Format 1 : DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN

PUSKESMAS KARANGANYAR

JUMLAH SEKOLAH JUMLAH FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

JARAK KE WKT TEMPUH
LUAS JUMLAH JUMLAH JUMLAH POSK
NO KELURAHAN / DESA PUSKESM KE SMP / SLTA/ PONT POLIN RSU /
WILAYAH RT / RW RUMAH KK TK SD / MI PUSTU ESTR BP DR BD RB KLINIK
AS PUSKESMAS MTS MA REN DES RSIA
EN

1 KARANGANYAR 9.093 Ha 0 KM 5 Menit 44/11 2106 2768 1 3/1 1/1 0/1 1 1 1 3

2 CIBEUTI 9.976 Ha 1 KM 10 Menit 43/12 2366 2770 1 4/2 0/1 1/0 1 1 1 1 2 4 1

3 CILAMAJANG 7.443 Ha 2 KM 20 Menit 40/12 1761 2250 3 2/2 1/0 0/1 1 2 2

 FORMAT : 2 a KETENAGAAN

JUMLAH YANG ADA KEKURA

NO JENIS KETENAGAAN KET
STANDAR SEKARANG NGAN
I. PUSKESMAS INDUK 1 1
TENAGA STRUKTURAL
1 KEPALA PUSKESMAS 1 1
2 KA. TU 1 1

TENAGA FUNGSIONAL
1 DOKTER UMUM 2 2
2 DOKTER GIGI 1 1
3 SKM 2 1
4 S1 KEPERAWATAN 2
5 AKPER 8 4
6 AKBID 7 3
7 AKADEMI GIZI 2 1
8 AKG 2 1
9 ANALIS 1 0
10 BIDAN D1
11 PERAWAT (SPK)
12 PERAWAT GIGI ( SPRG )
13 D3 SANITARIAN 1 1
14 SPAG
15 TENAGA LABORATORIUM 1 0
16 SMF ASISTEN APOTEKER 2 1
17 D3 TENAGA TEKNIS
KEFARMASIAN 2 1
18 APOTEKER
1 0

II. PUSKESMAS PEMBANTU

1 PERAWAT 0
2 BIDAN 0
3 TENAGA LAIN 0

III. POLINDES
1 BIDAN 0
2 TENAGA LAIN

IV. POSKESDES
1 BIDAN 0
2 TENAGA LAIN

TENAGA SUKWAN DAN PTT

 STATUS
NO NAMA JENJANG KEPEGAWA KET
PENDIDIKAN IAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
FORMAT : 2 C KEADAAN PERALATAN KESEHATAN DI PUSKESMAS …………….
TAHUN

KONDISI
NO JENIS ALAT JUMLAH TIDAK KETERANGAN
BERFUNGSI
BERFUNGSI
FORMAT : 2 D PEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

NO SUMBER BIAYA JUMLAH

1 JKN Rp.

2 BOK Rp. 58.832.000

3 BOP Rp. 36.748.000

FORMAT : 2 E
KEADAAN SARANA PRASARANA KESEHATAN

TAHUN
KONDISI TERAKHIR
NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH DIREHAB
RUSAK RUSAK RUSAK
RINGAN SEDANG BERAT
I SARANA KESEHATAN
PUSKESMAS INDUK/DTP 1 v
PUSKESMAS PEMBANTU
a. Bekas Gedung Pustu 1 v
b.
c.
d.
POLINDES 3 1 2
a.
b.
RUMAH DINAS DOKTER 1
RUMAH DINAS PERAWAT 1
RUMAH DINAS BIDAN 1
PUSKESMAS KELILING RODA 4 1 v
AMBULANCE
SEPEDA MOTOR 4 v
II
SARANA PENUNJANG
KOMPUTER 7 3 2
MESIN TIK
TELEPON 1 v
dll (diisi sendiri)

III AMBULANCE RUJUKAN 1

AMBULANCE JENAZAH 1
FORMAT 3
PERAN SERTA MASYARAKAT

DESA SIAGA JUMLAH JUMLAH KADER DUKUN BAYI TOKOH MASYARAKAT

NO KELURAHAN/ DESA
YA TIDAK POSYANDU
DILATIH AKTIF % DILATIH AKTIF % DILATIH AKTIF %

1 Karanganyar v 11 46 2 11

2 Cibeuti v 12 1 53 12

3 Cilaajang v 9 35 1 9
KETERANGAN
FORMAT 4
PENDUDUK DAN SARANA PROGRAM

JUMLAH PENDUDUK SASARAN PROGRAM

ANAK USIA SEKOLAH USIA PRODUKTIP USILA SASARAN GAKIN

NO KELURAHAN / DESA PEREM KK BAYI 0- BATITA BALITA PEGA PERE
LAKI PUAN MISKIN
PUS BUMIL BULIN SD/MI
SMP / SMA /
PETA PERA PEDA WAI PEREM JUML LAKI 5- MPUA
1 1- 3 3-5 MTS MA BURUH PNS LAIN LAKI
KELAS I NI JIN GANG SWAS PUAN AH 19 TH N5-
KELAS I KELAS I
TA 34 TH

1 Karanganyar 4752 4612 180 333 315 1737 198 189 162 192 47

2 Cibeuti 5016 4668 195 338 376 1775 214 204 196 55 22

3 Cilamajang 3892 3644 160 280 286 1465 177 169 189 104 59
SASARAN GAKIN

JUMLAH
FORMAT 5
DATA SEKOLAH

JUMLAH SISWA JUMLAH SEKOLA UKS/ KADER UKS/ DOKCIL/

NO JENJANG SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH GURU UKS
LAKI PEREMPUAN UKGS KADER UKGS

1 TK 163 160 5 5 0 5
2 SD / MI 1718 1627 8/5 13 65 13
3 SMP / MTS 513 492 1/2 3 30 3
4 SMA / MA 78 115 0/1/2 3 30 3
5 PERGURUAN TINGGI
KETERANGAN
FORMAT 6
DATA KESLING

JUMLAH RUMAH TPM TTU TPA SAB JAMBAN KELUARGA SEHAT SPAL
NO KELUARGA RUMAH
RUMAH MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI KELUARGA % DARI % DARI
KELURAHAN / DIPERIKSA % DIPERIKSA % DIPERIKSA % DIPERIKSA % PEMAKAI JAGA DENGAN
SEHAT SYARAT SYARAT SYARAT PEMAKAI AB TARGET TARGET
SEHAT SPAL
DESA

1 karanganyar 493 329 66.7 19 2 10.5 31 14 45 0 0 1508 68.11 1149 55.34 838

2 Cibeuti 487 334 68.5 8 4 50 42 18 43 0 0 1837 82.9 1494 69.76 1263

3 Cilamajang 555 351 64 9 3 33 33 14 42 0 0 1428 79.33 1361 80.67 1072

TPM : Tempat Pembuangan Makanan

TTU : Tempat Tempat Umum
TPA : Tempat Pembuangan Akhir
SAB : Sarana Air Bersih
SPAL : Saluran Pembuangan Air Limbah
SPAL

% DARI
TARGET

40.36

60.8

63.54
FORMAT 7

DATA KEMATIAN

JENIS KELAMIN KELOMPOK USIA

NO PENYEBAB KEMATIAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN BAYI 0 - 1 BALITA USIA SEKOLAH PUS LANSIA

1 Asfiksi 1 1

2 BBLR 3 1 4

3 Broncho Pnomonia 1 1

4 Kelainan Kongenital 1 1
5 Diare 1 1
POK USIA

JUMLAH
Form 8
DATA KEGIATAN DI PUSKESMAS

NO KEGIATAN ADA TIDAK ADA

1 DATA PERUSAHAAN
2 DATA PEKERJA
3 JADWAL LOKMIN v
4 JADWAL LOKBUL v
5 DATA MEDIKAL RECOR v
6 DATA CAKUPAN PROGRAM VISUALISASI DATA v
7 DATA LAPORAN 10 PENYAKIT TERBESAR v
8 DATA KUNJUNGAN PASIEN v
9 PELAPORAN PENYAKIT DARI SARKES SWASTA
10 DATA KEMITRAAN PUSKESMAS
11 BADAN PENYANTUN PUSKESMAS
12 STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS v

13 INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT v

14 DATA RUJUKAN v

Cacatan :
Bila ada mohon dilampirkan
DATA SARANA PRASARANA PUSKESMAS & JARINGANNYA TAHUN 2009
Per …………. 2009 KAB. / KOTA ………………

STATUS DESA SIAGA DESA KONDISI STATUS

NAMA
NO KECAMATAN KEL. / DESA BELUM PUSKES PERBAT TRANSP
PRATAMA MADYA UTAMA MAS BAIK RR RB DTP NON DTP
SIAGA ASAN ROV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Kawalu Karanganyar v Karangany v
2 Cibeuti v
3 Cilamajang v
 KONDISI PUSLING YANKES SWASTA POS KES TREN
NAMA POS
PUSTU PRAKTEK PRAKTEK KONDISI BER
TT PONED BAIK RUSAK R.2 R.4 KONDISI BP RB YANDU
DOKTER BIDAN FISIK FUNGSI

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
v
ES TREN POLINDES POD WAHANA ......... T
POS
KONDISI BER KONDISI BER KONDISI BER KONDISI BER KESDES
TIDAK FISIK FUNGSI
TIDAK FISIK FUNGSI
TIDAK FISIK FUNGSI
TIDAK FISIK FUNGSI
TIDAK dr. Umum dr.Gigi BIDAN

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
2 12
 Rumah Dinas Dokter
TENAGA PKM Kondisi Peruntukan Kon
Apt+A.Ap KADER
Perawat Tidak
t+Analis Perawat Analis Gizi Kesling 1 2 3 4 5 Jml Sesuai 1 2
Gigi Sesuai
F.

8 3 1 1
 Rumah Dinas Paramedis
Kondisi Peruntukan

Tidak
3 4 5 Jml Sesuai
Sesuai