FORMULIR UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

MAHASISWA BARU UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA T.A. 2018 / 2019

Jl. Ir. H. Djuanda No. 95, Ciputat 15412, Telepon 7401925, Fax 7402982

I. DATA DIRI II. DATA KEPEMILIKAN ASET ORANG TUA

No. Pendaftaran : 31810700052 A. TANAH, BANGUNAN, SAWAH DAN KEBUN

Jalur Masuk* : UM-PTKIN : Milik Sendiri
Status Kepemilikan
Nama Lengkap : AHMAT SAFII Luas Bangunan yang : < 36 M2
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis ditempati
Program Studi : Ekonomi Syariah Luas Tanah Bangunan : < 60 M2
Harga NJOP : 1 - 500.000
Daya Listrik Rumah : 450 Watt
Tempat, Tanggal Lahir : SINGALI, 2000-03-23 Surat Keterangan Tidak : Surat Keterangan Tidak
Jenis Kelamin : Laki-laki Mampu Mampu
: MAN 2 PADANGSIDIMPUAN Luas Kepemilikan Tanah : Tidak Punya
Asal Sekolah
Lain
Alamat Sekolah : JL. SUTAN SORIPADA MULIA
NO. 29
B. MOBIL DAN MOTOR
Jumlah Kepemilikan Mobil : Tidak Punya
Tahun Lulus : 2018 Taksiran Harga Pasar : 0 Jt
Alamat : SINGALI Jumlah Kepemilikan : Tidak Punya
Taksiran Harga Pasar : 0 Jt

Foto Bukti PBB Foto Bukti PLN Foto Kartu Keluarga

Anak Ke - : 4 dari 4 bersaudara

Telepon/HP : 085275066381

Nama Ayah : KARIM SIREGAR

Pekerjaan Ayah : Tidak Bekerja
Foto Kartu Miskin Foto Rumah Dalam Foto Rumah Luar
Rata - rata penghasilan : 1.000.000-2.000.000
Orang Tua perbulan 1)

Nama Ibu : SUMARNI

Pekerjaan Ibu : Petani
Foto Slip Gaji Foto STNK

1) Lampirkan daftar gaji/surat ket. penghasilan dari kantor/perusahaan tempat

Seluruh data yang diisikan pada Form Isian Uang Kuliah Tunggal (UKT) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta ini adalah Benar dan Dapat
Dipertanggungjawabkan dengan bukti otentik. Saya bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal sesuai hasil penilaian UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta.

Jika di kemudian hari terdapat kebohongan/manipulasi atau ketidaksesuaian antara data isian formulir dan bukti, saya selaku Calon
Mahasiswa dan Orang Tua/Pihak yang membiayai bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh UIN Syarif Hidayatullah Jakarta, berupa
Pembayaran Uang Kuliah Penuh (Level Tertinggi) dan atau Diberhentikan/Digugurkan statusnya sebagai mahasiswa UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta.
Ciputat, 14 July 2018
Menyetujui Yang menyatakan,

Materai
Rp 6000

AHMAT SAFII KARIM SIREGAR

(Nama Lengkap Calon Mahasiswa) (Nama Lengkap Orang Tua/Pihak yang Membiayai)