Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENUGASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : DRG ISTI FARIDA


Provider* : Dokter Gigi
Nama FKTP : ..DRG ISTI FARIDA
Alamat : Ruko tulip jln raya sragi-Kalijambe .sragi .kab pekalongan

Menyatakan dan menugaskan satu orang PIC yang bertanggungjawab menyediakan informasi
pemanfaatan pelayanan di FKTP, yaitu :
Nama : annisa religia medical
No. Kontak : 085642826843

Apabila ada perubahan nama PIC akan kami informasikan kemudian.

Keterangan :
*Pilih salah satu

Sragi,28 agustus

Yang bertanda tangan di bawah ini


Pemilik faskes

Drg Isti Farida


0166g001

Anda mungkin juga menyukai