PDFTables.

com
UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT)
PUSKESMAS TAMBAN BARU

KECAMATAN TAMBAN CATUR - KABUPATEN. KAPUAS

SURVEI MAWAS DIRI (SMD)
(Bahan Penyusunan Rencana Kerja Puskesmas Tamban Baru Tahun 2016)
Hari / Tanggal : ,
Nama pewawancara :
Kelurahan / Desa :

I. IDENTITAS KELUARGA
Nama Kepala Keluarga :
Pendidikan :

Pekerjaan :

Nama Istri :
Pendidikan :

Pekerjaan :

Jumlah Anggota Keluarga :

Memiliki bayi (0-11 bln) :
Memiliki anak balita (12-59 bln) :

Ada Keluarga Lain :

Jumlah jiwa :
Memiliki bayi (0-11 bln) :
Memiliki anak balita (12-59 bln) :

Alamat :

II. KONDISI SANITASI SERTA LINGKUNGAN RUMAH

a. Letak Rumah :

b. Memiliki sarana air bersih / :

Minum

Page 1
 PDFTables.com

c. Kualitas air bersih / Minum :

Form. SMD

d. Memiliki jamban keluarga :

d.

e. Ketersediaan kamar mandi :

f. Pembuangan limbah dari :

Kamar mandi

g. Pembuangan limbah dari

dapur

h. Pembuangan / Tempat sampah :

Rumah

i. Jendela dan ventilasi rumah :

j. Kepadatan hunian :

III. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

a. Anggota keluarga ada yang :

merokok

b. Anggota keluarga ada sering :

mimun air keras (miras)
c. Anggota keluarga selalu :
mimun air dimasak dahulu
d. Anggota keluarga selalu :

Page 2
 PDFTables.com
Mencuci tangan dengan
Sabun dan air bersih setekah
makan / setelah melakukan
Aktivitas
e. Anggota keluarga selalu :
menggosok gigi setelah makan
minimal 2 kali sehari
f. Anggota keluarga selalu :
Mandi 2 kali sehari

g. Anggota keluarga selalu :

BAB di jamban

h. Anggota keluarga ada yang :

Kecanduan obat-obatan

Form. SMD

i. Anggota keluarga selalu :

Makan banyak macamnya /
variasinya
j. Bahan makanan sebelum :
dimasak dicuci terlebih
dahulu dengan air bersih

k. Anggota keluarga selalu :

makan 3 kali sehali

l. Anggota keluarga selalu :

melakukan PSN setiap
seminggu sekali
m. Anggota keluarga selalu :
melakukan aktivitas fisik /
olah raga minimal 30 menit
setiap hari
n. Keluarga memiliki TOGA :

IV. AKSES PELAYANAN KESEHATAN DAN JAMINAN KESEHATAN

a. Jika ada anggota keluarga :

sakit, di manakah tempat
berobatnya

b. Anggota keluarga biasanya :

Berobat di sarana kesehatan

Page 3
 PDFTables.com
c. Jarak dari rumah ke fasiltas :
Kesehatan terdekat
1. Puskesmas
2. Puskesmas Pembantu
3. Polindes
d. Transportasi yang digunakan
Untuk ke fasilitasKesehatan

e. Jaminan Kesehatan yang

Dimiliki keluarga

V. KESEHATAN IBU DAN ANAK, GIZI DAN KB

I. KIA
a. Keluarga ini ada ibu hamil, :

b. Usia kehamilannya :
c. Selama kehamilannya sudah :
Berapa kali memeriksakan
kehamilan
d. Selama kehamilannya sudah :
Pernah mendapat tablet Fe
(harus dilihat point b)
e. Memiliki buku KIA :
f. Rencana tempat melahirkan :

Form. SMD

g. Ini kehamilan ke berapa :

h. Keluarga ini memiliki / ada :

bayi (0-11 bulan)
i. Usia bayi sekarang :
j. Sudah diimunisasi :

k. Sebutkan iimunisasi *) :
(sesuaikan dengan point h)

l. Bayinya, apakah selama ini :

hanya diberi ASI
(apabila bayinya masih
di bawah 6 bulan)
m. Selalu datang ke posyandu :

Page 4
 PDFTables.com

n. Selama umur bayi (0-6 bulan) :

yang lalu apakah hanya diberi
ASI saja (apabila bayinya
sudah lebih dari 6 bulan)
o. Bayinya pernah mendapat :
Vitamin A (lihat umur pada
Point h)
p. Setelah melahirkan anak, :
Bulan pertama (sd 28 hari)
apakah ibu mendapatkan
Pelayanan dari petugas
q. Setelah melahirkan anak, :
apakah ibu pernah mendapat
Vitamin A
r. Keluarga ini memiliki / ada :
anak balita (12-59 bulan)
s. Anak balitanya pernah :
Mendapat vitamin A
t. Selalu datang ke posyandu :

II. GIZI
a. Anak-anak ada yang terlahir :
Kurang dari 2500 gr ketika
lahir

b. Berat Badan anak sekarang :

c. Memiliki KMS anak :

d. Pernah mendapat MP-ASI :

III. KB
a. Anggota keluarga ada
yang menggunakan alat
kontrasepsi KB
b. Alat/obat kontrasepsi yang :
digunakan

Page 5
 PDFTables.com
c. Mulai tahun berapa ber KB :

d. Di mana mendapatkan :
alat/obat kontrasepsi

VI. SURVEILANCE EPIDEMIOLOGI DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2)

a. Dalam 3 bulan terakhir ini, :

anggota keluarga ada yang
sakit
b. Jika ya, sebutkan : :
(jawaban boleh lebih dari
satu)

c. Jika ada, isikan datanya :

d. Apakah sudah mendapatkan :

pengobatan

e. Apakah penderita dirujuk :

f. Anggota keluarga ada yang :
meninggal
g. Anggota keluarga meninggal :
Karena penyakit (penyakit- Sebutkan :
Penyakit di atas)
TERIMA KASIH
(Atas Partisipasinya Dalam Memberikan Jawaban)

PEMBAGIAN WILAYAH DAN SAMPEL SURVEI MAWAS DIRI

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANAMAS TAHUN 2015

Page 6
 PDFTables.com

NO URAIAN
1. KELURAHAN PANAMAS
1. RT. 01
2. RT. 02
3. RT. 03
4. RT. 04
5. RT. 05
6. RT. 06
7. RT. 07
8. RT. 08
9. RT. 09
10. RT. 10
11. RT. 11
12. RT. 12
2. KELURAHAN MURUNG
KERAMAT
1. RT. 01
2. RT. 02
3. RT. 03
4. RT. 04
5. RT. 05
6. RT. 06
7. RT. 07
8. RT. 08
9. RT. 09
10. RT. 13
11. RT. 14
12. RT. 15
13. RT, 16
14. RT. 18
JUMLAH

JUMLAH SASARAN SURVEI

Sumber data : *) Data Dasar, Kelurahan Panamas dan Kelurahan Muru
ng Keramat, 2015
Catatan :
Pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD) di Wilayah Kerja Puskesmas Panamas tahun 2015, menggunakan
metode Survei Cepat (Rapid Survey) dengan jumlah sampel sebanyak 210 sampel, pemilihan / perhitungan
sampel dengan menggunakan sistem Klaster, jumlah klaster sebanyak 30 klaster tiap klaster
7 sampel. Perhitungan sampel dengan sistem klaster menggunakan aplikasi Csample versi 2.0
Keberhasilan Penysunan Rencana Kerja Ada Ditangan Kita

Laksanakan dengan benar dan teliti Survei Mawas Diri (SMD

Page 7
 PDFTables.com

16)
Nomor :

Klaster

Umur :
1. Tidak Sekolah
2. Tidak Lulus SD
3. Lulus SD .
4. Tidak Lulus SMP .
1. Tdak bekerja
2. Buruh / pedagang
3. Tani
Umur :
1. Tidak Sekolah
2. Tidak Lulus SD
3. Lulus SD .
4. Tidak Lulus SMP .
1. Tdak bekerja
2. Buruh / pedagang
3. Tani
Orang
1. Ya 2. Tidak Umur :
2. Ya 2. Tidak Umur :
Umur :
1. Ya 2. Tidak
Orang
1. Ya 2. Tidak Umur :
1. Ya 2. Tidak Umur :
Umur :
RT. Kelurahan :

AH
1. Di atas sungai
3. Pinggir sungai
1. Ya, jika ya :
a. Sumur dangkal
b. SPT
c. Mesin bor
d. PAH
e. PDAM

Page 8
 PDFTables.com
f. Sebutkan :
1. Bebas dari pencemaran
2. Tidak berasa, tidak berbau dan tidak keruh
3. berbau dan keruh

2
1. Ya. Jika ya : 2.
a. di rumah memenuhi syarat kesehatan
b. di rumah, tidak memenuhi syarat kesehatan
c. di luar rumah, memenuhi syarat kesehatan
di luar rumah, tidak memenuhi syarat
kesehatan
Jarak jamban ke rumah :
1. Ada, jika ada : 2.
a. di dalam rumah
b. di luar rumah
1. Tergenang di pekarangan rumah
2. Di alirkan ke sawah / kebun
3. D alirkan ke sungai / parit
4. Di alirkan ke penampungan khusus/SPAL
5. Lainnya, sebutkan :
1. Di alirkan ke sarana pembuangan limbah
2. Tergenang di pekarangan rumah
3. Di alirkan ke sungai / parit
4. Lainnya, sebutkan :
1. Tersedia pembuangan sampah tertutup
2. Tersedia pembuangan sampah terbuka
3. Di buang ke pekarangan
4. Di buang ke sungai
5. Lainnya, sebutkan
1. Tersedia di tiap ruangan yang ada
2. Tersedia di sebagian ruangan
3. Tidak ada
1. Padat (< 8 m2perorang)
2. Sedang (= 9 m2perorang)
3. Baik / tidak padat (>= 10 m2 perorang)
CEK

JAWABAN
1. Ada, jika ada : 2.
a. Merokoknya juga dilakukan di dalam rumah
b. Hanya di luar rumah
1. Ada 2.

1. Ya 2.

1. Selalu

Page 9
 PDFTables.com
2. Kadang-kadang ketika ingat saja
3. Tidak pernah

1. Selalu
2. Kadang-kadang ketika ingat saja
3. Tidak pernah
1. Selalu
2. Kadang-kadang ketika ingat saja
3. Tidak pernah
1. Selalu
2. Kadang-kadang ketika ingat saja
3. Tidak pernah
1. Ada
2. Tidak

3
1. Selalu, lebih dari 3 macam
2. Selalu, kurang 3 macam
3. Tidak
1. Selalu dengan air bersih
2. Selalu tapi dengan air sungai
3. Kadang-kadang dicucinya
4. tidak pernah
1. selalu
2. Lebih sering 2 kali sehari
3. Hanya sekali dalam sehari
1. Selalu
2. kadang-kadang, sebutkan :
3. Tidak pernah
1. Selalu
2. kadang-kadang, sebutkan :
3. Tidak pernah

1. Ada, lebih dari 3 macam

2. Ada, kurang dari 3 macam
3. Tidak ada
CEK
AN KESEHATAN
JAWABAN
1. Sarana kesehatan
2. Tradisional (dukun / alternatif)
3. Diobati sendiri
4. lainnya, sebutkan :
1. Puskesmas
2. Puskesmas Pembantu (Pustu)
3. Polindes

Page 10
 PDFTables.com

1. < 1 Km 2. 1 – 5 Km 3. > 5 Km
1. < 1 Km 2. 1 – 5 Km 3. > 5 Km
1. < 1 Km 2. 1 – 5 Km 3. > 5 Km
1. Kendaraan pribadi dengan R2 (darat)
2. kendaraan pribadi dengan kendaraan air
3. Angkutan umum
4. Jalan Kaki
1. Jamkesmas / KIS (PBI Pusat)
2. ASKES
3. Asuransi lainnya, sebutkan :
CEK
JAWABAN
1. Ya
2. Tidak, lanjut ke point (h)
Minggu / bulan * (coret yang tidak perlu)
1. 1 kali 3. 3 kali
2. 2 kali 4. 4 kali
5. Tidak pernah
1. Ya 2. Tidak pernah
Jika ya, berapa kali : kali

1. ya 2. Tidak
2. Puskesmas 5. Lainnya, sebutkan :
3. Polindes
4. Rumah Sakit

4
1. Pertama 2.
3. Ketiga 4.
1. Ya
2. Tidak, lanjut ke point (r)
hari / / minggu / bulan *) coret yang tidak perlu
1. Sudah, berapa kali : kali
2. Tidak pernah
1. Hb 5. Polio 1
2. BCG 6. Polio 2
3. DPT 1 7. Polio 3
4. DPT 2 8. Polio 4
5. DPT 3 9. Campak
*) jawaban boleh lebih dari satu
1. Ya,
2. Tidak

1. Ya

Page 11
 PDFTables.com
2. Kadang-kadang, sebutkan :
3. Tidak pernah
1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak, lanjut ke point a, gizi

1. Ya, berapa kali : kali

2. Tidak
1. Ya
2. Kadang-kadang, sebutkan :
3. Tidak pernah

1. Ada, jika ada : 2.

Nama / Jenis Kelamin
1).
2).
3).
Nama / Jenis Kelamin Berat Badan (Kg)
1). Kg
2). Kg
3). Kg
4). Kg
1. Ya 2.
1. Ya, jika kapan terima : 2.
1). Tahun ini (2015)
2). Tahun lalu (2014)

Form. SMD
5

1. ya, jika ya siapa : 2.

1). Istri
2). Lainnya, sebutkan :
1. Suntik 3. Kondom
2. Pil 4. Lainnya,
sebutkan :

Page 12
 PDFTables.com
1. Tahun ini (2015)
2. Tahun lalu (2014)
3. Dua tahun yang lalu (2013)
4. Sudah lama, sebutkan :
1. Sarana kesehatan
2. Posyandu/Polindes/Poskesdes
3. Beli di warung
4. Lainnya, sebutkan :

GULANGAN PENYAKIT (P2)

1. Ya 2.

1. Malaria 7.
2. Batuk dan Pilek 8.
3. DBD 9.
4. TBC 10.
5. Typus 11.
6. Diare 12.
7. Gatal-gatal
8. Kusta
No Nama / Seks Umur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1. Ya, jika ya dimana : 2. Tidak
1). Puskesmas
2). Puskesmas Pembantu / Polindes
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak

1. Ya, jika ya 2.

SIH
n)

Page 13
 PDFTables.com
JUMLAH JUMLAH KLASTER DAN SAMPEL
PENDUDUK *) NO. URUT KLASTER SAMPELRT SASARAN
1.647 8 13 91
169 1 3 21
198 - -
143 2 1 7
144 3 2 14
73 - -
88 4 1 7
130 - -
81 - -
138 5 1 7
126 6 1 7
183 7 2 14
174 8 2 14
3.782 10 17 119

605 9 4 28
594 10 3 21
273 11 1 7
373 12 2 14
358 13 2 14
192 - - -
197 14 1 7
174 - -
172 15 1 7
128 - -
236 16 1 7
211 17 1 7
122 18 1 7
147
5.429 18 30 210
4.306
79,31% 4,88%

amas tahun 2015, menggunakan

10 sampel, pemilihan / perhitungan
0 klaster tiap klaster
asi Csample versi 2.0
n Penysunan Rencana Kerja Ada Ditangan Kita
(Masyarakat dan Petugas Kesehatan)
dengan benar dan teliti Survei Mawas Diri (SMD) ini, Terima Kasih
Kepala UPT. Puskesmas Panamas
Ramlan Susilo Winardi, SKM, MSi
NIP. 197310141992031002

Page 14
 PDFTables.com
Form. SMD

Sampel
CEK
JAWABAN
tahun
5. Lulus SMP
6. Tidak Lulus SMA
7. Lulus SMA
8. Perguruan Tinggi
4. Wiraswata
5. Swasta
6. PNS /TNI/POLRI
tahun
5. Lulus SMP
6. Tidak Lulus SMA
7. Lulus SMA
8. Perguruan Tinggi
4. Wiraswata
5. Swasta
6. PNS /TNI/POLRI

tahun
tahun
tahun

tahun
tahun
tahun

CEK
JAWABAN
2. Jauh dari sungai

2. Tidak

Page 15
 PDFTables.com

2
Tidak
atan
kesehatan
esehatan
arat

meter
Tidak

Tidak
am rumah

Tidak

Tidak

Page 16
PDFTables.com

Page 17
 PDFTables.com

4
Kedua
Keempat

Page 18
 PDFTables.com
kali/tahun

jut ke point a, gizi

kali/tahun

Tidak

Usia
bulan
bulan
bulan
bulan
Tidak
Tidak

MD
5

Tidak

Page 19
 PDFTables.com

CEK

JAWABAN
Tidak

Diabetes
Hipertensi
Filariasis
Campak
Polio
Lainnya, sebutkan :

Nama Penyakit

smas
smas Pembantu / Polindes

Tidak, karena apa :

Page 20
 PDFTables.com

KET

terdapat

Page 21