ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisisterhadap KTD

 KasusNyniSutrisnatermasukminsidenkeselamatanpasien (adanyaasuhan professional, ada SOP yang dilanggar,

korbannyapasien)

 KasusBalitaterpelesetbukaninsidenkeselamatanpasien

 Dilakukanverifikasiterhadapkasustersebutolehdokterandriuntukmeyakinkanbahwa NY Ani
SutrisnamemangpernahberkunjungkePuskesmas X

 Melakukananalisisanalisaresikountukmenentukan grading risikoDampak (Major Coma) probabability

(probabledlm 3 bulansampai 3 X)  grading Extreme Risk (Merah)  RCA
 II. Tim RCA

Ketua Tim RCA Ketuatim KP

Anggota 1drAndri
(pastikan semua area 2Anggota Tim KP
terkait terwakili) 3drSlamet
4Apoteker
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) Ka. TU

III. Diskripsisingkatkejadian:

Ka. PuskesmasmendapatinformasidariKa. Dinkestentangadanyapasien yang

mendapatobatdariPuskesmasdalamkeadaankoma di RS,
karenameminumobatglikaid 3x80mg/hari.
Wanitatersebutadalahrujukanbalikdaridokterspesialis THTkarenamenderita
rhinitis dandiberiresep prednisolone 5mg 3x sehari. dr. Slametmeresepkanobat
prednisolone 5 mg tiga kali seharisehubungandengan rhinitis alergi
yangdideritaolehNy.AniSutrisna.

Hari Kamismerupakanharipasaran di Kecamatan X,

sehinggapasienpadahariKamisbiasanyalebihdari 200 pasiensehari.
Padaharitersebuttercatatada 235 pasienyang dilayani, danNy Ani
Sutrisnamerupakanpasiendenganantrian di apotiknomor 211.
Padaharitersebutadaempat orang dengannama Ani yang berobatkePuskesmas X,
salahsatupasien yang jugabernama Ani, yaituNy. Ani Saputra. Ny. Ani
Saputraadalahpasienpenderita diabetes yang sudahcukup lama denganusia 70
tahun, denganantrian di apotiknomor 205.

Ny. Ani Sutrisnadiantarolehanakperempuannya yangberulang kali

menanyakankapanobatuntukibunyaakandiberikan,
karenaiaharussegeramasukkerjapada jam 13.00 di sebuahpabrik garment di
Kecamatantsb.

Ternyataterjadipemberianobat yangtertukarantaraobat yang

seharusnyadiberikankepadaNy Ani Sutrisnadenganobat yang
seharusnyadiberikanpadaNy.AniSaputra, yang
kebetulankeduapasientersebutadalahpasien yang diperiksaoleh Dr. Slamet.

Tim melakukanpenelusuranterhadapresepdarikeduapasientersebut.
Ketikareseppadakeduapasientersebutditeliti,
ternyatakeduareseptersebuttertuliskan Nama: Ny. Ani. S.
(tidakdituliskandengannamalengkap)

Di tempatpelayananobatPuskesmas X padahariitudilayaniolehseorangApoteker,
dibantuolehseorangtenagatehniskefarmasian, dandua orang petugas cleaning
service: SulastridanRetno, yang
dimintauntukmembantukarenabanyaknyapasienpadaharitersebut. Petugas
cleaning service tersebutbelumpernahmendapatpelatihanpenyediaanobat. Obat
yang diberikankepadaNy Ani SutrisnaternyatadisiapkandandiserahkanolehRetno,
karenatenagatehniskefarmasiansibukmelayaniobat-obatracikan yang
banyakdiresepkanpadaharitersebut.

Kejadiantersebutterjadisekitarpukul 12.15 siang,

danpadasaattersebutterjadikejadianseoranganakbalitaterpelesetjatuh di
kamarmandi, meskipuntidakmengalamicedera,
sehinggaSulastridimintaolehsalahsatuperawatuntukmembersihkankamarmandi
yanglicin.

IV. Faktor yang menjadipencetus/mengawalikejadian (trigger):

 Hari kamisadalahharipasaransehinggajumlahpasienbanyak( 235 orang)

 Ada 4 orang yang bernama Ani
 Pasien Ani sutrisnaantrian no 211 danPasien Ani Saputraantrian no 205
 Di keduaresepnamatidakditulislengkap ( Ny Ani S)
dantidakadaketumurdanlainya
 Anak yang membawaibuanisedangdalamkeadaanterburu-buru
 Obatdiberikanoleh cleaning service
 Jumlahpetugaskurang
 SOP belumada

V. Kronologikejadian:

Ny Ani SutrisnaadalahrujukanbalikdaridrSpesialisTHTyangdengan Rhinitis yang

akanmengambilobatRhinitisnya (prednisolon 5 mg 3 x sehari) kepuskesmas.
NamunNySutrisnamendapatkanobatGlikaid 80mg 3 kali/hari. Hal
initerjadikarenapadahariitujumlahkunjungansangatbanyak,
denganpasienbernamaanisebanyak 4 orang,
dimanapenulisanresepdengannamaNy Ani S tanpaumursebanyak 2 orang.

VI. Faktor-faktoryangterkaitdengankejadian:
a. Faktor-faktoryangterkaitlangsung:

 SDM Kurangjumlahdantidakkompeten
 Penulisanreseptidaklengkap
 Tidakadainformasikepadapasiententangpenggunaanobat

b. Faktor-faktoryangmenunjang/berkontribusiterhadapterjadinyakejadian:

 JumlahPasien yang banyak

 Keluargapasien yang terburu-buru
VII. Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

VIII.RekomendasidanRencanaTindakLanjut:
Akarmasalah/penyeba Tindakan Tingkat Penanggungjaw Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Par
bmasalah pelaksana ab yang af
dibutuhkan

Penulisannamatidakle Membuat SOP Pendaftara Unit Yang 1 SDM, SOP yang

ngkap PenulisanResep, SOP n, BertanggungJa minggu Dokumenpend telahdisahkanolehKaP
IdentifikasiPasien petugasme wab : ukung: SK, uskesmas, checklist
dis, farmasi Pendaftaran, Pedoman, terhadapkepatuhan
PoliUmumdanF Juknis SOP
armasi
Petugastidakkompeten Pelatihaninternal Petugasfar Apoteker 1 SDM, TOR, RAB, SPJ,
bagipetugas masi minggu Dokumenpend NotulendanBuktiHadir,
ukung: SK, dokumentasi
Pedoman,
Juknis
Jumlahpetugaskurang Mengusulkanpenambah Ka TU Ka TU secepat Tenaga Dokumenusulan,
anpetugas nya tekniskefarmas bukuekspedisi
ian
SupervisiApotekerkur Membuat SOP dan AsistenApo Apoteker SDM,
ang di unit farmasi uraiantugas di unit teker Dokumenpend
farmasi ukung: SK,
Pedoman,
Juknis
 IX. HasildanPelaporan:

Berdasarkananalisis RCA yang telahdilakukanterhadapNy. Ani

Sutrisnaditemukanbeberapapenyebabterjadinya KTD dengan grading EkstremRisk
yaitu:
1. Penulisannamapasientidaklengkap
2. PetugasTidakKompeten
3. JumlahPetugasKurang
4. Supervisidariapotekerkurang

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja:………….

Prosedur/proses yang dianalisis:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peranmasing-masingketuadananggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadualkegiatantim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes

proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst

4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabili D) kvalida
e) ) ty) si
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. RencanaKegiatandanPelaksanaan:

No Kegiatan WaktuPelaksanaan Penanggungjawab Hasil Keterangan

X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan