FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1. Nama 1 Nama
2. NIP 2 NIP
3. Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4. Jabatan 4 Jabatan
5. Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
IV. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

Tinombo, Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Nip. Nip.

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1. Nama SRI ASTUTI, A.Md.Kep 1 Nama MOH. IRZAL
2. NIP 19791017 200701 1 005 2 NIP 19791017 200701 1 005
3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4. Jabatan Kepala Puskesmas Tinombo 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5. Unit Kerja Puskesmas Tinombo 5 Unit Kerja Puskesmas Tinombo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan tugas jaga pagi dan siaga di puskesmas perawatan 100 12
2 Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di puskesmas perawatan 100 12
3 Melakasanakan tugas pengambilan dahak/Sputum pada suspek TB Paru 100 12
4 Membuat slide dahak dari suspek TB Paru untuk diperiksa di laboratorium puskesmas 100 12
5 Melaksanakan pemberian obat TB Paru bagi pasien yang BTA Postif dan Rontgen Postif 100 12
6 Mengatur persediaan paket obat TB Paru sesuai dengan kebutuhan per pasien 100 12
7 Melaksanakan pencatatan pasien baru TB Paru pada kartu identitas pasien 100 12
8 Melaksanakan Kunjungan Rumah dan pengawasan minum obat bagi pasien TB Paru 100 12
9 Melaksanakan penyuluhan pada desa yang endemis TB Paru 100 12
10 Melaksanakan pencatatan laporan Triwulan TB Paru 4 Dokumen 100 12
11 Melaksanakan pengukuran berat badan pasien TB Paru 100 12
12 Melaksanakan pemeriksaan tanda/gejala pada orang yang dicurigai kusta 100 12
13 Melaksanakan pemeriksaan cacat tingkat 2 pada pasien kusta 100 12
14 Melaksanakan pemberian obat pada pasien kusta 100 12
15 Melaksanakan penyuluhan pada desa yang endemis kusta 100 12
16 Melaksanakan pencatatan laporan Triwulan penyakit kusta 4 Dokumen 100 12
17 Melaksanakan pencatatan pasien baru Kusta pada kartu identitas pasien
18
19
20
IV. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
Pengelola Tata Usaha Puskesmas
Pengelola Data Puskesmas

Tinombo, Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

SRI ASTUTI, A.Md.Kep MOH. IRZAL, A.Md.Kep

Nip. 19780802 200604 2 026 Nip. 19791017 200701 1 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu