STATUS PENDERITA

No. Catatan Medik : 42.30.55

Masuk RSAM : 1 Agustus 2017
Jam : 10:00 WIB

1.1 Anamnesis
Alloanamnesis pada Tanggal 1 Agustus 2017 pukul 10.00 WIB

1.2 Identitas
Nama Penderita : An.IR
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 7 tahun
Agama : Islam

1.3 Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Tidak bisa menggerakkan leher.
Keluhan tambahan : Bibir tertarik kebawah dan berbicara tidak jelas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan tidak dapat menggerakkan leher
sejak 1 tahun 8 bulan. Pasien juga mengeluhkan bibir bagian
bawahnya tertarik ke bawah sehingga sulit menutup mulutnya dan
berbicara pasien tidak jelas serta air liurnya terus mengalir. Pasien
mengaku ± 3 tahun yang lalu mengalami luka bakar pada daerah
wajah dan leher. Pada saat kejadian pasien mengaku sadar dengan
 bagian wajah dan leher tampak kemerahan dan sakit. Pasien saat itu
dibawa dan dirawat selama dua hari. ± 1 bulan setelah kejadian
pasien mengaku tumbuh daging bewarna kecoklatan dibagian luka
bakar pada leher kiri sebesar ± 5 cm yang semakin hari semakin
membesar sehinga leher terasa kaku. Pasien saat itu dibawa berobat
ke kemudian dirujuk untuk melakukan operasi.

± 3 bulan setelah operasi pertama os kembali mengeluhkan

tumbuh daging bewarna kecoklatan pada leher depan sebesar ± 10
cm yang bersifat kaku dan semakin hari semakin membesar. Pasien
mengatakan saat itu dilakukan operasi yang kedua di. ± 1 bulan
setelah operasi yang kedua, os kembali mengeluhkan tumbuh daging
bewarna kecoklatan pada bagian dagu hingga menempel pada bagian
dada, bersifat kaku dan semakin hari semakin membesar hingga
pasien mengeluhkan tidak bisa menggerakkan leher.

Pasien berobat ke

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya mengalami combustio facialis dan regio coli,
riwayat operasi sebanyak 2x pada 2014 dan 2015.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku di keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat alergi obat : (-)

Riwayat Masa Lampau

a. Penyakit terdahulu : (-)
b. Trauma terdahulu : (+) Combustio Facialis + Regio Coli
c. Operasi : (+) Skin Graft tahun 2014 dan 2015
d. Sistem Saraf : (-)
 e. Sistem Gastrointestinal : (-)
f. Sistem Kardiovaskular : (-)
g. Sistem Urinarius : (-)
h. Sistem Genitalis : (-)
i. Sistem Muskuloskeletal : (-)

1.4 Status Present

A. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Gizi : Gizi Baik sesuai usia berdasarkan kurva
CDC BB/U, TB/U, BB/TB
Kulit : Terdapat kontraktur pada regio facialis
(mandibula, sebagian maxilla, auricula
dextra dan sinistra) dan regio coli anterior
B. Pemeriksaan Fisik
Tanda vital
Nadi : 91 x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,7 0C
Pernapasan : 24 x/menit
Kepala : Normocephali, Simetris, terdapat
kontraktur pada regio facialis (mandibula,
sebagian maxilla, auricula dextra dan
sinistra) dan regio coli anterior
Mata : Simetris, palpebra superior-inferior normal,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
refleks pupil +/+
Telinga : Terdapat kontraktur pada auricula dextra
dan sinsitra, sekret -/-.
Hidung : Deviasi (-), sisa jaringan parut (+), sekret (-)
Tenggorokan : Tonsil T0-T0, hiperemis (-), uvula simetris.
Mulut : Bibir tertarik ke bawah, sianosis (-)
Gigi : Gigi patah (-), perdarahan gusi (-), gigi
berlubang (-)
Leher : KGB dan thyroid tidak teraba pembesaran,
pemeriksaan JVP tidak dilakukan, terdapat
kontraktur pada regio coli anterior
Thoraks
Inspeksi : Bentuk dan pergerakkan simetris, retraksi
(-), jaringan parut (-)
Palpasi : Simetris, Fremitus taktil simetris
kanan=kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi
Paru : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-),
murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), massa (-), jaringan parut (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, metalic sound (-)
Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, renal tidak teraba.
Perkusi : Timpani
Ekstremitas
Superior : Edema -/-, akral hangat, jaringan parut -/-,
CRT <2 detik.
Inferior : Edema -/-, akral hangat, jaringan parut -/-,
CRT <2 detik.
Genitalia : Normal, laki-laki, sirkumsisi(-),
Hipospadia (-), fimosis (-)
Perianal : Fistel (-), anus (+)
Neuromuskular : Normal
Sensibilitas : Normal
 Reflaks Patologis : (-), babinsky, oppenheim, gordon, gonda,
chaddock, schaefer, hofmann, trommer
Refleks Fisiologis : (+), biseps, triseps, patella, achiles

C. Status Lokalis
Regio fascialis : Tampak jaringan parut pada seluruh bagian mandibula,
sebagian maxilla, auricula dextra dan sinistra. Labium
inferior tertarik ke inferior.
Regio coli : Tampak jaringan parut pada regi coli anterior berukuran
± 10x10cm berbentuk segitiga terbalik, nyeri tekan (-),
nyeri gerak aktif (-), nyeri menelan (-), pergerakan leher
terbatas.

1.5 Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium Hematologi
Hemoglobin : 14 g/dL
Leukosit : 13.100 /µL
Eritrosit : 5 juta/ µL
Hematokrit : 39 %
Trombosit : 357.000/µL
MCV : 77 fl
MCH : 28 pg
MCHC : 36 g/dl
Basofil : 0%
Eosinofil : 0%
Batang : 0%
Segmen : 74%
Limfosit : 28%
Monosit : 6%
SGOT : 26 U/L
SGPT : 14 U/L
 GDS : 116 mg/dL
Ureum : 21 mg/dL
Kreatinin : 0,4mg/dL
BT : 2 menit
CT : 9 menit

1.6 Diagnosis Banding

-
1.7 Diagnosis kerja
Neck Contracture

1.8 Penatalaksanaan
Eksisi pada kontraktur regio coli anterior dan pemasangan collar brace

1.11 Prognosis
Quo Ad vitam : Dubia ad bonam
Quo Ad functional : Dubia ad bonam
Quo Ad sanationam : Dubia ad bonam