FORMULIR PENDATAAN

PENDUDUK
PADUKUHAN MOJOSARI
PERIODE 1 AGUSTUS 2018
KKN 96
Nama Kepala Keluarga: Sutrisno Desa/Kelurahan : Monggol KEL. 248
Alamat : Mojosari Kecamatan : Saptosari
RT/RW : 004/004 Kabupaten : Gunung Kidul
Jumlah Anggota :3 Propinsi : D.I.Yogyakarta
No. KK : 3403151611075504 Kode Pos : 55871

*Data Keluarga
Jenis Tanggal No Akta Gol
No Nama NIK Tempat Lahir
Kelamin Lahir Kelahiran Darah
1 Sutrisnorejo 3403153112720022 L Gunungkidul 31-12-1972
2 Samilah 3403157112730030 P Gunungkidul 31-12-1973
3 Didy Asrofi 3403151812970001 L Gunungkidul 18-12-1997
4
5

Status No Akta Tanggal

No Disabilitas Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Perkawinan Kawin/Cerai Kawin/Cerai
Tamat Petani/Pekebun
1 Kawin
SD/Sederajat
Tamat Petani/Pekebun
2 Kawin SD/Sederajat
Belum kawin Tamat Pelajar/Mahasiswa
3 SD/Sederajat
4
5
*Data Sewaktu-waktu bisa berubah
FORMULIR PENDATAAN
PENDUDUK
PADUKUHAN MOJOSARI
PERIODE 1 AGUSTUS 2018
KKN 96
Nama Kepala Keluarga: Parso Rejo Desa/Kelurahan : Monggol KEL. 248
Alamat : Mojosari Kecamatan : Saptosari
RT/RW : 004/004 Kabupaten : Gunung Kidul
Jumlah Anggota :3 Propinsi : D.I.Yogyakarta
No. KK : 3403151611075505 Kode Pos : 55871

*Data Keluarga
Jenis Tanggal No Akta Gol
No Nama NIK Tempat Lahir
Kelamin Lahir Kelahiran Darah
1 Parso Rejo 3403150910580001 L Gunungkidul 09-10-1958
2 Pariyah 3403155507630003 P Gunungkidul 15-07-1963
3 Saminah 3403154107430231 P Gunungkidul 01-07-1943
4
5

Status No Akta Tanggal

No Disabilitas Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Perkawinan Kawin/Cerai Kawin/Cerai
Tamat Buruh Harian
1 Kawin
SD/Sederajat Lepas
Tamat Mengurus Rumah
2 Kawin SD/Sederajat Tangga
Cerai Mati Tidak/belum Tidak/Belum
3 sekolah Bekerja
4
5
*Data Sewaktu-waktu bisa berubah
FORMULIR PENDATAAN
PENDUDUK
PADUKUHAN MOJOSARI
PERIODE 1 AGUSTUS 2018
KKN 96
Nama Kepala Keluarga: Wasiyo Desa/Kelurahan : Monggol KEL. 248
Alamat : Mojosari Kecamatan : Saptosari
RT/RW : 004/004 Kabupaten : Gunung Kidul
Jumlah Anggota :3 Propinsi : D.I.Yogyakarta
No. KK : 3403151701110006 Kode Pos : 55871

*Data Keluarga
Jenis Tanggal No Akta Gol
No Nama NIK Tempat Lahir
Kelamin Lahir Kelahiran Darah
1 Wasiyo 3403151210880001 L Gunungkidul 12-10-1988
Wi’ah Rinti 3403156402880005 P Magelang 24-02-1988
2
Muntoha
3 Indrit Sulistiawati 3403154303110001 P Gunungkidul 03-03-2011
4
5

Status No Akta Tanggal

No Disabilitas Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Perkawinan Kawin/Cerai Kawin/Cerai
Buruh Harian
1 Kawin SLTP/Sederajat
Lepas
Tamat Mengurus
2 Kawin
SD/Sederajat Rumah Tangga
Belum kawin Tidak/belum Belum/Tidak
3
sekolah Bekerja
4
5
*Data Sewaktu-waktu bisa berubah
FORMULIR PENDATAAN
PENDUDUK
PADUKUHAN MOJOSARI
PERIODE 1 AGUSTUS 2018
KKN 96
Nama Kepala Keluarga: Suratin Desa/Kelurahan : Monggol KEL. 248
Alamat : Mojosari Kecamatan : Saptosari
RT/RW : 004/004 Kabupaten : Gunung Kidul
Jumlah Anggota :3 Propinsi : D.I.Yogyakarta
No. KK : 3403152209100005 Kode Pos : 55871

*Data Keluarga
Jenis Tanggal No Akta Gol
No Nama NIK Tempat Lahir
Kelamin Lahir Kelahiran Darah
1 Suratin 3403152708820002 L Gunungkidul 27-08-1982
2 Indarwati 3403154203870004 P Gunungkidul 02-03-1987
3 Naufal Alfiansyah 3403150611070001 L Gunungkidul 08-11-2007
4
5

Status No Akta Tanggal

No Disabilitas Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Perkawinan Kawin/Cerai Kawin/Cerai
Buruh Harian
1 Kawin SLTP/Sederajat
Lepas
Buruh Harian
2 Kawin SLTP/Sederajat
Lepas
Belum kawin Tidak/belum Belum/Tidak
3
sekolah Bekerja
4
5