LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN PERENCANAAN

Pekerjaan : Pekerjaan Perencanaan

Pembangunan Nomor : 05.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/IV/2010
Perpustakaan / Laboratorium
Madrasah Aliyah Negeri 5 Tanggal : 2 April 2010
Amuntai

Lokasi : MAN 5 Amuntai Kab.Hulu Sungai Utara

1. Telah melaksanakan :

a. Pekerjaan : Pekerjaan Perencanaan Pembangunan

Perpustakaan / Laboratorium Madrasah Aliyah
Negeri 5 Amuntai

b. Lokasi : MAN 5 Amuntai Kab.Hulu Sungai Utara

c. Departemen/Instansi : Kementerian Agama Kab. Hulu Sungai Utara

d. DIPA Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010

e. Konsultan Perencana : CV. GAMBAR KONSULTAN

f. Surat Perjanjian Kerja : Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010

Perencanaan Tanggal : 5 Maret 2010

g. Biaya Perencanaan : Rp. 12.200.000,00

(Dua Belas Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)

h. Waktu Perencanaan : Tanggal mulai : 5 Maret 2010

Tanggal selesai : 3 April 2010

2. Pelaksanaan pekerjaan perencanaan tersebut meliputi :

No. Tahap Pekerjaan Bobot Tahap Bobot

Pekerjaan Penyelesaian Prestasi
Pekerjaan

1. Tahap Konsep Rencana Teknis 10 % 100 % 10 %

2. Tahap Pra Rencana Teknis 15 % 100 % 15 %
3. Tahap Pengembangan Rencana Teknis 25 % 100 % 25 %
4. Tahap Gambar Detail Rencana Teknis 30 % 100 % 30 %
5. Tahap Pelelangan sampai terbitnya SPK 20 % 100 % 20 %

Jumlah 100 % 100 %

Kemajuan Pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar 100 % ( Seratus persen ).

3. Demikian …………
 Halaman 2 dari 2 Halaman

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

PERENCANAAN
Nomor : 05.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/IV/2010
Tanggal : 3 April 2010

Demikian Laporan Kemajuan Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

PENGELOLA TEKNIS CV. GAMBAR KONSULTAN

IBNU MAULANA, ST BAKIR MULYADI, ST

NIP. 19761016 200604 1 005 Direktur
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN AKHIR PEKERJAAN PERENCANAAN

Pekerjaan : Pekerjaan Perencanaan

Pembangunan Nomor : 06.2/PPK.PL-KS.1/ MAN 5-Amt /IV/2010
Perpustakaan / Laboratorium
Madrasah Aliyah Negeri 5 Tanggal : 2 April 2010
Amuntai

Lampiran : Laporan Kemajuan Pekerjaan

Perencanaan
Lokasi : MAN 5 Amuntai Kab.Hulu Sungai Utara
Nomor : 05.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/IV/2010
Tanggal : 2 April 2010

Pada hari ini, Jumat tanggal Dua bulan April tahun Dua Ribu Sepuluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : IBNU MAULANA, ST

Jabatan : Pengelola Teknis

Dengan ini menyatakan :

Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan untuk :

a. Pekerjaan : Pekerjaan Perencanaan Pembangunan

Perpustakaan / Laboratorium Madrasah Aliyah
Negeri 5 Amuntai

b. Lokasi : MAN 5 Amuntai Kab.Hulu Sungai Utara

c. Departemen/Instansi : Kementerian Agama Kab. Hulu Sungai Utara

d. DIPA Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010

e. Konsultan Perencana : CV. GAMBAR KONSULTAN

f. Surat Perjanjian Kerja : Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010

Perencanaan Tanggal : 5 Maret 2010

g. Biaya Perencanaan : Rp. Rp. 12.200.000,00

(Dua Belas Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)

h. Waktu Perencanaan : Tanggal mulai : 5 Maret 2010

Tanggal selesai : 3 April 2010

Berdasarkan pemeriksaan tersebut terbukti bahwa Konsultan yang bersangkutan telah

menyelesaikan seluruh pekerjaan dengan baik, sesuai Surat Perjanjian Kerja Perencanaan.

Berdasarkan Pasal 1 Surat Perjanjian Kerja tersebut di atas, dapat diadakan Serah Terima
atas seluruh pekerjaan tersebut di atas.
 Dengan ………….……..
Halaman 2 dari 2 halaman

BERITA ACARA PEMERIKSAAN AKHIR

PEKERJAAN PERENCANAAN
Nomor : 06.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/IV/2010
Tanggal : 2 April 2010

Dengan demikian maka Konsultan yang bersangkutan telah memenuhi kewajiban sesuai
dengan Surat Perjanjian Kerja Perencanaan tersebut di atas.

DIPERIKSA OLEH : KONSULTAN PERENCANA

PENGELOLA TEKNIS CV. GAMBAR KONSULTAN

IBNU MAULANA, ST BAKIR MULYADI, ST

NIP. 19761016 200604 1 005 Direktrur
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PERENCANAAN

Pekerjaan : Pekerjaan Perencanaan

Pembangunan Perpustakaan / Nomor : 07.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/IV/2010
Laboratorium Madrasah Aliyah
Negeri 5 Amuntai Tanggal : 3 April 2010

Lampiran : Laporan Kemajuan Pekerjaan

Perencanaan
Lokasi : MAN 5 Amuntai Kab.Hulu Sungai Utara
Nomor : 05.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/IV/2010
Tanggal : 2 April 2010

Pada hari ini, Sabtu tanggal Tiga bulan April tahun Dua ribu sepuluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : H. MUNSI
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Kantor : Jl. Sirajul Huda No.13 Jingah Bujur Kec. Haur Gading
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. N a m a : BAKIR MULYADI, ST
Jabatan : Direktrur
Alamat : Jl. Cempaka Putih Gang 3 Rukun Tetangga 10 banjarmasin

Berdasarkan Akte Notaris Nomor 12.- tanggal 09 Januari 2010 oleh Notaris HERLINA ,
S.H. di Banjarmasin maka sesuai dengan mata anggaran dasarnya, dalam hal ini
bertindak atas nama Perusahaan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan :

Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen tentang Surat Perintah Kerja Nomor :
03.2/PPK.PL-KS.1/ MAN 5-Amt/III/2010 tanggal 5 Maret 2010.

Surat Perjanjian Kerja Perencanaan Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/ MAN 5-Amt/III/2010

tanggal 5 Maret 2010.

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan Pekerjaan
Perencanaan Pembangunan Perpustakaan / Laboratorium Madrasah Aliyah
Negeri 5 Amuntai dengan ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1 ………………
Halaman 2 dari 2 halaman

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEKERJAAN PERENCANAAN
Nomor : 07.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/IV/2010
Tanggal : 3 April 2010

PASAL 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari
PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan untuk :

a. Pekerjaan : Pekerjaan Perencanaan Pembangunan

Perpustakaan / Laboratorium Madrasah Aliyah
Negeri 5 Amuntai

b. Lokasi : MAN 5 Amuntai Kab.Hulu Sungai Utara

c. Departemen/Instansi : Kementerian Agama Kab. Hulu Sungai Utara

d. DIPA Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010

PASAL 2

Penyerahan sebagaimana yang dimaksud Pasal 1 di atas berupa Pekerjaan Pekerjaan

Perencanaan Pembangunan Perpustakaan / Laboratorium Madrasah Aliyah
Negeri 5 Amuntai.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dan ditandatangani
di Banjarmasin pada tanggal tersebut di atas, dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. GAMBAR KONSULTAN

BAKIR MULYADI, ST
H. MUNSI Direktur
NIP. 19630405 198903 1 009

MENGETAHUI
KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 5
AMUNTAI KAB. HULU SUNGAI UTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
 Drs. HM. JOHANSYAH, MM
NIP. 19521226 197611 1001
BERITA ACARA PERSETUJUAN KEMAJUAN PEKERJAAN
PERENCANAAN UNTUK PEMBAYARAN

Pekerjaan : Pekerjaan Perencanaan

Pembangunan Perpustakaan / Nomor : 08.2/PPK.PL-KS.1/ MAN 5-Amt/VI/2010
Laboratorium Madrasah Aliyah
Negeri 5 Amuntai Tanggal : 28 Juni 2010

Lampiran : Laporan Kemajuan Pekerjaan

Perencanaan
Lokasi : MAN 5 Amuntai Kab.Hulu Sungai Utara
Nomor : 05.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/IV/2010
Tanggal : 2 April 2010

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Juni tahun Dua Ribu Sepuluh, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. MUNSI
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Kantor : Jl. Sirajul Huda No.13 Jingah Bujur Kec. Haur Gading
Kabupaten Hulu Sungai Utara

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. N a m a : BAKIR MULYADI, ST
Jabatan : Direktrur
Alamat : Jl. Cempaka Putih Gang 3 Rukun Tetangga 10 banjarmasin

Berdasarkan Akte Notaris Nomor 12.- tanggal 09 Januari 2010 oleh Notaris HERLINA ,
S.H. di Banjarmasin maka sesuai dengan mata anggaran dasarnya, dalam hal ini
bertindak atas nama Perusahaan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan :

Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa, untuk :

a. Pekerjaan : Pekerjaan Perencanaan Pembangunan

Perpustakaan / Laboratorium Madrasah Aliyah
Negeri 5 Amuntai
b. Lokasi : MAN 5 Amuntai Kab.Hulu Sungai Utara
c. Departemen/Instansi : Kementerian Agama Kab. Hulu Sungai Utara
d. DIPA Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010
e. Konsultan Perencana : CV. GAMBAR KONSULTAN
f. Surat Perjanjian Kerja : Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010
Perencanaan Tanggal : 5 Maret 2010
g. Biaya Perencanaan : Rp. 12.200.000,00
(Dua Belas Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)
h. Waktu Perencanaan : Tanggal mulai : 5 Maret 2010
Tanggal selesai : 3 April 2010
 Berdasarkan ………………..
Halaman 2 dari 2 Halaman
BERITA ACARA PERSETUJUAN KEMAJUAN
PEKERJAAN PERENCANAAN UNTUK
PEMBAYARAN
Nomor : 08.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/VI/2010
Tanggal : 28 Juni 2010

Berdasarkan Pasal 7 ayat 1 Surat Perjanjian Kerja tersebut di atas maka PIHAK KEDUA
berhak menerima Pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar :

100 % x Rp. 12.200.000,00 = Rp. 12.200.000,00

Kepada Konsultan yang bersangkutan belum pernah dibayarkan angsuran.

Pada pembayaran ini kepada PIHAK KEDUA dapat dibayarkan sebesar Rp. 12.200.000,00
(Dua Belas Juta Dua Ratus Ribu Rupiah).

Demikian Berita Acara Persetujuan Kemajuan Pekerjaan Perencanaan Untuk Pembayaran

Angsuran ini dibuat dan ditandatangani di Amuntai pada tanggal tersebut di atas, dalam
rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. GAMBAR KONSULTAN

BAKIR MULYADI, ST
H. MUNSI Direktur
NIP. 19630405 198903 1 009

MENGETAHUI
KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 5
AMUNTAI KAB. HULU SUNGAI UTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. HM. JOHANSYAH, MM

NIP. 19521226 197611 1001