komplek Upik Futsal Benua Anyar Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp/Faks. 0511 – 4315505  email : fisioterapi.puk@gmail.com  website : unggulan-kalimantan.ac.id

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA : Nur Elisa

N.I.M. : EFT10150033
TEMPAT PRAKTIK : RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin
PEMBIMBING : Binti Rodhiyah, SST.FT

Tanggal Pembuatan Laporan : 07 Maret 2018

Kondisi/kasus : Frozen Shoulder
I. KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama : Tn. Suryadi
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Dahlia
No. CM :

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT/KLINIK

Radiologi :-

Laboratorium :-

EMG :-
SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

X Autoanamnesis Heteroanamnesis

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Nyeri pada bahu kanan
Riwayat Penyakit : Pasien mengalami nyeri bahu kanan selama ±4 bulan,
pasien mengeluhkan nyeri bahu kanan pada saat
melakukan aktivitas yang terlalu banyak/berat dan nyeri
hilang pada saat istirahat atau diberi salap hangat. Sifat
nyeri nya lokal tidak menjalar. Pasien tidak memiliki
riwayat jatuh atau kecelakaan tetapi memiliki riwayat
penyakit jantung. Pasien melakukan terapi di fisioterapi
3 bulan yang lalu.

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

Tidak ada riwayat keluarga yang pernah mengalami frozen shoulder. Aktivitas
kerja,rekreasi, dan sosial terganggu karena nyeri pada bahu kanan.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pernah mengalami nyeri bahu tetapi sebelah kiri dan nyeri nya tidak lama.

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. Pemeriksaan dan Pengukuran Sistemik Khusus :

a. Muskuloskeletal

Inspeksi statis :
- Mimik wajah pasien terlihat cemas
- Shoulder Asimetris (kanan lebih rendah daripada kiri)
Inspeksi Dinamis :
 - Gerakan ayunan lengan pasien sebelah kanan saat
berjalan kurang daripada lengan kiri

Palpasi :
Suhu : Normal
Kontur Kulit : Normal
Spasme : M. Upper Trapezius
Tenderness : M. Infraspinatus dan M.Supraspinatus

Tes Orientasi :
Pasien diminta mengangkat tangan kanan dan menyentuh bokong
Hasil : pasien kurang mampu melakukan akibat nyeri pada bahu kanan

PFGD Shoulder dekstra :

Gerakan Aktif Pasif TIMT
Fleksi Nyeri, Inkoordinasi Nyeri, Limitasi ROM Tidak ada ggn saraf
Ekstensi Sedikit nyeri, Sedikit nyeri, Full Tidak ada ggn saraf
Inkoordinasi ROM
Abduksi Nyeri, Inkoordinasi Nyeri, Limitasi ROM Tidak ada ggn saraf
Adduksi Sedikit nyeri, Sedikit nyeri, Full Tidak ada ggn saraf
Inkoordinasi ROM

Pemeriksaan Spesifik :
a. NRS
Nyeri diam : 3 (Nyeri ringan)
Nyeri tekan : 5 (Nyeri Sedang)
Nyeri gerak : 7 (Nyeri sedang)
b. MMT
- M. Deltoid
Hasil : 3-
IP : Gerakan lebih dari separuh ROM, melawan gravitasi.
- M. Rotattor Cuff
 Hasil : 3-
IP : Gerakan lebih dari separuh ROM, melawan gravitasi.
c. ROM
- Dekstra
S : 300. 00. 800
F : 900. 00. 350
IP : Limitasi ROM
- Sinistra
S : 600. 00. 1800
F : 1850. 00. 350
IP : Normal
d. Speed Test
Hasil : (+) Nyeri
IP : Nyeri pada Bicipital Groove
e. Drop Arm Test
Hasil : (+) Nyeri
IP : Tear pada M. Rotattor Cuff
f. Apley Stretch Test
Hasil : (+) Nyeri
IP : Karena timbul nyeri

g. Indeks SPADI
Nama : Tn. Suryadi Tanggal : 07 Maret 2018
Skala nyeri : seberapa berat nyeri anda?
0= tidak ada nyeri sampai 10=sangat nyeri(tak tertahankan)
1 Saat kondisi paling buruk (paling nyeri)? 6
2 Saat berbaring pada sisi gangguan? 5
3 Saat meraih sesuatu pada tempat yang tinggi? 6
4 Saat menyentuh bagian belakang leher? 6
5 Saat mendorong dengan lengan sisi nyeri ? 6
Skor penilaian : 29
Rata-rata skor : 5,8
Interpretasi : Nyeri, Keterbatasan Sedang
Skala disabilitas : Seberapa besar kesulitan yang anda alami?
0= Tidak ada kesulitan hingga 10=sangat sulit, harus dibantu
6 Saat mencuci rambut (keramas)? 6
7 Saat membersihkan punggung? 6
8 Saat memakai pakaian dalam atau melepas sweater? 5
9 Saat memakai baju dengan kancing depan? 5
10 Saat memakai celana? 5
11 Saat menaruh benda di tempat tinggi? 7
12 Saat membawa benda dengan berat ±5 kg? 7
13 Saat mengambil sesuatu dari saku belakang? 3
Skor penilaian : 44
Rata-rata skor : 5,5
Interpretasi : Kesulitan yang dialami pasien yaitu tingkat sedang, pasien masih bisa
melakukan sebagian aktivitas fungsional secara mandiri.

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
“Gangguan gerak dan aktivitas fungsional shoulder dekstra akibat Frozen Shoulder
sejak 4 bulan yang lalu”

Problem Fisioterapi
1. Impairment (Body Structure & Body Functional)
Nyeri pada bahu kanan

2. Functional Limitation
- Limitasi ROM shoulder dekstra
- Spasme pada M. Upper Trapezius
- Tenderness pada M. Infraspinatus dan M.Supraspinatus

3. Disability/Participation restriction
Gangguan Activity Daily Living (ADL) dalam bekerja, rekreasi, dan sosial.
 D. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Tujuan jangka panjang
Mengoptimalkan fungsi Activity Daily Living (ADL) dalam bekerja, rekreasi,
dan sosial.

2. Tujuan jangka pendek

- Mengurangi nyeri pada bahu kanan
- Meningkatkan ROM shoulder dekstra
- Mengurangi spasme pada M. Upper Trapezius
- Mengurangi Tenderness pada M. Infraspinatus dan M.Supraspinatus.

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi

NO Problem atau Tujuan Modalitas Dosis
1 Mengurangi nyeri pada bahu kanan Elektrotherapy F : 2x/Minggu
I : 30 MA
T : Tens
T : 12 Menit
F : 2x/Minggu
I : 1,7W/cm2
T : US
T : 5 Menit
2 Meningkatkan ROM shoulder dekstra Manual Therapy F : 2x/Minggu
I : 8 hit, 3x rep
T : Traksi-
Translasi
T : 5 Menit
F : 2x/Minggu
I : 8 hit, 3x rep
T : Hold rileks,
Promex
T : 5 Menit
 F : 2x/Minggu
I : 10x rep
T : Mobilisasi
Scapula
T : 5 Menit
3 Mengurangi spasme pada M. Upper Exercise Therapy F : 2x/Minggu
Trapezius I : 8 hit, 3x rep
T : Stretching
Pasif
T : 3 Menit
4 Mengurangi Tenderness pada M. Exercise Therapy F : 2x/Minggu
Infraspinatus dan M.Supraspinatus. I : 8 hit, 3x rep
T : Myofacial
Release
T : 3 Menit

Home Program :
Pasien diajarkan/ diberi latihan untuk dirumah tentang Pendulum Excercise dan Finger
walking pada dinding dengan dosis 4 jam sekali lakukan latihan sebanyak 3-5 kali sebatas
nyeri, apabila terdapat nyeri pada saat latihan hentikan.
E. RENCANA EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Evaluasi selama 2 minggu 3x pertemuan

Problem Parameter Pre Post Interpretasi

Nyeri NRS Nyeri diam : 3 Nyeri diam : 1 Nyeri berkurang
Nyeri tekan : 5 Nyeri tekan : 3
Nyeri gerak : 7 Nyeri gerak : 4
Spasme Palpasi Ada Tidak ada Spasme
berkurang
Limitasi Goneomet S : 300. 00. 800 S : 400. 00. 1000 Ada peningkatan
ROM er F : 900. 00. 350 F : 950. 00. 350 ROM
Weakness MMT 3- 3- Tetap
m. Deltoid
dan m.
Rotattor
cuff
ADL Indeks Hasil : 5,6 Hasil : 5,2 Tetap
shoulder SPADI IP : IP :
dekstra Ketergantungan Ketergantungan
sedang sedang

Banjarmasin, 18 Maret 2018

Pembimbing,

Binti Rodhiyah, SST.FT

NIP. 19760116 2000 12 2002