PROGRAM PROFESI NERS

RUANG PERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Tiara Iswanda, S.Kep

NIM : 17 3145 901 005
Ruangan : Lontara IV Atas Belakang
Tanggal pengkajian : 30 April 2018
Tanggal Masuk RS : 25 April 2018
Nomor RM : 834 758

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Klien
Nama/Nama panggilan : An. K
Tempat tanggal lahir : Lamasi, 09-09-2015
Umur : 2 Tahun, 7 bulan, 16 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Belum Sekolah
Alamat : Jl. Lingk. Kunnu
2. Orang Tua Klien
a. Ayah
Nama : Tn “S”
Umur : 50 thn
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Lingk. Kunnu
b. Ibu
Nama : Ny “I”
Umur : 43 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Lingk. Kunnu
 c. Saudara Klien
No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1. An. P 27 th Anak kandung Sehat
2. An. A 20 th Anak Kandung Sehat
3. An.K 2 tahun 7 Anak Kandung Penderita
bulan 16
hari

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Sesak
2. Riwayat keluhan utama: Sesak dialami sejak 1 hari sebelum masuk RS.
Demam dan Batuk disertai lendir sejak 6 hari sebelum masuk RS.
3. Diagnosa Medis: Community Acquired Pneumonia + Down Sindrom

C. RIWAYAT KESEHATAN KELAHIRAN

1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan kehamilan : 5 Kali
b. Terapi pemberian obat : Vitamin
c. Keluhan selama hamil : Mual-muntah
d. Kenaikan BB : Ibu lupa
e. Imunisasi TT : 2 kali
f. golongan darah Ibu/Ayah : Tidak diketahui
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS. Sawerigading
b. Jenis persalinan : Persalinan normal
c. Penolong persalinan : Bidan dan dokter
d. Apgar score : Tidak diketahui
e. Komplikasi waktu melahirkan: perdarahan selama 2 hari
3. Post Natal
a. Berat badan lahir : 900 gram
b. Panjang badan lahir : -
c. Riwayat kesehatan : Bayi Lahir Kurang Bulan
D. RIWAYAT IMMUNISASI
Ibu klien mengatakan anaknya sudah diimunisasi
Jenis Waktu Diberikan Reaksi setelah
No
Immunisasi Pemberian / Tidak pemberian
1. BCG Setelah lahir Diberikan Tidak ada
2. DPT (1,2,3) Usia 2, 3, 4 Diberikan Tidak ada
bulan
3. Polio (1,2,3,4) Usia 2, 3, 4 Diberikan Tidak ada
bulan
4. Campak Usia 9 bulan Diberikan Tidak ada
5. Hepatitis Usia 1 bulan Diberikan Tidak ada

E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Nutrisi
a. Pemberian ASI
Pertama kali disusui : -
Cara pemberian :-
Lama pemberian :-
b. Pemberian Susu Formula
Alasan pemberian : ASI tidak keluar
Jumlah pemberian : 1 - 2 bulan : 60 ml
2 - 4 bulan : 90 ml
4 -5 bulan : 120 ml
5 - 1 tahun : 210 ml
1 tahun - skrg : 260 ml
Cara pemberian : setiap kali anak menangis
2. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : 9 kg
b. Panjang badan/tinggi badan : 74 cm
c. Berguling : 4 bulan
d. Duduk : 6 bulan
e. Merangkak : 7 bulan
f. Berdiri : 1 tahun
g. Berjalan : 2 tahun
h. Senyum kepada orang lain : 3 bulan
i. Bicara pertama kali : belum mampu
j. Waktu tumbuh gigi : 2 tahun
k. Berpakaian tanpa bantuan : Bisa
l. Tanggal gigi : 2 tahun

F. RIWAYAT KELUARGA
 Genogram

50 43

27 20 2

Keterangan :
: Laki-Laki  : Meninggal : : Satu Rumah : Klien
: Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui
Komentar :
Generasi I : kakek dan nenek dari ibu dan ayah sudah meninggal dunia
Generasi II : kedua orang tua dalam keadaan sehat
Generasi III : Klien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Klien
sementara dirawat di RS Wahidin Sudirohusodo ruang anak lontara 4 atas
belakang Kamar 6 Bed 6.

G. RIWAYAT LINGKUNGAN
1. Kebersihan/Bahaya/Polusi : Lingkungan bersih
2. Tidak ada bahaya
3. Polusi : tidak ada
H. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi klien/keluarga: Keluarga klien memikirkan
kondisi dan kesenbuhan klien
2. Hubungan komunikasi
a. Tempat tinggal
Sendiri : klien dan keluarga tinggal di rumah sendiri
Bersama : klien tinggal bersama orangtua
b. Kehidupan dalam keluarga
Adat istiadat yang dianut oleh keluarga/klien : suku makassar
Pembuat keputusan dalam keluarga : Bapak klien
Pola komunikasi dalam keluarga : Baik
Pola keuangan dalam keluarga : Memadai
Hubungan antara anggota keluarga : Harmonis
Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
 3. Pertahanan koping
a. Yang disukai tentang diri sendiri : tidak dapat dikaji
b. Yang ingin diubah dalam kehidupannya : tidak dapat dikaji
c. Yang dilakukan jika stress :-
4. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Kegiatan agama yang dilaksanakan :-
b. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : -
5. Pengasuh anak : orangtua
6. Reaksi Hospitalisasi
a. Orangtua/keluarga
1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap : -
2) Siapa yang menjaga anak selama dalam perawatan: kedua
orangtua
3) Bagaimana perasaan orangtua: khawatir
4) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Ya
b. Anak
1) Bagaimana rasanya perawatan di rumah sakit?. --

I. AKTIVITAS SEHARI-HARI
NO Nutrisi Sebelum sakit Saat Sakit
1 Selera makan Baik klien hanya
2 Frekuensi makan makan nasi + lauk
3 Makanan pantangan
4 Menu makan
5 Cara makan
6 Ritual saat makan

Cairan Sebelum sakit Saat Sakit

1. Jenis minum - Susu
2. Frekuensi minum - Per 3 jam
3. kebutuhan cairan - 30 cc
4. Cara pemenuhan - Oral

Eliminasi BAB Sebelum sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan - Popok
2. Frekuensi (Waktu - 2 x sehari
3. Konsistensi - Encer
4. Kesulitan - Tidak ada
5. Obat pencahar - Tidak ada
 No Eliminasi BAK Sebelum sakit Saat Sakit
1 Tempat - Popok
pembuangan
2 Frekuensi (waktu) - Per 2 jam
3 Warna - Kuning
4 Bau - Bau khas
5 Volume - 63 cc
6 Kesulitan - Tidak ada

Istirahat/Tidur Sebelum sakit Saat Sakit

1. Jam Tidur - Tidak menentu
2. Pola tidur - Sering terbangun
3. Kebiasaan sebelum - paada malam hari
tidur - Tidak ada
4. kesulitan dalam tidur Batuk

Personal Hygiene Sebelum sakit Saat Sakit

1. Mandi
a. Cara - Klien tidak pernah
dimandikan tetapi
dilakukan
personal hygiens
b. Frekwensi - Setiap hari
2. Gunting Kuku
a. Frekwensi - Tidak Pernah
b. Cara Tidak pernah

J. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran: Composmentis
2. Keadaan Umum : lemah
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
b. Suhu : 36,5° C
c. Nadi : 120 x/mnt
d. Respirasi : 36,8x/mnt
4. Antropometri
a. Panjang Badan : 74 cm
b. Berat badan : 9 kg
c. Lingkar lengan atas : 12 cm
 d. Lingkar kepala : 43 cm
e. Lingkar dada : 46 cm
f. Lingkar perut : 42 cm
5. Sistem Pernafasan
a. Hidung
1) Pernapasan cuping hidung: ada
2) Sekret : tidak ada
3) Polip : tidak ada
4) Epitaksis : tidak ada
a. Dada
1) Bentuk dada: Normal Chest
2) Gerakan dinding dada: simetris kiri dan kanan
3) Bunyi napas: bronkovesikuler
4) Bunyi tambahan: tidak ada
5) Clubbing finger: tidak ada
6. Sistem Cardio Vaskuler
a. Konjungtiva: kemerahan
b. Mukosa bibir: lembab
c. Tekanan vena jugularis: tidak meninggi
d. Pembesaran jantung: tidak ada
e. Bunyi jantung: bunyi jantung I 'Lup' dan II 'Dup'
f. Bising aorta: tidak ada
g. CRT: <3 detik
h. Clubbing finger: tidak ada
7. Sistem Pencernaan
a. Warna sklera : sklera tidak ikterus
b. Mukosa bibir : lembab
c. Kelembaban bibir : ada
d. Jumlah gigi : 28
e. Kemampuan menelan : kurang baik
f. Gerakan peristaltik : 10x/menit
g. Nyeri tekan : tidak ada
h. Kembung : tidak ada
i. Warna feces : kuning
j. Obstipasi : tidak ada
k. Konstipasi : tidak ada
l. Ruam popok : tidak ada
8. Sistem Indra
a. Mata
1) Warna kelopak mata : Coklat seperti warna kulit yang lain
2) Visus : -
 3) Lapang pandang : baik
4) Sklera : Tidak Ikterik
b. Hidung
1) Epitaksis : tidak ada
2) Sekret : tidak ada
3) Trauma pada hidung : tidak ada
c. Telinga
1) Daun telinga : simetris kiri dan kanan
2) Low set ears / letak telinga yang rendah
3) Serumen : tidak ada
4) Fungsi pendengaran : normal
5) Kanal auditorius : tidak ada serumen
9. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental
1) Orientasi : tidak terkaji
2) Daya Ingat : tidak terkaji
3) Perhatian : tidak terkai
b. Kesadaran : composmentis
c. Bicara : belum mampu berbicara
2. Fungsi Kranial
a. Nervus I (Alfaktorius)
1) Penciuman : tidak terkaji
b. Nervus II (Optikus)
1) Visus dan lapang pandang tidak terkaji
c. Nervus III, IV, VI
1) Gerakan bola mata : tidak terkaji
d. Nervus V (Trigeminus)
1) Sensorik : baik
2) Motorik : baik, dapat memejamkan mata
e. Nervus VII (Facialis)
1) Sensorik : -
2) Motorik : -
3) Otonom : -
f. Nervus VIII (Akustikus)
1) Pendengaran : -
2) Keseimbangan : -
g. Nervus IX (Glosofaringeus)
1) Pengecap: -
h. Nervus X (Vagus)
1) Gerakan uvula : -
 2) Rangsangan muntah/menelan : ada
i. Nervus XI (Aksesoris)
1) Kekuatan lidah : baik
j. Nervus XII (Hipoglosus)
1) Gerakan lidah: baik
3. Fungsi Motorik
1) Massa Otot : Lemah
2) Refleks-refleks primitif :
a) Tendon : ( +)
b) Moro: Baik, bila dengar suara / atau sentuhan kasar langsung
kaget
c) Rooting: Baik, di beri sentuhan pada ujung mulut,menoleh
mencari sumber sentuhan
d) Mengisap: Kurang begitu kuat, sinkron dengan menelan
e) Menggenggam: reflek menggenggam ada tetapi masih lemah.
f) Menangis: sangat kuat
g) Tonus leher: Tidak ada kaku kuduk
4. Fungsi Sensorik
a. Suhu: 36,5°C
b. Nyeri: Tidak ada
5. Fungsi cerebellum
a. Koordinasi: -
b. Keseimbangan: -
6. Reflex
a. Bisep : +
b. Trisep : +
c. Patella : +
d. Babinski : +
7. Iritasi Meningen
1) Kaku Kuduk : -
2) Laesseq Sign : -
3) Brudzinski I/II : -
10. Sistem Muskulo Skeletal
a. Kepala
1) Bentuk Kepala : Microcefal, Mesocefal
2) Gerakan : dapat digerakan ke segala arah
b. Fungsi gerak : Aktif
c. Lutut
1) Bengkak : tidak ada
2) kaku : tidak kaku
3) Memar : tidak ada
 d. Kaki
1) Bengkak : tidak ada
2) Gerakan : dapat bergerak
3) ROM : Aktif
e. Tangan
1) Bengkak : tidak ada
2) gerakan : dapat bergerak
3) ROM : Aktif
11. Sistem Integumen
a. Rambut
1) Warna : hitam
2) Mudah dicabut : tidak mudah
b. Kulit
1) Warna : sawo matang
2) Suhu : 36,8 0C
3) kelembaban : lembab
4) erupsi : tidak ada
5) Ruam : tidak ada
6) Tekstur : kurang baik
c. Kuku
1) Warna : pucat
2) Mudah patah : tidak
3) Kebersihan : bersih
12. Sistem Perkemihan
a. Odema palpebra : tidak ada
b. Moon face : tidak ada
c. Odema anasarka : tidak ada
13. Ekstremitas
a. Atas
1) Jari tangan : lengkap berjumlah 10
2) Terpasang infus : -
b. Bawah
1) Bentuk kaki : normal, simetris kiri dan kanan
2) Jari kaki : lengkap berjumlah 10
3) Terpasang infus : NaCl 0,9 % 13 tetes permenit pada tangan
sebelah kiri
4) Kulit kaki
a) Memar : tidak ada
b) Lebam : tidak ada
c) Terdapat luka : tidak ada
K. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN DENGAN MENGGUNAKAN
DDST
0-6 tahun
1) Motorik kasar: duduk tanpa dipegang, berdiri dan jalan dengan
pegangan
2) Motorik halus: baik
3) Bahasa: ---
4) Personal sosial: salim kepada orangtua
L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal: 30 April 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 10.13 4.00-10.00 10^3/uL
RBC 4.51 4,00-6,00 10^6/uL
HGB 12.4 12,0-16,0 g/dl
HCT 36.8 37,0-48,0 %
MCV 81.6 80,0-97,0 fL
MCH 27.5 26,5-33,5 pg
MCHC 33.7 31,5-35,0 g/dl
PLT 348 150-400 10^3/uL
RDW-SD 39.3 37,0-54,0 fL
RDW-CV 13.5 10,0-15,0 %
PDW 12.O 10,0-18.0 fL
MPV 10.7 6.50-11.0 fL
P-LCR 29.8 13.0-43.0 %
PCT 0.37 0.15-0.50 %
NRBC 0.00 00.0-99.9 10^3/uL
NEUT 6.85 52.0-75.0 10^3/uL
LYMPH 2.36 20.0-40.0 10^3/uL
MONO 0.67 2.00-8.00 10^3/uL
EO 0.18 1.00-3.00 10^3/uL
BASO 0.07 0.00-0.10 10^3/uL
IG 0.05 0.0-72.0 10^3/uL
 2. Laboratorium
Tanggal : 30 April 2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 70 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 14 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.51 L(<1.3)P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 51 <38 U/L
SGPT 32 <41 U/L
Albumin 4.2 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 146 136-145 mmol/l
Kalium 4.0 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 104 97-111 mmol/l

3. Laboratorium
Tanggal : 30 April 2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

MIKROBIOLOGI
Mikrobiologi
Sputum BTA 3 X (pewarnaan)
Jenis spesimen bilasan lambung
Pewarnaan BTA 1 Scanty (2 BTA/100 Lapang Pandang) Negatif
Pewarnaan BTA 2 Scanty (2 BTA/100 Lapang Pandang) Negatif
Pewarnaan BTA 3 Negatif Negatif

4. Laboratorium
Tanggal : 26 april 2018

FT4 : 0.88 (0.032-1.171)

TSHS : 7.82 (0.27-4.20)
Ca : 9.3 (6.8-10.2)
 5. Radiologi
Tanggal 2 Maret 2018
 Differensiasi grey an white matter dalam batas normal
 Tidak tampak lesi hipodens hiperdens intracranial
 Sulci dan gyri dalam batas normal
 Midline tidak shift
 Ruang subarachnoid dan sistem ventricel dalam batas normal
 Pons dan cerebellum dalam batas normal
 Kalsifikasi fisiologos pada pinealbody, plexus choroideus bilateral
 Perselubungan (2,5 HU) pada sinus maxillaris kanan, sinus
paransalis lainnya dan air cellmastoid bilateral kesan baik
 Bulbus oculi dan struktur retrobulber yang tescan dalam batas
normal
 Sutura belum menutup, tulang-tulang yang terscan intak

Kesan : Sinusitis Maxillaris Kanan

Tidak tampak lesi hipodens dan hiperdens patologik intracrania

M. Terapi Medis
Nama Jenis Rute Dosis Indikasi Kontra Indikasi
obat
cefataxime antibiotik IV 450mg/12jm Bacterial Hipersensitivitas
Meningitis, terhadap obat
infeksi kulit atau komponen
dan/atau obat ini
Jaringan
Subkutan
(Parah),
Infeksi
abdomen
(Parah).