PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No.43 Telp. (0454) 610118 Kode Pos 94375

SURAT IZIN
No : 800/391/PKM-TNB/2017

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Tinombo Kecamatan Tinombo Kabupaten
Parigi Moutong, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MOHAMMAD IRZAL
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : PNS
Instansi : Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Dongkas Kec. Tinombo

Dengan ini menerangkan bahwa yang namanya tersebut di atas telah diberikan izin untuk menjadi
petugas di Sekertariat Panwaslu Kecamatan Tinombo Kabupaten Parigi Moutong. Dengan
ketentuan bahwa tidak akan mengganggu kinerja atau tanggungjawabnya sebagai PNS Di
Puskesmas Tinombo. Surat izin ini diberikan sampai dengan batas yang telah ditentukan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tinombo, 2017

Kepala Puskesmas Tinombo

ASWINI DIMPLE, SKM

Nip. 19791104 200212 2 002

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kabupaten Parigi Moutong