MENILAI KELENGKAPAN EKAM

MEDIS
SOP No Dokumen :
No Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD KEPALA PUSKESMAS

PUSKESMAS
BOILAN
Dewa Putu Darmayasa, Amd,.Kep
NIP :
1. Pengertian Menilai kelengkapam rekam klinis adalah kehiatan memberikan penilaian pada
rekam medis pasien untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis, administrasi dan
kebutuhan informsi kesehatan
Rekam medis adalah berkas yang beisi catatan dan dokumen tentang pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan kesehatan
2. tujuan Mendapatkan menejemen informasi kesehatan pasien dengan di buatkan rekam
medis yang baik dan benar oleh tenaga kesehatan di Puskesmas.
3. Ruang lingkup Puskesmas Tiloan
4. Referensi Standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan, Depkes RI 2008
Manual rekam medis, KKI 2006
5. Prosedur 1. Isi rekam medis memuat catatan/data-data mengenai :
- Identitas pasien (nama, tempat, tanggal, lahir dan alamat)
- Vital sign (tensi, nadi, RR, dan suhu)
- Pemeiksaan fisik
- Pemeiksaan penunjang laboratorium
- Diagnosa
- Tindakan atau pengobatan
2. Tenaga medis melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua
pelayanan atau tindakan atau pengobatan yang telah dilakukan disetai dengan
nama dan tanda tangan.
3. Tenaga kesehatan memasukan data RM ke dalam SIMPUS kompute
4. Apabila ada kesalahan penulisan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan
cara apapun.
5. Perubahan catatan atas kesalahan hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan
kemudian di bubuhi paraf tenaga medis yang bersangkutan
6. Apabila tenaga medis berhalangan maka rekam medis dapat dicatat oleh tenaga
kesehatan yang lain dengan adanya satu peintah/pendelegasian tenaga medis
7. Rekam medis disimpan dan di jaga kerahasiaannya oleh tenaga medis dan
pimpinan Puskesmas
8. Batas waktu penyimpanan adalah 5 tahun.
6. Diagram / alur
7. Unit Terkait RM Pasien, file SIMPUS komputer