PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253) 402214 CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Januari s/d Maret 2018

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa kadu Gadung ( Menjemput Pasien KA.PKM
1 Asep S TKS 1-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n ade Sunarsih )

Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000

Desa kadu Gadung ( Mengantar Pasien KA.PKM
2 Asep S TKS 2-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n ade Sunarsih )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan ( Menjemput Pasien KA.PKM
3 2-Jan-2018 I Hari 36,000 136,000
Solihin, S.AP TKS a/n Neneng s ) 50,000
Siti Aisah, SKM Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan ( Mengantar Pasien KA.PKM
4 Solihin, S.AP TKS 3-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Neneng s )

Sri. N TKK 50,000

Desa Parumasan ( Menjemput Pasien KA.PKM
5 Solihin, S.AP TKS 3-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Masitoh )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien KA.PKM
6 Asep S TKS 3-Jan-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Maesaroh )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan ( Mengantar Pasien KA.PKM
7 Solihin, S.AP TKS 4-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Masitoh )

Denti Rufianti Penata muda III/A 75,000

Desa Batu Ranjang (Mengantar pasien KA.PKM
8 4-Jan-2018 1 Hari 45,000 170,000
Asep S TKS a/n Maesaroh ) 50,000
Sri N TKK 50,000
Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien KA.PKM
9 Asep ND TKS 4-Jan-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n anisa)

Sri N TKK 50,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
10 4-Jan-2018 1 Hari 15,000 115,000
Rosita)
Asep ND TKK 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa curug Barang(Menjemput pasien KA. PKM
11 5-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Juhariah)
Asep ND TKK 50,000
Susianti TKS 50,000
Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien
12 a/n Nurhayati) 5-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000 KA. PKM
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Imas Haelisah Pengatur II/C Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien 75,000
13 5-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000 KA.PKM
a/n anisa)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien KA.PKM
14 5-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Yuyun)
Asep S TKS 50,000
Dinas Kesehatan Kabupaten KA. PKM
15 Yulianti, S.ST Penata Muda III/A 5-Jan-2018i 1 hari 85,000 15,000 100,000
Pandeglang (Konsultasi Jampersal )
Elin M TKS 50,000
Asep ND TKK Desa Koncang (Menjemput pasien a/n 50,000 KA.PKM
15 6-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
Mardiah)

Elin M TKS 50,000

Desa Koncang (Mengantar pasien a/n 145,000 KA.PKM
16 Asep S TKS 7-Jan-2018 1 hari 50,000 45,000
Mardiah)

Sri N TKK 50,000

Desa Curug Barang (Menjemput pasien KA.PKM
17 7-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
a/n Saodah)
Asep ND TKK 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien 7-Jan-2018 1 Hari 45,000
18 100,000 195,000 KA. PKM
a/n Nurhayati)
H. Fahroji Penata TK I III/D
Siti Aisah, SKM Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang (Mengantar pasien KA.PKM
19 8-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Saodah)
Asep S TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA. PKM
20 8-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
a/n Nurhayati)
H. Fahroji Penata TK I III/D 75,000
Eva Hermawati Penata II C 75,000
Desa Curugbarang (Menjemput pasien KA. PKM
21 9-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
a/n wati)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n 10-Jan-2018 1 hari 140,000 KA. PKM
22 50,000 15,000
Saodah)
Solihin, S.AP TKS
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien KA. PKM
23 11-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Nani)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Susianti TKS
12-Jan-2018 1 hari 50,000 15,000 115,000 KA. PKM
24 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Aisah)
Asep ND TKK 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA. PKM
25 12-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Nani)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n KA. PKM
26 12-Jan-2018 1 hari 45,000 245,000
yayah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Sabtiah Penata Muda TK I III/B 100,000
Desa Cikaduen (Menjemput pasien a/n KA. PKM
27 12-Jan-2018 1 hari 36,000 236,000
Halimah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Elin M TKS 50,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n KA. PKM
28 14-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
Melisa)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Yari Pengatur IIC 75,000
Desa Curugbarang (Menjemput pasien
29 211,000
a/n Mega)
 Desa Curugbarang (Menjemput pasien KA. PKM
29 14-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
a/n Mega)
H. Fahroji Penata TK I III D 100,000
 Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien KA. PKM
30 14-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Santi)
Asep S TKS 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien KA. PKM
31 14-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
a/n anah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Siti Laros Penata II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Menjemput KA. PKM
32 14-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
pasien a/n Neneng)
Asep ND TKK 50,000
Elin M TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA. PKM
33 15-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Melisa)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Kadu Gadung (Mengantar pasien KA. PKM
34 15-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
a/n Santi)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Laros Penata II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Mengantar KA. PKM
35 15-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
pasien a/n Neneng)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Curug Barang(Menjemput pasien KA. PKM
36 15-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
a/n Eka)
Asep s TKS 50,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Mengantar pasien KA. PKM
37 16-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Eka)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000
Desa Kadu Gadung(Menjemput pasien 186,000 KA. PKM
38 16-Jan-2018 1 hari 36,000
a/n Kartini)
Asep ND TKK 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
39 16-Jan-2018 1 hari 15,000 140,000
Linda)
Asep S TKS 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
40 16-Jan-2018 1 hari 15,000 190,000
Nuraini)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
41 16-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Iim Rohimah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
42 17-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Iim Rohimah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Menjemput pasien KA. PKM
43 17-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Marwati)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Mengantar pasien KA. PKM
44 18-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Marwati)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Saadah TKS 50,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
45 18-Jan-2018 1 hari 15,000 115,000
Linda)
Asep S TKS 50,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
46 18-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Lina)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Omi adilah Pengatur II/C 75,000
Desa palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
47 18-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Siti Nurodeha)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
48 19-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Lina)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Maya TKS 50,000
Desa palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
49 19-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Siti Nurodeha)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang (Menjemput pasien KA. PKM
50 19-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Herlina)
Asep ND TKK 50,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang (Mengantar pasien KA. PKM
51 20-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Herlina)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
52 20-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Ika.M)
Asep s TKS 50,000
Maya TKS 50,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
53 21-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
Ika.M)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
54 21-Jan-2018 1 hari 15,000 115,000
Puspita)
Asep ND TKK 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
55 21-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Wati)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
56 21-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Tuti)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
57 22-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Wati)
Asep ND TKK 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
58 22-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Tuti)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Menjemput pasien KA. PKM
59 22-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Fitri)
Asep ND TKK 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
60 22-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Uum)
H. Fahroji Penata TK I III/D 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Mengantar pasien KA. PKM
61 23-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Fitri)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
62 23-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Uum)
Asep s TKS 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
63 23-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Bani)
Asep ND TKK 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Menjemput pasien KA. PKM
64 23-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000
a/n Nurevis)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
65 24-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Bani)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Mengantar pasien
a/n Nurevis)
 Desa Pasir eurih (Mengantar pasien KA. PKM
66 24-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Nurevis)
Asep S TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Mengantar pasien KA. PKM
67 24-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
a/n Anah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
 Maya TKS 50,000
Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n KA. PKM
68 24-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
Nurhasanah)
Asep ND TKK 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA. PKM
69 25-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Nurhasanah)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Menjemput pasien KA. PKM
70 25-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Anita)
Asep ND TKK 50,000
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien KA. PKM
71 25-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
a/n Enong)
H. Fahroji Penata TK I III/D 50,000
Dinas Kesehatan Kabupaten KA. PKM
72 E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 26-Jan-2018 1 hari 45,000 15,000 60,000
Pandeglang (Konsultasi Jampersal )
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Mengantar pasien KA. PKM
73 26-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Anita)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Mengantar pasien KA. PKM
74 26-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Enong)
Asep S TKS 50,000
Elin M TKS 50,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n KA. PKM
75 26-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
Uus suryani)
Asep ND TKK 50,000
Elin M TKS 50,000
Desa Koncang (Mengantar pasien a/n KA. PKM
76 27-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
Uus suryani)
Asep ND TKK 50,000
Omi adilah Pengatur II/C 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n ratu KA. PKM
77 27-Jan-2018 1 hari 15,000 190,000
Utin)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Menjemput KA. PKM
78 27-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
pasien a/n Imas)
Asep S TKS 50,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Mengantar KA. PKM
79 28-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
pasien a/n Imas)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Omi adilah Pengatur II/C 75,000
80 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Icah) 28-Jan-2018 1 hari 15,000 140,000 KA. PKM
Asep ND TKK 50,000
Imas Haelisah pengatur II/C 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Enong KA. PKM
81 28-Jan-2018 1 hari 15,000 140,000
Tiara)
Asep s TKS 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
82 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Hera) 28-Jan-2018 1 hari 15,000 140,000 KA. PKM
Asep ND TKK 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa pasir eurih (Menjemput pasien KA. PKM
83 28-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000
a/n Ida)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa pasir eurih (Mengantar pasien KA. PKM
84 29-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Ida)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Cikaduen (Menjemput pasien a/n KA. PKM
85 29-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
Siti Sumiati)
Asep s TKS 50,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien KA. PKM
86 29-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Uun)
Asep ND TKK 50,000
Susianti TKS 50,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n KA. PKM
87 29-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000
Meliyani)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Cikaduen (Mengantar pasien a/n KA. PKM
88 30-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
Siti Sumiati)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Kadu Gadung (Mengantar pasien KA. PKM
89 30-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Uun)
Asep S 50,000
Elin M TKS 50,000
90 Desa Koncang (Mengantar pasien a/n 30-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000 KA. PKM
Meliyani)
Asep ND TKK 50,000
Siti Saadah TKS 50,000
Desa pasir Eurih (Menjemput pasien
91 30-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000 KA. PKM
a/n Diah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa pasir Eurih (Mengantar pasien KA. PKM
92 31-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Diah)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa parumasan (Menjemput pasien KA. PKM
93 31-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Juleha)
Asep S TKS 50,000
E.Zahrotusadiah TKS 50,000
Desa parumasan (Mengantar pasien a/n KA. PKM
94 1-Feb-2018 1 hari 36,000 136,000
Juleha)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien a/n Ny KA.PKM
95 Solihin, S.AP TKS 3-Feb-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
Iis )
Transpot
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Parumasan (Mengantar pasien a/n Ny Iis KA.PKM
96 Asep S TKS 4-Feb-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
)
Transpot
Susianti TKS 50,000
Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien a/n KA.PKM
97 Solihin, S.AP TKS 4-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
Erlis)
Transpot
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000
Desa Batu Ranjang (Mengantar pasien a/n KA.PKM
98 Asep S TKS 5-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
Erlis)
Transpot
Yulianti Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang (konsultasi
99 6-Feb-2018 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
jampersal )
Siti Laros Penagatur II/C 75,000
Desa Kalang Gunung(Menjemput pasien a/n KA.PKM
100 Solihin, S.AP TKS 10-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
Ny Entik )
Transpot
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Cikadeun (Menjemput pasien a/n KA.PKM
101 H.Fahroji Penata TK I 10-Feb-2018 1 hari 100,000 36,000 186,000
Maemunah )
Transpot
Susianti TKS 50,000
Desa Kalang Gunung(Mengatur pasien a/n Ny KA.PKM
102 Asep ND TKS 11-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
Entik )
Transpot
Nuryati Pengatur Tk I II/D 75,000
Desa Cikadeun (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
103 Solihin, S.AP TKS 11-Feb-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
Maemunah )
Transpot
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien a/n Desi KA.PKM
104 Asep S TKS 11-Feb-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
)
Transpot
 Yesi A Pengatur Tk I II/D 75,000
Desa Parumasan (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
105 Solihin, S.AP TKS 12-Feb-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
Desi )
Transpot
Nuryati Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien a/n KA.PKM
106 Asep S TKS 12-Feb-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
Aisyah )
Transpot
Imas H Pengatur II/C 75,000
Desa Kadu Gadung (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
107 Solihin, S.AP TKS 13-Feb-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
Aisyah )
Transpot
Maya TKS Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n Munah 50,000
108 15-Feb-2018 1 Hari 36,000 136,000 KA.PKM
Solihin, S.AP TKS ) 50,000
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Palanyar (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
109 Solihin, S.AP TKS 16-Feb-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
Munah )
Transpot
Elin M TKS 50,000
110 Asep S TKS Desa Koncang (Menjemput pasien a/n Dai ) 15-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000 KA.PKM
Transpot
Elin M TKS 50,000
Desa Koncang (Menngantarkan pasien a/n KA.PKM
111 Asep S TKS 16-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
Dai )
Transpot
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien a/n Siti KA.PKM
112 Asep ND TKS 16-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
hodijah )
Transpot
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
113 Solihin, S.AP TKS 17-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
Siti hodijah )
Transpot
Denti Penata Muda III/A 100,000
114 Solihin, S.AP TKS Desa koncang (Menjemput pasien a/n Ratna ) 21-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 195,000 KA.PKM
Transpot
Imas H Pengatur II/C 75,000
Desa koncang (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
115 Solihin, S.AP TKS 22-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
Ratna )
Transpot
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa kalang Gunung (Menjemput pasien a/n KA.PKM
116 Asep S TKS 21-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
Solehah )
Transpot
Omi adilah Pengatur II/C 75,000
Desa kalang Gunung (Mengantarkan pasien KA.PKM
117 Solihin, S.AP TKS 22-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Solehah )
Transpot
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS
Konsul Dinas Kesehatan Kabupaten 23-Feb-2018 1 hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
118
Pandeglang

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa kadu gadung (Menjemput pasien a/n Sri KA.PKM
119 Solihin, S.AP TKS 23-Feb-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
Riani )

Siti Saadah TKS 50,000

Desa Batu ranjang (Menjemput pasien a/n KA.PKM
120 Asep S TKS 23-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
Ciah )
Transport
Nuryati Pengatur TK I II/D 75,000
Desa kadu gadung (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
121 Solihin, S.AP TKS 24-Feb-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
Sri Riani )
Transport
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Batu ranjang (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
122 H.Fahroji Penata Tk I III/D 24-Feb-2018 1 hari 100,000 45,000 195,000
Ciah )
Transport
Denti PenataMuda III/A 100,000
123 Asep ND TKK Desa Pasir Mae(Menjemput pasien a/n Heni ) 25-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 195,000 KA.PKM
Transport
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Menjemput pasien a/n KA.PKM
124 Solihin, S.AP TKs 25-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
Idoh)
Transport
Omi adilah pengatur II/C 75,000
Desa Pasir Mae(Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
125 H.Fahroji Penata TK I III/D 26-Feb-2018 1 hari 100,000 45,000 220,000
Heni )
Transport
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Pasir eurih (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
126 Solihin, S.AP TKS 26-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
Idoh)
Transport
Omi adilah Pengatur II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Menjemput pasien a/n KA.PKM
127 Solihin, S.AP TKS 27-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
Laela)
Transport
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Kalang Gunung (Mengantarkan pasien KA.PKM
128 Solihin, S.AP TKS 28-Feb-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Laela)
Transport
Susianti TKS Desa Curug Barang (Menjemput pasien a/n 50,000
129 1-Mar-2018 I Hari 36,000 136,000 KA.PKM
Solihin, S.AP TKS Atik ) 50,000
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Kalang Gunung (Menjemput pasien a/n KA.PKM
130 Asep S TKS 1-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
Ny Sumiati )

Elin M TKS 50,000

Desa batu Ranjang (Menjemput pasien a/n KA.PKM
131 Asep ND TKK 1-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
Lilis )

Siti Saadah TKS 50,000

Desa Curug Barang (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
132 Solihin, S.AP TKS 2-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
Atik )

Susianti TKS 50,000

Desa Kalang Gunung (Mengantarkan pasien KA.PKM
133 Asep S TKS 2-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Sumiati )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa batu Ranjang (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
134 Asep ND TKK 2-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
Lilis )

Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000

135 Asep ND TKS Desa Palanayar (Menjemput pasien a/n Teti ) 3-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000 KA.PKM

Denti Penata Muda III/A 100,000

Desa Palanayar (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
136 Solihin, S.AP TKS 4-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 186,000
Teti )

Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000

137 Asep S TKS RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Eni) 4-Mar-2018 1 hari 50,000 15,000 140,000 KA.PKM

Omi Adilah Pengatur II/C 75,000

138 H. Fahroji Penata TK I III/D Desa Pasir Mae (Menjemput pasien a/n Een ) 5-Mar-2018 1 hari 100,000 36,000 211,000 KA.PKM

Tatu laesa TKS Desa Koncang (Menjemput pasien a/n Sutihat 50,000
139 5-Mar-2018 1 Hari 45,000 145,000 KA.PKM
Solihin, S.AP TKS ) 50,000
Omi Adilah Pengatur II/C 75,000
Desa pasir Mae (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
140 Solihin, S.AP TKS 6-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
Een )

Siti Saadah TKS 50,000

Desa Koncang(Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
141 Asep S TKS 6-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
Sutihat)

Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000

Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien a/n KA.PKM
142 H. Fahroji Penata TK I III/D 6-Mar-2018 1 hari 100,000 36,000 211,000
Emi)
 St saadah TKS 50,000
Desa Kadu Gadung (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
143 Solihin, S.AP TKS 7-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
Emi)

Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang KA. PKM

144 Yulianti, S.ST Penata Muda III/A 8-Mar-2018 1 hari 85,000 15,000 100,000
(Konsultasi Jampersal )

Tatu Laesa TKS 50,000

Desa PasirMae (Menjemput pasien a/n KA.PKM
145 Solihin, S.AP TKS 10-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
sadiah)

Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000

Desa PasirMae (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
146 Solihin, S.AP TKS 11-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
sadiah)

Susianti TKS 50,000

Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien a/n KA.PKM
147 Asep s TKS 11-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
Emun)

Omi Adilah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Menjemput pasien a/n KA.PKM
148 Asep S TKS 11-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
Nuryati)

Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000

Desa Batu Ranjang (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
149 Solihin, S.AP TKS 12-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
Emun)

Maya TKS 50,000

Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
150 Asep S TKS 12-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
Nuryati)

Siti Saadah TKS 50,000

Desa Cikadueun (Menjemput pasien a/n KA.PKM
151 H. Fahroji Penata TK I III/D 12-Mar-2018 1 hari 100,000 36,000 186,000
Irma)

Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000

Desa Cikadueun (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
152 Asep ND TKS 13-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
Irma)

Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000

153 Solihin, S.AP TKS Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n Marni) 13-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000 KA.PKM

Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
154 Solihin, S.AP TKS 14-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
Marni)

Sri TKK 50,000

Desa Kalang Gunug (Menjemput pasien a/n KA.PKM
155 Asep S TKS 14-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
Siti Solihah)

Siti Saadah TKS 50,000

Desa Kalang Gunug (Mengantarkan pasien KA.PKM
156 Solihin, S.AP TKS 15-Ma-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Siti Solihah)

Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000

Desa Koncang (Menjemput pasien a/n Siti KA.PKM
157 Asep ND TKK 16-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
Siti Uropiyah)

Elin TKS 50,000

Desa Koncang (Mengantarkan pasien a/n Siti KA.PKM
158 Asep ND TKK 17-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
Siti Uropiyah)

Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000

Desa Parumasan (Menjemput pasien a/n KA.PKM
159 Asep ND TKK 17-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
Atiyah)

Denti Penata Muda III/A 100,000

160 Asep S TKS Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n Erah) 17-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 186,000 KA.PKM

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
161 Solihin, S.AP TKS 18-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
Atiyah)

Denti Penata Muda III/A 100,000

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
162 Asep S TKS 18-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 186,000
Erah)

Siti Saadah TKS 50,000

Desa Cikadueun (Menjemput pasien a/n KA.PKM
163 Asep ND TKK 18-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
yayah)

Tatu laesa TKS 50,000

Desa Kalang Gunung (Menjemput pasien a/n KA.PKM
164 H. Fahroji Penata TK I III/D 18-Mar-2018 1 hari 100,000 45,000 195,000
Ita)

Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000

Desa Cikadueun (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
165 Solihin, S.AP TKS 19-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
yayah)

Imas H Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Mengantarkan pasien KA.PKM
166 H. Fahroji Penata TK I III/D 19-Mar-2018 1 hari 100,000 45,000 220,000
a/n Ita)

Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000

Desa Curug Barang(Menjemput pasien a/n KA.PKM
167 Asep S TKS 20-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
icah)

Siti Saadah TKS 50,000

168 Solihin, S.AP TKS Desa Pasir Eurih(Menjemput pasien a/n ene) 20-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000 KA.PKM

Siti Saadah TKS 50,000

Desa Curug Barang(Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
169 Solihin, S.AP TKS 21-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
icah)

Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Eurih (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
170 Asep S TKS 21-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
ene)

Sri TKK 50,000

Desa Cikaduen(Menjemput pasien a/n Eni KA.PKM
171 H. Fahroji Penata TK I III/D 21-Mar-2018 1 hari 100,000 36,000 186,000
Mulyani)

Elin TKS 50,000

Desa Cikaduen(Mengantarkan pasien a/n Eni KA.PKM
172 Solihin, S.AP TKS 22-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
Mulyani)

Sri TKK 50,000

Desa Batu Ranjang(Menjemput pasien a/n KA.PKM
173 H. Fahroji Penata TK I III/D 22-Mar-2018 1 Hari 100,000 45,000 195,000
Suhaeti)

Elin TKS 50,000

Desa Batu Ranjang(Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
174 Solihin, S.AP TKS 23-Mar-2018 1 Hari 50,000 45,000 145,000
Suhaeti)

Siti aisah SKM Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung(Menjemput pasien a/n KA.PKM
175 H. Fahroji Penata TK I III/D 23-Mar-2018 1 hari 100,000 45,000 220,000
Hamdah)

Imas H Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung(Mengantarkan pasien KA.PKM
176 Solihin, S.AP TKS 24-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Hamdah)
 Omi Adilah Pengatur II/C 75,000
Desa Kalang Gunung(Menjemput pasien a/n KA.PKM
177 Asep S TKS 24-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
Maemunah)

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung(Mengantarkan pasien KA.PKM
178 Solihin, S.AP TKS 25-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Maemunah)

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

179 Asep S TKS Desa Parumasan(Menjemput pasien a/n Dian) 25-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000 KA.PKM

Imas H Pengatur II/C 75,000

Desa Parumasan(Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
180 Solihin, S.AP TKS 26-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
Dian)

Omi Adilah Pengatur II/C 75,000

181 Asep S TKS Desa Pasir Mae(Menjemput pasien a/n Iis) 26-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000 KA.PKM

Elin TKS 50,000

Desa Parumasan(Menjemput pasien a/n KA.PKM
182 Asep ND TKK 26-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
mina)

Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
183 Solihin, S.AP TKS 27-Maret-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
Iis)

Imas H Pengatur II/C 75,000

Desa Parumasan(Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
184 Asep S TKS 27-Maret-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
mina)

Siti Saadah TKS 50,000

Desa Cikadueun (Menjemput pasien a/n KA.PKM
185 Asep ND TKK 27-Maret-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
Encum)

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Curug Barang (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
186 Solihin, S.AP TKS 28-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
Encum)

Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000

Desa Cikadueun (Menjemput pasien a/n KA.PKM
187 Solihin, S.AP TKS 29-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
nining)

Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000

188 Asep S TKS Rujuk RSUD BERKAH 29-Mar-2018 1 hari 50,000 15,000 140,000 KA.PKM

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Menjemput pasien a/n KA. PKM
189 Asep ND TKK 29-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
Mulyati)

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

Konsul Dinas Kesehatan Kabupaten 29-Mar-2018 1 hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
190
Pandeglang

Yari Pengatur II/C 75,000

Desa Cikadueun (Mengantarkan pasien a/n KA.PKM
191 Solihin, S.AP TKS 30-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
nining)

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Mengantarkan pasien KA. PKM
192 Asep S TKS 30-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Mulyati)

Imas H Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir eurih (Menjemput pasien a/n KA. PKM
193 H. Fahroji Penata TK I III/D 29-Mar-2018 1 hari 100,000 45,000 220,000
Julaeha)

Tatu Laesa TKS 50,000

Desa Pasir eurih (Mengntarkan pasien a/n KA. PKM
194 H. Fahroji Penata TK I III/D 30-Mar-2018 1 hari 100,000 45,000 195,000
Julaeha)

Imas H Pengatur II/C 75,000

195 Solihin, S.AP TKS Rujuk RSUD BERKAH 31-Mar-2018 1 hari 50,000 15,000 140,000 KA. PKM

Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000

196 Asep S TKS Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n Sri) 31-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000 KA. PKM

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kadu Gdaung (Menjemput pasien a/n KA. PKM
197 Asep ND TKK 31-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
Lusiana)

Yari Pengatur II/C 75,000

198 H. Fahroji Penata TK I III/D Desa Pasir Mae (Menjemput pasien a/n Reni) 31-Mar-2018 1 hari 100,000 45,000 220,000 KA. PKM

JUMLAH 24,415,000 7,482,000 31,897,000

Mengesahkan Pandeglang, 2018

Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kabupaten Pandeglang

DR. H. Didi Mulyadi, SKM, M.KES DEDE ROHMAN, S.Sos

NIP. 19640816 198503 1 004 NIP. 19731121 201000 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP.
JL.(0253)
RAYA LABUAN
402214 CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Januari 2018

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa kadu Gadung ( Menjemput Pasien KA.PKM
1 Asep S TKS 1-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n ade Sunarsih )

Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000

Desa kadu Gadung ( Mengantar Pasien KA.PKM
2 Asep S TKS 2-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n ade Sunarsih )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan ( Menjemput Pasien KA.PKM
3 2-Jan-2018 I Hari 36,000 136,000
Solihin, S.AP TKS a/n Neneng s ) 50,000
Siti Aisah, SKM Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan ( Mengantar Pasien KA.PKM
4 Solihin, S.AP TKS 3-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Neneng s )

Sri. N TKK 50,000

Desa Parumasan ( Menjemput Pasien KA.PKM
5 Solihin, S.AP TKS 3-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Masitoh )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien KA.PKM
6 Asep S TKS 3-Jan-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Maesaroh )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan ( Mengantar Pasien KA.PKM
7 Solihin, S.AP TKS 4-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Masitoh )

Denti Rufianti Penata muda III/A 75,000

Desa Batu Ranjang (Mengantar pasien KA.PKM
8 4-Jan-2018 1 Hari 45,000 170,000
Asep S TKS a/n Maesaroh ) 50,000
Sri N TKK 50,000
Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien KA.PKM
9 Asep ND TKS 4-Jan-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n anisa)

Sri N TKK 50,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
10 4-Jan-2018 1 Hari 15,000 115,000
Rosita)
Asep ND TKK 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa curug Barang(Menjemput pasien KA. PKM
11 5-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Juhariah)
Asep ND TKK 50,000
Susianti TKS 50,000
Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien
12 a/n Nurhayati) 5-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000 KA. PKM
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Imas Haelisah Pengatur II/C Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien 75,000
13 5-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000 KA.PKM
a/n anisa)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien KA.PKM
14 5-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Yuyun)
Asep S TKS 50,000
Dinas Kesehatan Kabupaten KA. PKM
15 Yulianti, S.ST Penata Muda III/A 5-Jan-2018i 1 hari 85,000 15,000 100,000
Pandeglang (Konsultasi Jampersal )
Elin M TKS 50,000
Asep ND TKK Desa Koncang (Menjemput pasien a/n 50,000 KA.PKM
15 6-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
Mardiah)

Elin M TKS 50,000

Desa Koncang (Mengantar pasien a/n 145,000 KA.PKM
16 Asep S TKS 7-Jan-2018 1 hari 50,000 45,000
Mardiah)

Sri N TKK 50,000

Desa Curug Barang (Menjemput pasien KA.PKM
17 7-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
a/n Saodah)
Asep ND TKK 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien 7-Jan-2018 1 Hari 45,000
18 100,000 195,000 KA. PKM
a/n Nurhayati)
H. Fahroji Penata TK I III/D
Siti Aisah, SKM Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang (Mengantar pasien KA.PKM
19 8-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Saodah)
Asep S TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA. PKM
20 8-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
a/n Nurhayati)
H. Fahroji Penata TK I III/D 75,000
Eva Hermawati Penata II C 75,000
Desa Curugbarang (Menjemput pasien KA. PKM
21 9-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
a/n wati)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n 10-Jan-2018 1 hari 140,000 KA. PKM
22 50,000 15,000
Saodah)
Solihin, S.AP TKS
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien KA. PKM
23 11-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Nani)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Susianti TKS
12-Jan-2018 1 hari 50,000 15,000 115,000 KA. PKM
24 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Aisah)
Asep ND TKK 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA. PKM
25 12-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Nani)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n KA. PKM
26 12-Jan-2018 1 hari 45,000 245,000
yayah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Sabtiah Penata Muda TK I III/B 100,000
Desa Cikaduen (Menjemput pasien a/n KA. PKM
27 12-Jan-2018 1 hari 36,000 236,000
Halimah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Elin M TKS 50,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n KA. PKM
28 14-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
Melisa)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Yari Pengatur IIC 75,000
Desa Curugbarang (Menjemput pasien
29 211,000
a/n Mega)
 Desa Curugbarang (Menjemput pasien KA. PKM
29 14-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
a/n Mega)
H. Fahroji Penata TK I III D 100,000
 Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien KA. PKM
30 14-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Santi)
Asep S TKS 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien KA. PKM
31 14-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
a/n anah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Siti Laros Penata II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Menjemput KA. PKM
32 14-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
pasien a/n Neneng)
Asep ND TKK 50,000
Elin M TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA. PKM
33 15-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Melisa)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Kadu Gadung (Mengantar pasien KA. PKM
34 15-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
a/n Santi)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Laros Penata II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Mengantar KA. PKM
35 15-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
pasien a/n Neneng)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Curug Barang(Menjemput pasien KA. PKM
36 15-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
a/n Eka)
Asep s TKS 50,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Mengantar pasien KA. PKM
37 16-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Eka)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000
Desa Kadu Gadung(Menjemput pasien 186,000 KA. PKM
38 16-Jan-2018 1 hari 36,000
a/n Kartini)
Asep ND TKK 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
39 16-Jan-2018 1 hari 15,000 140,000
Linda)
Asep S TKS 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
40 16-Jan-2018 1 hari 15,000 190,000
Nuraini)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
41 16-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Iim Rohimah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
42 17-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Iim Rohimah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Menjemput pasien KA. PKM
43 17-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Marwati)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Mengantar pasien KA. PKM
44 18-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Marwati)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Saadah TKS 50,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
45 18-Jan-2018 1 hari 15,000 115,000
Linda)
Asep S TKS 50,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
46 18-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Lina)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Omi adilah Pengatur II/C 75,000
Desa palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
47 18-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Siti Nurodeha)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
48 19-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Lina)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Maya TKS 50,000
Desa palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
49 19-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Siti Nurodeha)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang (Menjemput pasien KA. PKM
50 19-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Herlina)
Asep ND TKK 50,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang (Mengantar pasien KA. PKM
51 20-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Herlina)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
52 20-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Ika.M)
Asep s TKS 50,000
Maya TKS 50,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
53 21-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
Ika.M)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
54 21-Jan-2018 1 hari 15,000 115,000
Puspita)
Asep ND TKK 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
55 21-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Wati)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
56 21-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Tuti)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
57 22-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Wati)
Asep ND TKK 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
58 22-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Tuti)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Menjemput pasien KA. PKM
59 22-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Fitri)
Asep ND TKK 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
60 22-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Uum)
H. Fahroji Penata TK I III/D 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Mengantar pasien KA. PKM
61 23-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Fitri)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
62 23-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Uum)
Asep s TKS 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
63 23-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Bani)
Asep ND TKK 50,000
 Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Menjemput pasien KA. PKM
64 23-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000
a/n Nurevis)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
65 24-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Bani)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Mengantar pasien KA. PKM
66 24-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Nurevis)
Asep S TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Mengantar pasien KA. PKM
67 24-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
a/n Anah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Maya TKS 50,000
Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n KA. PKM
68 24-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
Nurhasanah)
Asep ND TKK 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA. PKM
69 25-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Nurhasanah)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Menjemput pasien KA. PKM
70 25-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Anita)
Asep ND TKK 50,000
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien KA. PKM
71 25-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
a/n Enong)
H. Fahroji Penata TK I III/D 50,000
Dinas Kesehatan Kabupaten KA. PKM
72 E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 26-Jan-2018 1 hari 45,000 15,000 60,000
Pandeglang (Konsultasi Jampersal )
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Mengantar pasien KA. PKM
73 26-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Anita)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Mengantar pasien KA. PKM
74 26-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Enong)
Asep S TKS 50,000
Elin M TKS 50,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n KA. PKM
75 26-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
Uus suryani)
Asep ND TKK 50,000
Elin M TKS 50,000
Desa Koncang (Mengantar pasien a/n KA. PKM
76 27-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
Uus suryani)
Asep ND TKK 50,000
Omi adilah Pengatur II/C 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n ratu KA. PKM
77 27-Jan-2018 1 hari 15,000 190,000
Utin)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Menjemput KA. PKM
78 27-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
pasien a/n Imas)
Asep S TKS 50,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Mengantar KA. PKM
79 28-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
pasien a/n Imas)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Omi adilah Pengatur II/C 75,000
80 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Icah) 28-Jan-2018 1 hari 15,000 140,000 KA. PKM
Asep ND TKK 50,000
Imas Haelisah pengatur II/C 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Enong KA. PKM
81 28-Jan-2018 1 hari 15,000 140,000
Tiara)
Asep s TKS 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
82 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Hera) 28-Jan-2018 1 hari 15,000 140,000 KA. PKM
Asep ND TKK 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa pasir eurih (Menjemput pasien KA. PKM
83 28-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000
a/n Ida)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa pasir eurih (Mengantar pasien KA. PKM
84 29-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Ida)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Cikaduen (Menjemput pasien a/n KA. PKM
85 29-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
Siti Sumiati)
Asep s TKS 50,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien KA. PKM
86 29-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Uun)
Asep ND TKK 50,000
Susianti TKS 50,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n KA. PKM
87 29-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000
Meliyani)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Cikaduen (Mengantar pasien a/n KA. PKM
88 30-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
Siti Sumiati)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Kadu Gadung (Mengantar pasien KA. PKM
89 30-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Uun)
Asep S 50,000
Elin M TKS 50,000
90 Desa Koncang (Mengantar pasien a/n 30-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000 KA. PKM
Meliyani)
Asep ND TKK 50,000
Siti Saadah TKS 50,000
Desa pasir Eurih (Menjemput pasien
91 30-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000 KA. PKM
a/n Diah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa pasir Eurih (Mengantar pasien KA. PKM
92 31-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Diah)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa parumasan (Menjemput pasien KA. PKM
93 31-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Juleha)
Asep S TKS 50,000
JUMLAH 11,880,000 3,372,000 15,252,000

Mengetahui Pandeglang, 2018

Kepala Puskesmas Cipeucang Bendahara Jampersal

H. Baihaki, SKM, MKM YULIANTI, SST

NIP. 19690529 199003 1 001 NIP. 19780701 200604 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP.
JL.(0253)
RAYA LABUAN
402214 CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Januari 2018

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa kadu Gadung ( Menjemput Pasien KA.PKM
1 Asep S TKS 1-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n ade Sunarsih )

Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000

Desa kadu Gadung ( Mengantar Pasien KA.PKM
2 Asep S TKS 2-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n ade Sunarsih )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan ( Menjemput Pasien KA.PKM
3 2-Jan-2018 I Hari 36,000 136,000
Solihin, S.AP TKS a/n Neneng s ) 50,000
Siti Aisah, SKM Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan ( Mengantar Pasien KA.PKM
4 Solihin, S.AP TKS 3-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Neneng s )

Sri. N TKK 50,000

Desa Parumasan ( Menjemput Pasien KA.PKM
5 Solihin, S.AP TKS 3-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Masitoh )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien KA.PKM
6 Asep S TKS 3-Jan-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Maesaroh )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan ( Mengantar Pasien KA.PKM
7 Solihin, S.AP TKS 4-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Masitoh )

Denti Rufianti Penata muda III/A 75,000

Desa Batu Ranjang (Mengantar pasien KA.PKM
8 4-Jan-2018 1 Hari 45,000 170,000
Asep S TKS a/n Maesaroh ) 50,000
Sri N TKK 50,000
Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien KA.PKM
9 Asep ND TKS 4-Jan-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n anisa)

Sri N TKK 50,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
10 4-Jan-2018 1 Hari 15,000 115,000
Rosita)
Asep ND TKK 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa curug Barang(Menjemput pasien KA. PKM
11 5-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Juhariah)
Asep ND TKK 50,000
Susianti TKS 50,000
Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien
12 a/n Nurhayati) 5-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000 KA. PKM
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Imas Haelisah Pengatur II/C Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien 75,000
13 5-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000 KA.PKM
a/n anisa)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien KA.PKM
14 5-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Yuyun)
Asep S TKS 50,000
Dinas Kesehatan Kabupaten KA. PKM
15 Yulianti, S.ST Penata Muda III/A 5-Jan-2018i 1 hari 85,000 15,000 100,000
Pandeglang (Konsultasi Jampersal )
Elin M TKS 50,000
Asep ND TKK Desa Koncang (Menjemput pasien a/n 50,000 KA.PKM
15 6-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
Mardiah)

Elin M TKS 50,000

Desa Koncang (Mengantar pasien a/n 145,000 KA.PKM
16 Asep S TKS 7-Jan-2018 1 hari 50,000 45,000
Mardiah)

Sri N TKK 50,000

Desa Curug Barang (Menjemput pasien KA.PKM
17 7-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
a/n Saodah)
Asep ND TKK 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien 7-Jan-2018 1 Hari 45,000
18 100,000 195,000 KA. PKM
a/n Nurhayati)
H. Fahroji Penata TK I III/D
Siti Aisah, SKM Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang (Mengantar pasien KA.PKM
19 8-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Saodah)
Asep S TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA. PKM
20 8-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
a/n Nurhayati)
H. Fahroji Penata TK I III/D 75,000
Eva Hermawati Penata II C 75,000
Desa Curugbarang (Menjemput pasien KA. PKM
21 9-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
a/n wati)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n 10-Jan-2018 1 hari 140,000 KA. PKM
22 50,000 15,000
Saodah)
Solihin, S.AP TKS
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien KA. PKM
23 11-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Nani)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Susianti TKS
12-Jan-2018 1 hari 50,000 15,000 115,000 KA. PKM
24 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Aisah)
Asep ND TKK 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA. PKM
25 12-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Nani)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n KA. PKM
26 12-Jan-2018 1 hari 45,000 245,000
yayah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Sabtiah Penata Muda TK I III/B 100,000
Desa Cikaduen (Menjemput pasien a/n KA. PKM
27 12-Jan-2018 1 hari 36,000 236,000
Halimah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Elin M TKS 50,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n KA. PKM
28 14-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
Melisa)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Yari Pengatur IIC 75,000
Desa Curugbarang (Menjemput pasien
29 211,000
a/n Mega)
 Desa Curugbarang (Menjemput pasien KA. PKM
29 14-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
a/n Mega)
H. Fahroji Penata TK I III D 100,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien KA. PKM
30 14-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Santi)
Asep S TKS 50,000
 Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien KA. PKM
31 14-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
a/n anah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Siti Laros Penata II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Menjemput KA. PKM
32 14-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
pasien a/n Neneng)
Asep ND TKK 50,000
Elin M TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA. PKM
33 15-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Melisa)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Kadu Gadung (Mengantar pasien KA. PKM
34 15-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
a/n Santi)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Laros Penata II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Mengantar KA. PKM
35 15-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
pasien a/n Neneng)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Curug Barang(Menjemput pasien KA. PKM
36 15-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
a/n Eka)
Asep s TKS 50,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Mengantar pasien KA. PKM
37 16-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Eka)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000
Desa Kadu Gadung(Menjemput pasien 186,000 KA. PKM
38 16-Jan-2018 1 hari 36,000
a/n Kartini)
Asep ND TKK 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
39 16-Jan-2018 1 hari 15,000 140,000
Linda)
Asep S TKS 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
40 16-Jan-2018 1 hari 15,000 190,000
Nuraini)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
41 16-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Iim Rohimah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
42 17-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Iim Rohimah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Menjemput pasien KA. PKM
43 17-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Marwati)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Mengantar pasien KA. PKM
44 18-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Marwati)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Saadah TKS 50,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
45 18-Jan-2018 1 hari 15,000 115,000
Linda)
Asep S TKS 50,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
46 18-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Lina)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Omi adilah Pengatur II/C 75,000
Desa palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
47 18-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Siti Nurodeha)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
48 19-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Lina)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Maya TKS 50,000
Desa palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
49 19-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Siti Nurodeha)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
 Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang (Menjemput pasien KA. PKM
50 19-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Herlina)
Asep ND TKK 50,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang (Mengantar pasien KA. PKM
51 20-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Herlina)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
52 20-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Ika.M)
Asep s TKS 50,000
Maya TKS 50,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
53 21-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
Ika.M)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
54 21-Jan-2018 1 hari 15,000 115,000
Puspita)
Asep ND TKK 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
55 21-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Wati)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
56 21-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Tuti)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
57 22-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Wati)
Asep ND TKK 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
58 22-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Tuti)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Menjemput pasien KA. PKM
59 22-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Fitri)
Asep ND TKK 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
60 22-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Uum)
H. Fahroji Penata TK I III/D 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Mengantar pasien KA. PKM
61 23-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Fitri)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
62 23-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Uum)
Asep s TKS 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
63 23-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Bani)
Asep ND TKK 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Menjemput pasien KA. PKM
64 23-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000
a/n Nurevis)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
65 24-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Bani)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Mengantar pasien KA. PKM
66 24-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Nurevis)
Asep S TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Mengantar pasien KA. PKM
67 24-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
a/n Anah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Maya TKS 50,000
Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n KA. PKM
68 24-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
Nurhasanah)
Asep ND TKK 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA. PKM
69 25-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Nurhasanah)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Menjemput pasien KA. PKM
70 25-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Anita)
Asep ND TKK 50,000
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien KA. PKM
71 25-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
a/n Enong)
H. Fahroji Penata TK I III/D 50,000
Dinas Kesehatan Kabupaten KA. PKM
72 E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 26-Jan-2018 1 hari 45,000 15,000 60,000
Pandeglang (Konsultasi Jampersal )
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Mengantar pasien KA. PKM
73 26-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Anita)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Mengantar pasien KA. PKM
74 26-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Enong)
Asep S TKS 50,000
Elin M TKS 50,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n KA. PKM
75 26-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
Uus suryani)
Asep ND TKK 50,000
Elin M TKS 50,000
Desa Koncang (Mengantar pasien a/n KA. PKM
76 27-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
Uus suryani)
Asep ND TKK 50,000
Omi adilah Pengatur II/C 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n ratu KA. PKM
77 27-Jan-2018 1 hari 15,000 190,000
Utin)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Menjemput KA. PKM
78 27-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
pasien a/n Imas)
Asep S TKS 50,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Mengantar KA. PKM
79 28-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
pasien a/n Imas)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Omi adilah Pengatur II/C 75,000
80 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Icah) 28-Jan-2018 1 hari 15,000 140,000 KA. PKM
Asep ND TKK 50,000
Imas Haelisah pengatur II/C 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Enong KA. PKM
81 28-Jan-2018 1 hari 15,000 140,000
Tiara)
Asep s TKS 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
82 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Hera) 28-Jan-2018 1 hari 15,000 140,000 KA. PKM
Asep ND TKK 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa pasir eurih (Menjemput pasien KA. PKM
83 28-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000
a/n Ida)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa pasir eurih (Mengantar pasien KA. PKM
84 29-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Ida)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Cikaduen (Menjemput pasien a/n KA. PKM
85 29-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
Siti Sumiati)
Asep s TKS 50,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien
a/n Uun)
 Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien KA. PKM
86 29-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Uun)
Asep ND TKK 50,000
Susianti TKS 50,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n KA. PKM
87 29-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000
Meliyani)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
 Siti Saadah TKS 50,000
Desa Cikaduen (Mengantar pasien a/n KA. PKM
88 30-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
Siti Sumiati)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Kadu Gadung (Mengantar pasien KA. PKM
89 30-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Uun)
Asep S 50,000
Elin M TKS 50,000
90 Desa Koncang (Mengantar pasien a/n 30-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000 KA. PKM
Meliyani)
Asep ND TKK 50,000
Siti Saadah TKS 50,000
Desa pasir Eurih (Menjemput pasien
91 30-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000 KA. PKM
a/n Diah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa pasir Eurih (Mengantar pasien KA. PKM
92 31-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Diah)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa parumasan (Menjemput pasien KA. PKM
93 31-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Juleha)
Asep S TKS 50,000
JUMLAH 11,880,000 3,372,000 15,252,000

Mengesahkan Pandeglang, Januari 2018

Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kabupaten Pandeglang

DR. H. Didi Mulyadi, SKM, M.KES DEDE ROHMAN, S.Sos

NIP. 19640816 198503 1 004 NIP. 19731121 201000 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP.
JL.(0253)
RAYA LABUAN
402214 CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Januari 2018

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa kadu Gadung ( Menjemput Pasien KA.PKM
1 Asep S TKS 1-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n ade Sunarsih )

Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000

Desa kadu Gadung ( Mengantar Pasien KA.PKM
2 Asep S TKS 2-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n ade Sunarsih )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan ( Menjemput Pasien KA.PKM
3 2-Jan-2018 I Hari 36,000 136,000
Solihin, S.AP TKS a/n Neneng s ) 50,000
Siti Aisah, SKM Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan ( Mengantar Pasien KA.PKM
4 Solihin, S.AP TKS 3-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Neneng s )

Sri. N TKK 50,000

Desa Parumasan ( Menjemput Pasien KA.PKM
5 Solihin, S.AP TKS 3-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Masitoh )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien KA.PKM
6 Asep S TKS 3-Jan-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Maesaroh )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan ( Mengantar Pasien KA.PKM
7 Solihin, S.AP TKS 4-Jan-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Masitoh )

Denti Rufianti Penata muda III/A 75,000

Desa Batu Ranjang (Mengantar pasien KA.PKM
8 4-Jan-2018 1 Hari 45,000 170,000
Asep S TKS a/n Maesaroh ) 50,000
Sri N TKK 50,000
Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien KA.PKM
9 Asep ND TKS 4-Jan-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n anisa)

Sri N TKK 50,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
10 4-Jan-2018 1 Hari 15,000 115,000
Rosita)
Asep ND TKK 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa curug Barang(Menjemput pasien KA. PKM
11 5-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Juhariah)
Asep ND TKK 50,000
Susianti TKS 50,000
Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien
12 a/n Nurhayati) 5-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000 KA. PKM
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Imas Haelisah Pengatur II/C Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien 75,000
13 5-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000 KA.PKM
a/n anisa)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien KA.PKM
14 5-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Yuyun)
Asep S TKS 50,000
Dinas Kesehatan Kabupaten KA. PKM
15 Yulianti, S.ST Penata Muda III/A 5-Jan-2018i 1 hari 85,000 15,000 100,000
Pandeglang (Konsultasi Jampersal )
Elin M TKS 50,000
Asep ND TKK Desa Koncang (Menjemput pasien a/n 50,000 KA.PKM
15 6-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
Mardiah)

Elin M TKS 50,000

Desa Koncang (Mengantar pasien a/n 145,000 KA.PKM
16 Asep S TKS 7-Jan-2018 1 hari 50,000 45,000
Mardiah)

Sri N TKK 50,000

Desa Curug Barang (Menjemput pasien KA.PKM
17 7-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
a/n Saodah)
Asep ND TKK 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien 7-Jan-2018 1 Hari 45,000
18 100,000 195,000 KA. PKM
a/n Nurhayati)
H. Fahroji Penata TK I III/D
Siti Aisah, SKM Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang (Mengantar pasien KA.PKM
19 8-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Saodah)
Asep S TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA. PKM
20 8-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
a/n Nurhayati)
H. Fahroji Penata TK I III/D 75,000
Eva Hermawati Penata II C 75,000
Desa Curugbarang (Menjemput pasien KA. PKM
21 9-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
a/n wati)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n 10-Jan-2018 1 hari 140,000 KA. PKM
22 50,000 15,000
Saodah)
Solihin, S.AP TKS
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien KA. PKM
23 11-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Nani)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Susianti TKS
12-Jan-2018 1 hari 50,000 15,000 115,000 KA. PKM
24 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Aisah)
Asep ND TKK 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA. PKM
25 12-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Nani)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n KA. PKM
26 12-Jan-2018 1 hari 45,000 245,000
yayah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Sabtiah Penata Muda TK I III/B 100,000
Desa Cikaduen (Menjemput pasien a/n KA. PKM
27 12-Jan-2018 1 hari 36,000 236,000
Halimah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Elin M TKS 50,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n KA. PKM
28 14-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
Melisa)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Yari Pengatur IIC 75,000
Desa Curugbarang (Menjemput pasien
29 211,000
a/n Mega)
 Desa Curugbarang (Menjemput pasien KA. PKM
29 14-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
a/n Mega)
H. Fahroji Penata TK I III D 100,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien KA. PKM
30 14-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Santi)
Asep S TKS 50,000
 Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien KA. PKM
31 14-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
a/n anah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Siti Laros Penata II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Menjemput KA. PKM
32 14-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
pasien a/n Neneng)
Asep ND TKK 50,000
Elin M TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA. PKM
33 15-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Melisa)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Kadu Gadung (Mengantar pasien KA. PKM
34 15-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
a/n Santi)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Laros Penata II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Mengantar KA. PKM
35 15-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
pasien a/n Neneng)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Curug Barang(Menjemput pasien KA. PKM
36 15-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
a/n Eka)
Asep s TKS 50,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Mengantar pasien KA. PKM
37 16-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Eka)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000
Desa Kadu Gadung(Menjemput pasien 186,000 KA. PKM
38 16-Jan-2018 1 hari 36,000
a/n Kartini)
Asep ND TKK 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
39 16-Jan-2018 1 hari 15,000 140,000
Linda)
Asep S TKS 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
40 16-Jan-2018 1 hari 15,000 190,000
Nuraini)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
41 16-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Iim Rohimah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
42 17-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Iim Rohimah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Menjemput pasien KA. PKM
43 17-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Marwati)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Mengantar pasien KA. PKM
44 18-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Marwati)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Saadah TKS 50,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
45 18-Jan-2018 1 hari 15,000 115,000
Linda)
Asep S TKS 50,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
46 18-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Lina)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Omi adilah Pengatur II/C 75,000
Desa palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
47 18-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Siti Nurodeha)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
48 19-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Lina)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Maya TKS 50,000
Desa palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
49 19-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Siti Nurodeha)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
 Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang (Menjemput pasien KA. PKM
50 19-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Herlina)
Asep ND TKK 50,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang (Mengantar pasien KA. PKM
51 20-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Herlina)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
52 20-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Ika.M)
Asep s TKS 50,000
Maya TKS 50,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
53 21-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
Ika.M)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA. PKM
54 21-Jan-2018 1 hari 15,000 115,000
Puspita)
Asep ND TKK 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
55 21-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Wati)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
56 21-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
Tuti)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
57 22-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Wati)
Asep ND TKK 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
58 22-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Tuti)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Menjemput pasien KA. PKM
59 22-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Fitri)
Asep ND TKK 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
60 22-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Uum)
H. Fahroji Penata TK I III/D 50,000
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Curug Barang(Mengantar pasien KA. PKM
61 23-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Fitri)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
62 23-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Uum)
Asep s TKS 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Palanyar(Menjemput pasien a/n KA. PKM
63 23-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Bani)
Asep ND TKK 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Menjemput pasien KA. PKM
64 23-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000
a/n Nurevis)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar(Mengantar pasien a/n KA. PKM
65 24-Jan-2018 1 hari 36,000 186,000
Bani)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Mengantar pasien KA. PKM
66 24-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Nurevis)
Asep S TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Mengantar pasien KA. PKM
67 24-Jan-2018 1 hari 36,000 211,000
a/n Anah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Maya TKS 50,000
Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n KA. PKM
68 24-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
Nurhasanah)
Asep ND TKK 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA. PKM
69 25-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
Nurhasanah)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Menjemput pasien KA. PKM
70 25-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Anita)
Asep ND TKK 50,000
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien KA. PKM
71 25-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
a/n Enong)
H. Fahroji Penata TK I III/D 50,000
Dinas Kesehatan Kabupaten KA. PKM
72 E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 26-Jan-2018 1 hari 45,000 15,000 60,000
Pandeglang (Konsultasi Jampersal )
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa Pasir eurih (Mengantar pasien KA. PKM
73 26-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Anita)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Parumasan (Mengantar pasien KA. PKM
74 26-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Enong)
Asep S TKS 50,000
Elin M TKS 50,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n KA. PKM
75 26-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
Uus suryani)
Asep ND TKK 50,000
Elin M TKS 50,000
Desa Koncang (Mengantar pasien a/n KA. PKM
76 27-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
Uus suryani)
Asep ND TKK 50,000
Omi adilah Pengatur II/C 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n ratu KA. PKM
77 27-Jan-2018 1 hari 15,000 190,000
Utin)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Menjemput KA. PKM
78 27-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
pasien a/n Imas)
Asep S TKS 50,000
Siti Laros Pengatur II/C 75,000
Desa Kalang Gunung (Mengantar KA. PKM
79 28-Jan-2018 1 hari 45,000 170,000
pasien a/n Imas)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Omi adilah Pengatur II/C 75,000
80 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Icah) 28-Jan-2018 1 hari 15,000 140,000 KA. PKM
Asep ND TKK 50,000
Imas Haelisah pengatur II/C 75,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Enong KA. PKM
81 28-Jan-2018 1 hari 15,000 140,000
Tiara)
Asep s TKS 50,000
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
82 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Hera) 28-Jan-2018 1 hari 15,000 140,000 KA. PKM
Asep ND TKK 50,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa pasir eurih (Menjemput pasien KA. PKM
83 28-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000
a/n Ida)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa pasir eurih (Mengantar pasien KA. PKM
84 29-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Ida)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Cikaduen (Menjemput pasien a/n KA. PKM
85 29-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
Siti Sumiati)
Asep s TKS 50,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien
a/n Uun)
 Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien KA. PKM
86 29-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Uun)
Asep ND TKK 50,000
Susianti TKS 50,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n KA. PKM
87 29-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000
Meliyani)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
 Siti Saadah TKS 50,000
Desa Cikaduen (Mengantar pasien a/n KA. PKM
88 30-Jan-2018 1 hari 36,000 136,000
Siti Sumiati)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Imas Haelisah Pengatur II/C 75,000
Desa Kadu Gadung (Mengantar pasien KA. PKM
89 30-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Uun)
Asep S 50,000
Elin M TKS 50,000
90 Desa Koncang (Mengantar pasien a/n 30-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000 KA. PKM
Meliyani)
Asep ND TKK 50,000
Siti Saadah TKS 50,000
Desa pasir Eurih (Menjemput pasien
91 30-Jan-2018 1 hari 45,000 195,000 KA. PKM
a/n Diah)
H. Fahroji Penata TK I III/D 100,000
Tatu Laesa T TKS 50,000
Desa pasir Eurih (Mengantar pasien KA. PKM
92 31-Jan-2018 1 hari 45,000 145,000
a/n Diah)
Solihin, S.AP TKS 50,000
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa parumasan (Menjemput pasien KA. PKM
93 31-Jan-2018 1 hari 36,000 161,000
a/n Juleha)
Asep S TKS 50,000
JUMLAH 11,880,000 3,372,000 15,252,000

Mengesahkan Pandeglang, Januari 2018

Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kabupaten Pandeglang

DR. H. Didi Mulyadi, SKM, M.KES DEDE ROHMAN, S.Sos

NIP. 19640816 198503 1 004 NIP. 19731121 201000 1 002
 PEMERINTAH KA
PUSAT KES
KECAMA
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUC
K

PA
NOMINATIF PERJALANAN DINAS

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan Februari 2018

No NAMA PANGKAT GOL

1 2 3 4
E.Zahrotusadiah TKS
1
Solihin, S.AP TKS
Eva Hermawati Pengatur II/C

2 Solihin, S.AP TKS

Transpot

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

3 Asep S TKS

Transpot
Susianti TKS

4 Solihin, S.AP TKS

Transpot

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS

5 Asep S TKS

Transpot

Yulianti Penata Muda III/A

6

Siti Laros Penagatur II/C

7 Solihin, S.AP TKS

Transpot

Siti Saadah TKS

8 H.Fahroji Penata TK I
8

Transpot

Susianti TKS

9 Asep ND TKS

Transpot

Nuryati Pengatur Tk I II/D

10 Solihin, S.AP TKS

Transpot

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

11 Asep S TKS

Transpot

Yesi A Pengatur Tk I II/D

12 Solihin, S.AP TKS

Transpot

Nuryati Pengatur TK I II/D

Asep S TKS
13

Transpot

Imas H Pengatur II/C

14 Solihin, S.AP TKS
Transpot
Maya TKS
15
Solihin, S.AP TKS

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

16 Solihin, S.AP TKS

Transpot

Elin M TKS
17 Asep S TKS
Transpot
Elin M TKS

18 Asep S TKS

Transpot
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS
19 Asep ND TKS
Transpot
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS
20
20 Solihin, S.AP TKS
Transpot
Denti Penata Muda III/A
21 Solihin, S.AP TKS
Transpot
Imas H Pengatur II/C
22 Solihin, S.AP TKS
Transpot
Siti Laros Pengatur II/C
23 Asep S TKS
Transpot
Omi adilah Pengatur II/C
24 Solihin, S.AP TKS
Transpot
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS
25

Siti Laros Pengatur II/C

26 Solihin, S.AP TKS

Siti Saadah TKS

27 Asep S TKS
Transport
 Nuryati Pengatur TK I II/D
28 Solihin, S.AP TKS
Transport
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS
29 H.Fahroji Penata Tk I III/D
Transport
Denti PenataMuda III/A
30 Asep ND TKK
Transport
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS
31 Solihin, S.AP TKs
Transport
Omi adilah pengatur II/C
32 H.Fahroji Penata TK I III/D
Transport
Siti Laros Pengatur II/C
33 Solihin, S.AP TKS
Transport
Omi adilah Pengatur II/C
34 Solihin, S.AP TKS
Transport
Siti Saadah TKS
35 Solihin, S.AP TKS
Transport
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang

H. Baihaki, SKM, MKM

NIP. 19690529 199003 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
BUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
MINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

inan (1.02.1.02.01.016.050)

TUJUAN Tanggal Berangkat Lama Perjalanan

5 6 7

Desa parumasan (Mengantar pasien a/n

1-Feb-2018 1 hari
Juleha)

Desa Parumasan (Menjemput pasien a/n Ny

3-Feb-2018 1 hari
Iis )

Desa Parumasan (Mengantar pasien a/n Ny Iis

4-Feb-2018 1 hari
)

Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien a/n

4-Feb-2018 1 hari
Erlis)

Desa Batu Ranjang (Mengantar pasien a/n

5-Feb-2018 1 hari
Erlis)

DInas Kesehatan Kab. Pandeglang (konsultasi

6-Feb-2018 I Hari
jampersal )

Desa Kalang Gunung(Menjemput pasien a/n

10-Feb-2018 1 hari
Ny Entik )

Desa Cikadeun (Menjemput pasien a/n

10-Feb-2018 1 hari
Maemunah )
 Desa Cikadeun (Menjemput pasien a/n
10-Feb-2018 1 hari
Maemunah )

Desa Kalang Gunung(Mengatur pasien a/n Ny

11-Feb-2018 1 hari
Entik )

Desa Cikadeun (Mengantarkan pasien a/n

11-Feb-2018 1 hari
Maemunah )

Desa Parumasan (Menjemput pasien a/n Desi

11-Feb-2018 1 hari
)

Desa Parumasan (Mengantarkan pasien a/n

12-Feb-2018 1 hari
Desi )

Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien a/n

12-Feb-2018 1 hari
Aisyah )

Desa Kadu Gadung (Mengantarkan pasien a/n

13-Feb-2018 1 hari
Aisyah )

Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n Munah

15-Feb-2018 1 Hari
)

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien a/n

16-Feb-2018 1 hari
Munah )

Desa Koncang (Menjemput pasien a/n Dai ) 15-Feb-2018 1 hari

Desa Koncang (Menngantarkan pasien a/n 16-Feb-2018 1 hari

Dai )

Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien a/n Siti

16-Feb-2018 1 hari
hodijah )

Desa Pasir Eurih (Mengantarkan pasien a/n

Siti hodijah )
 Desa Pasir Eurih (Mengantarkan pasien a/n
17-Feb-2018 1 hari
Siti hodijah )

Desa koncang (Menjemput pasien a/n Ratna ) 21-Feb-2018 1 hari

Desa koncang (Mengantarkan pasien a/n

22-Feb-2018 1 hari
Ratna )

Desa kalang Gunung (Menjemput pasien a/n

21-Feb-2018 1 hari
Solehah )

Desa kalang Gunung (Mengantarkan pasien

22-Feb-2018 1 hari
a/n Solehah )

Konsul Dinas Kesehatan Kabupaten 23-Feb-2018 1 hari

Pandeglang

Desa kadu gadung (Menjemput pasien a/n Sri

23-Feb-2018 1 hari
Riani )

Desa Batu ranjang (Menjemput pasien a/n

23-Feb-2018 1 hari
Ciah )
Desa kadu gadung (Mengantarkan pasien a/n
Sri Riani ) 24-Feb-2018 1 hari

Desa Batu ranjang (Mengantarkan pasien a/n

Ciah ) 24-Feb-2018 1 hari

Desa Pasir Mae(Menjemput pasien a/n Heni ) 25-Feb-2018 1 hari

Desa Pasir eurih (Menjemput pasien a/n

25-Feb-2018 1 hari
Idoh)

Desa Pasir Mae(Mengantarkan pasien a/n

26-Feb-2018 1 hari
Heni )

Desa Pasir eurih (Mengantarkan pasien a/n

26-Feb-2018 1 hari
Idoh)

Desa Kalang Gunung (Menjemput pasien a/n

27-Feb-2018 1 hari
Laela)

Desa Kalang Gunung (Mengantarkan pasien

28-Feb-2018 1 hari
a/n Laela)

Pandeglang,
 Uang Pejabat Yang
Uang Harian Jumlah
Transport Menandatangani

8 9
50,000
36,000 136,000 KA. PKM
50,000
75,000

50,000 36,000 161,000 KA.PKM

50,000

50,000 36,000 136,000 KA.PKM

50,000

50,000 45,000 145,000 KA.PKM

50,000

50,000 45,000 145,000 KA.PKM

85,000 15,000 100,000 KA.PKM

75,000

50,000 45,000 170,000 KA.PKM

50,000

100,000 36,000 186,000 KA.PKM

 36,000 186,000 KA.PKM

50,000

50,000 45,000 145,000 KA.PKM

75,000

50,000 36,000 161,000 KA.PKM

50,000

50,000 36,000 136,000 KA.PKM

75,000

50,000 36,000 161,000 KA.PKM

75,000

50,000 KA.PKM
36,000 161,000

75,000
50,000 36,000 161,000 KA.PKM

50,000
36,000 136,000 KA.PKM
50,000

50,000

50,000 36,000 136,000 KA.PKM

50,000

50,000 45,000 145,000 KA.PKM

50,000

50,000 45,000 145,000 KA.PKM

50,000
50,000 45,000 145,000 KA.PKM

50,000
50,000 45,000 145,000 KA.PKM

100,000
50,000 45,000 195,000 KA.PKM

75,000
50,000 45,000 170,000 KA.PKM

75,000
50,000 45,000 170,000 KA.PKM

75,000
50,000 45,000 170,000 KA.PKM

45,000 15,000 60,000 KA.PKM

75,000
50,000 36,000 161,000 KA.PKM

50,000
50,000 45,000 145,000 KA.PKM
 75,000
50,000 36,000 161,000 KA.PKM

50,000
100,000 45,000 195,000 KA.PKM

100,000
50,000 45,000 195,000 KA.PKM

50,000
50,000 45,000 145,000 KA.PKM

75,000
100,000 45,000 220,000 KA.PKM

75,000
50,000 45,000 170,000 KA.PKM

75,000
50,000 45,000 170,000 KA.PKM

50,000
50,000 45,000 145,000 KA.PKM

4,030,000 1,398,000 5,428,000

Pandeglang, 2018
Bendahara Jampersal

YULIANTI, SST
NIP. 19780701 200604 2 022
 PEMERINTAH KA
PUSAT KES
KECAMA
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUC
K

PA
NOMINATIF PERJALANAN DINAS

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan Februari 2018

No NAMA PANGKAT GOL

1 2 3 4
E.Zahrotusadiah TKS
1
Solihin, S.AP TKS
Eva Hermawati Pengatur II/C

2 Solihin, S.AP TKS

Transpot

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

3 Asep S TKS

Transpot
Susianti TKS

4 Solihin, S.AP TKS

Transpot

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS

5 Asep S TKS

Transpot

Yulianti Penata Muda III/A

6

Siti Laros Penagatur II/C

7 Solihin, S.AP TKS

Transpot

Siti Saadah TKS

8 H.Fahroji Penata TK I
8

Transpot

Susianti TKS

9 Asep ND TKS

Transpot

Nuryati Pengatur Tk I II/D

10 Solihin, S.AP TKS

Transpot

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

11 Asep S TKS

Transpot

Yesi A Pengatur Tk I II/D

12 Solihin, S.AP TKS

Transpot

Nuryati Pengatur TK I II/D

Asep S TKS
13

Transpot

Imas H Pengatur II/C

14 Solihin, S.AP TKS
Transpot
Maya TKS
15
Solihin, S.AP TKS

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

16 Solihin, S.AP TKS

Transpot

Elin M TKS
17 Asep S TKS
Transpot
Elin M TKS

18 Asep S TKS

Transpot
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS
19 Asep ND TKS
Transpot
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS
20
20 Solihin, S.AP TKS
Transpot
Denti Penata Muda III/A
21 Solihin, S.AP TKS
Transpot
Imas H Pengatur II/C
22 Solihin, S.AP TKS
Transpot
Siti Laros Pengatur II/C
23 Asep S TKS
Transpot
Omi adilah Pengatur II/C
24 Solihin, S.AP TKS
Transpot
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS
25

Siti Laros Pengatur II/C

26 Solihin, S.AP TKS

Siti Saadah TKS

27 Asep S TKS
Transport
 Nuryati Pengatur TK I II/D
28 Solihin, S.AP TKS
Transport
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS
29 H.Fahroji Penata Tk I III/D
Transport
Denti PenataMuda III/A
30 Asep ND TKK
Transport
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS
31 Solihin, S.AP TKs
Transport
Omi adilah pengatur II/C
32 H.Fahroji Penata TK I III/D
Transport
Siti Laros Pengatur II/C
33 Solihin, S.AP TKS
Transport
Omi adilah Pengatur II/C
34 Solihin, S.AP TKS
Transport
Siti Saadah TKS
35 Solihin, S.AP TKS
Transport
JUMLAH

Mengesahkan
kuasa Pengguna Anggaran

H. Deni Kurnia, SKM, MSI

NIP. 196410031986091001
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
BUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
MINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

inan (1.02.1.02.01.016.050)

TUJUAN Tanggal Berangkat Lama Perjalanan

5 6 7

Desa parumasan (Mengantar pasien a/n

1-Feb-2018 1 hari
Juleha)

Desa Parumasan (Menjemput pasien a/n Ny

3-Feb-2018 1 hari
Iis )

Desa Parumasan (Mengantar pasien a/n Ny Iis

4-Feb-2018 1 hari
)

Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien a/n

4-Feb-2018 1 hari
Erlis)

Desa Batu Ranjang (Mengantar pasien a/n

5-Feb-2018 1 hari
Erlis)

DInas Kesehatan Kab. Pandeglang (konsultasi

6-Feb-2018 I Hari
jampersal )

Desa Kalang Gunung(Menjemput pasien a/n

10-Feb-2018 1 hari
Ny Entik )

Desa Cikadeun (Menjemput pasien a/n

10-Feb-2018 1 hari
Maemunah )
 Desa Cikadeun (Menjemput pasien a/n
10-Feb-2018 1 hari
Maemunah )

Desa Kalang Gunung(Mengatur pasien a/n Ny

11-Feb-2018 1 hari
Entik )

Desa Cikadeun (Mengantarkan pasien a/n

11-Feb-2018 1 hari
Maemunah )

Desa Parumasan (Menjemput pasien a/n Desi

11-Feb-2018 1 hari
)

Desa Parumasan (Mengantarkan pasien a/n

12-Feb-2018 1 hari
Desi )

Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien a/n

12-Feb-2018 1 hari
Aisyah )

Desa Kadu Gadung (Mengantarkan pasien a/n

13-Feb-2018 1 hari
Aisyah )

Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n Munah

15-Feb-2018 1 Hari
)

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien a/n

16-Feb-2018 1 hari
Munah )

Desa Koncang (Menjemput pasien a/n Dai ) 15-Feb-2018 1 hari

Desa Koncang (Menngantarkan pasien a/n 16-Feb-2018 1 hari

Dai )

Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien a/n Siti

16-Feb-2018 1 hari
hodijah )

Desa Pasir Eurih (Mengantarkan pasien a/n

Siti hodijah )
 Desa Pasir Eurih (Mengantarkan pasien a/n
17-Feb-2018 1 hari
Siti hodijah )

Desa koncang (Menjemput pasien a/n Ratna ) 21-Feb-2018 1 hari

Desa koncang (Mengantarkan pasien a/n

22-Feb-2018 1 hari
Ratna )

Desa kalang Gunung (Menjemput pasien a/n

21-Feb-2018 1 hari
Solehah )

Desa kalang Gunung (Mengantarkan pasien

22-Feb-2018 1 hari
a/n Solehah )

Konsul Dinas Kesehatan Kabupaten 23-Feb-2018 1 hari

Pandeglang

Desa kadu gadung (Menjemput pasien a/n Sri

23-Feb-2018 1 hari
Riani )

Desa Batu ranjang (Menjemput pasien a/n

23-Feb-2018 1 hari
Ciah )
Desa kadu gadung (Mengantarkan pasien a/n
Sri Riani ) 24-Feb-2018 1 hari

Desa Batu ranjang (Mengantarkan pasien a/n

Ciah ) 24-Feb-2018 1 hari

Desa Pasir Mae(Menjemput pasien a/n Heni ) 25-Feb-2018 1 hari

Desa Pasir eurih (Menjemput pasien a/n

25-Feb-2018 1 hari
Idoh)

Desa Pasir Mae(Mengantarkan pasien a/n

26-Feb-2018 1 hari
Heni )

Desa Pasir eurih (Mengantarkan pasien a/n

26-Feb-2018 1 hari
Idoh)

Desa Kalang Gunung (Menjemput pasien a/n

27-Feb-2018 1 hari
Laela)

Desa Kalang Gunung (Mengantarkan pasien

28-Feb-2018 1 hari
a/n Laela)
 Uang Pejabat Yang
Uang Harian Jumlah
Transport Menandatangani

8 9
50,000
36,000 136,000 KA. PKM
50,000
75,000

50,000 36,000 161,000 KA.PKM

50,000

50,000 36,000 136,000 KA.PKM

50,000

50,000 45,000 145,000 KA.PKM

50,000

50,000 45,000 145,000 KA.PKM

85,000 15,000 100,000 KA.PKM

75,000

50,000 45,000 170,000 KA.PKM

50,000

100,000 36,000 186,000 KA.PKM

 36,000 186,000 KA.PKM

50,000

50,000 45,000 145,000 KA.PKM

75,000

50,000 36,000 161,000 KA.PKM

50,000

50,000 36,000 136,000 KA.PKM

75,000

50,000 36,000 161,000 KA.PKM

75,000

50,000 KA.PKM
36,000 161,000

75,000
50,000 36,000 161,000 KA.PKM

50,000
36,000 136,000 KA.PKM
50,000

50,000

50,000 36,000 136,000 KA.PKM

50,000

50,000 45,000 145,000 KA.PKM

50,000

50,000 45,000 145,000 KA.PKM

50,000
50,000 45,000 145,000 KA.PKM

50,000
50,000 45,000 145,000 KA.PKM

100,000
50,000 45,000 195,000 KA.PKM

75,000
50,000 45,000 170,000 KA.PKM

75,000
50,000 45,000 170,000 KA.PKM

75,000
50,000 45,000 170,000 KA.PKM

45,000 15,000 60,000 KA.PKM

75,000
50,000 36,000 161,000 KA.PKM

50,000
50,000 45,000 145,000 KA.PKM
 75,000
50,000 36,000 161,000 KA.PKM

50,000
100,000 45,000 195,000 KA.PKM

100,000
50,000 45,000 195,000 KA.PKM

50,000
50,000 45,000 145,000 KA.PKM

75,000
100,000 45,000 220,000 KA.PKM

75,000
50,000 45,000 170,000 KA.PKM

75,000
50,000 45,000 170,000 KA.PKM

50,000
50,000 45,000 145,000 KA.PKM

4,030,000 1,398,000 5,428,000

Pandeglang, Februari 2018

Pembantu Bendahara Pengeluaran

IIS AFIFAH,SE
NIP. 19810719 200801 2 003
 PEMERINTAH KA
PUSAT KES
KECAMA
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUC
K

PA
NOMINATIF PERJALANAN DINAS

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan Februari 2018

No NAMA PANGKAT GOL

1 2 3 4
E.Zahrotusadiah TKS
1
Solihin, S.AP TKS
Eva Hermawati Pengatur II/C

2 Solihin, S.AP TKS

Transpot

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

3 Asep S TKS

Transpot
Susianti TKS

4 Solihin, S.AP TKS

Transpot

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS

5 Asep S TKS

Transpot

Yulianti Penata Muda III/A

6

Siti Laros Penagatur II/C

7 Solihin, S.AP TKS

Transpot

Siti Saadah TKS

8 H.Fahroji Penata TK I
8

Transpot

Susianti TKS

9 Asep ND TKS

Transpot

Nuryati Pengatur Tk I II/D

10 Solihin, S.AP TKS

Transpot

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

11 Asep S TKS

Transpot

Yesi A Pengatur Tk I II/D

12 Solihin, S.AP TKS

Transpot

Nuryati Pengatur TK I II/D

Asep S TKS
13

Transpot

Imas H Pengatur II/C

14 Solihin, S.AP TKS
Transpot
Maya TKS
15
Solihin, S.AP TKS

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

16 Solihin, S.AP TKS

Transpot

Elin M TKS
17 Asep S TKS
Transpot
Elin M TKS

18 Asep S TKS

Transpot
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS
19 Asep ND TKS
Transpot
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS
20
20 Solihin, S.AP TKS
Transpot
Denti Penata Muda III/A
21 Solihin, S.AP TKS
Transpot
Imas H Pengatur II/C
22 Solihin, S.AP TKS
Transpot
Siti Laros Pengatur II/C
23 Asep S TKS
Transpot
Omi adilah Pengatur II/C
24 Solihin, S.AP TKS
Transpot
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS
25

Siti Laros Pengatur II/C

26 Solihin, S.AP TKS

Siti Saadah TKS

27 Asep S TKS
Transport
 Nuryati Pengatur TK I II/D
28 Solihin, S.AP TKS
Transport
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS
29 H.Fahroji Penata Tk I III/D
Transport
Denti PenataMuda III/A
30 Asep ND TKK
Transport
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS
31 Solihin, S.AP TKs
Transport
Omi adilah pengatur II/C
32 H.Fahroji Penata TK I III/D
Transport
Siti Laros Pengatur II/C
33 Solihin, S.AP TKS
Transport
Omi adilah Pengatur II/C
34 Solihin, S.AP TKS
Transport
Siti Saadah TKS
35 Solihin, S.AP TKS
Transport
JUMLAH

Mengesahkan
kuasa Pengguna Anggaran

H. Deni Kurnia, SKM, MSI

NIP. 196410031986091001
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
BUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
MINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

inan (1.02.1.02.01.016.050)

TUJUAN Tanggal Berangkat Lama Perjalanan

5 6 7

Desa parumasan (Mengantar pasien a/n

1-Feb-2018 1 hari
Juleha)

Desa Parumasan (Menjemput pasien a/n Ny

3-Feb-2018 1 hari
Iis )

Desa Parumasan (Mengantar pasien a/n Ny Iis

4-Feb-2018 1 hari
)

Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien a/n

4-Feb-2018 1 hari
Erlis)

Desa Batu Ranjang (Mengantar pasien a/n

5-Feb-2018 1 hari
Erlis)

DInas Kesehatan Kab. Pandeglang (konsultasi

6-Feb-2018 I Hari
jampersal )

Desa Kalang Gunung(Menjemput pasien a/n

10-Feb-2018 1 hari
Ny Entik )

Desa Cikadeun (Menjemput pasien a/n

10-Feb-2018 1 hari
Maemunah )
 Desa Cikadeun (Menjemput pasien a/n
10-Feb-2018 1 hari
Maemunah )

Desa Kalang Gunung(Mengatur pasien a/n Ny

11-Feb-2018 1 hari
Entik )

Desa Cikadeun (Mengantarkan pasien a/n

11-Feb-2018 1 hari
Maemunah )

Desa Parumasan (Menjemput pasien a/n Desi

11-Feb-2018 1 hari
)

Desa Parumasan (Mengantarkan pasien a/n

12-Feb-2018 1 hari
Desi )

Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien a/n

12-Feb-2018 1 hari
Aisyah )

Desa Kadu Gadung (Mengantarkan pasien a/n

13-Feb-2018 1 hari
Aisyah )

Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n Munah

15-Feb-2018 1 Hari
)

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien a/n

16-Feb-2018 1 hari
Munah )

Desa Koncang (Menjemput pasien a/n Dai ) 15-Feb-2018 1 hari

Desa Koncang (Menngantarkan pasien a/n 16-Feb-2018 1 hari

Dai )

Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien a/n Siti

16-Feb-2018 1 hari
hodijah )

Desa Pasir Eurih (Mengantarkan pasien a/n

Siti hodijah )
 Desa Pasir Eurih (Mengantarkan pasien a/n
17-Feb-2018 1 hari
Siti hodijah )

Desa koncang (Menjemput pasien a/n Ratna ) 21-Feb-2018 1 hari

Desa koncang (Mengantarkan pasien a/n

22-Feb-2018 1 hari
Ratna )

Desa kalang Gunung (Menjemput pasien a/n

21-Feb-2018 1 hari
Solehah )

Desa kalang Gunung (Mengantarkan pasien

22-Feb-2018 1 hari
a/n Solehah )

Konsul Dinas Kesehatan Kabupaten 23-Feb-2018 1 hari

Pandeglang

Desa kadu gadung (Menjemput pasien a/n Sri

23-Feb-2018 1 hari
Riani )

Desa Batu ranjang (Menjemput pasien a/n

23-Feb-2018 1 hari
Ciah )
Desa kadu gadung (Mengantarkan pasien a/n
Sri Riani ) 24-Feb-2018 1 hari

Desa Batu ranjang (Mengantarkan pasien a/n

Ciah ) 24-Feb-2018 1 hari

Desa Pasir Mae(Menjemput pasien a/n Heni ) 25-Feb-2018 1 hari

Desa Pasir eurih (Menjemput pasien a/n

25-Feb-2018 1 hari
Idoh)

Desa Pasir Mae(Mengantarkan pasien a/n

26-Feb-2018 1 hari
Heni )

Desa Pasir eurih (Mengantarkan pasien a/n

26-Feb-2018 1 hari
Idoh)

Desa Kalang Gunung (Menjemput pasien a/n

27-Feb-2018 1 hari
Laela)

Desa Kalang Gunung (Mengantarkan pasien

28-Feb-2018 1 hari
a/n Laela)
 Uang Pejabat Yang
Uang Harian Jumlah
Transport Menandatangani

8 9
50,000
36,000 136,000 KA. PKM
50,000
75,000

50,000 36,000 161,000 KA.PKM

50,000

50,000 36,000 136,000 KA.PKM

50,000

50,000 45,000 145,000 KA.PKM

50,000

50,000 45,000 145,000 KA.PKM

85,000 15,000 100,000 KA.PKM

75,000

50,000 45,000 170,000 KA.PKM

50,000

100,000 36,000 186,000 KA.PKM

 36,000 186,000 KA.PKM

50,000

50,000 45,000 145,000 KA.PKM

75,000

50,000 36,000 161,000 KA.PKM

50,000

50,000 36,000 136,000 KA.PKM

75,000

50,000 36,000 161,000 KA.PKM

75,000

50,000 KA.PKM
36,000 161,000

75,000
50,000 36,000 161,000 KA.PKM

50,000
36,000 136,000 KA.PKM
50,000

50,000

50,000 36,000 136,000 KA.PKM

50,000

50,000 45,000 145,000 KA.PKM

50,000

50,000 45,000 145,000 KA.PKM

50,000
50,000 45,000 145,000 KA.PKM

50,000
50,000 45,000 145,000 KA.PKM

100,000
50,000 45,000 195,000 KA.PKM

75,000
50,000 45,000 170,000 KA.PKM

75,000
50,000 45,000 170,000 KA.PKM

75,000
50,000 45,000 170,000 KA.PKM

45,000 15,000 60,000 KA.PKM

75,000
50,000 36,000 161,000 KA.PKM

50,000
50,000 45,000 145,000 KA.PKM
 75,000
50,000 36,000 161,000 KA.PKM

50,000
100,000 45,000 195,000 KA.PKM

100,000
50,000 45,000 195,000 KA.PKM

50,000
50,000 45,000 145,000 KA.PKM

75,000
100,000 45,000 220,000 KA.PKM

75,000
50,000 45,000 170,000 KA.PKM

75,000
50,000 45,000 170,000 KA.PKM

50,000
50,000 45,000 145,000 KA.PKM

4,030,000 1,398,000 5,428,000

Pandeglang, Februari 2018

Pembantu Bendahara Pengeluaran

IIS AFIFAH,SE
NIP. 19810719 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPA
PUSAT KESEHAT
KECAMATAN C
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP.JL.
(0253)
RAYA402214
LABUANCIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMAT
(0253)

PANDEG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM D

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Maret 2018

No NAMA PANGKAT GOL

1 2 3 4
Susianti TKS
1
Solihin, S.AP TKS

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

2 Asep S TKS

Elin M TKS
3 Asep ND TKK

Siti Saadah TKS

4 Solihin, S.AP TKS

Susianti TKS
5
Asep S TKS

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

6 Asep ND TKK

Yesi A Pengatur TK I II/D

7
Asep ND TKS

Denti Penata Muda III/A

8 Solihin, S.AP TKS

Eva Hermawati Pengatur II/C

9 Asep S TKS
9

Omi Adilah Pengatur II/C

10 H. Fahroji Penata TK I III/D

Tatu laesa TKS

11
Solihin, S.AP TKS

Omi Adilah Pengatur II/C

12 Solihin, S.AP TKS

Siti Saadah TKS

13 Asep S TKS

Eva Hermawati Pengatur II/C

14 H. Fahroji Penata TK I III/D

St saadah TKS

15 Solihin, S.AP TKS

16 Yulianti, S.ST Penata Muda III/A

Tatu Laesa TKS

17 Solihin, S.AP TKS

Yesi A Pengatur TK I II/D

18 Solihin, S.AP TKS

Susianti TKS
19 Asep s TKS

Omi Adilah Pengatur II/C

20 Asep S TKS

Yesi A Pengatur TK I II/D

21 Solihin, S.AP TKS

Maya TKS
22 Asep S TKS

Siti Saadah TKS

23 H. Fahroji Penata TK I III/D
23

Eva Hermawati Pengatur II/C

24 Asep ND TKS

Yesi A Pengatur TK I II/D

25 Solihin, S.AP TKS

Yesi A Pengatur TK I II/D

26 Solihin, S.AP TKS

Sri TKK
27 Asep S TKS

Siti Saadah TKS

28 Solihin, S.AP TKS

Yesi A Pengatur TK I II/D

29 Asep ND TKK

Elin TKS
30 Asep ND TKK

Eva Hermawati Pengatur II/C

31 Asep ND TKK
 Denti Penata Muda III/A
32 Asep S TKS

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

33 Solihin, S.AP TKS

Denti Penata Muda III/A

34 Asep S TKS

Siti Saadah TKS

35 Asep ND TKK

Tatu laesa TKS

36 H. Fahroji Penata TK I III/D

Yesi A Pengatur TK I II/D

37 Solihin, S.AP TKS

Imas H Pengatur II/C

38 H. Fahroji Penata TK I III/D

Eva Hermawati Pengatur II/C

39 Asep S TKS

Siti Saadah TKS

40 Solihin, S.AP TKS

Siti Saadah TKS

41 Solihin, S.AP TKS

Eva Hermawati Pengatur II/C

42 Asep S TKS

Sri TKK
43 H. Fahroji Penata TK I III/D

Elin TKS
44 Solihin, S.AP TKS

Sri TKK

45 H. Fahroji Penata TK I III/D

Elin TKS
46 Solihin, S.AP TKS

Siti aisah SKM Pengatur II/C

47 H. Fahroji Penata TK I III/D

Imas H Pengatur II/C

48 Solihin, S.AP TKS
48

Omi Adilah Pengatur II/C

49 Asep S TKS

Siti Laros Pengatur II/C

50 Solihin, S.AP TKS

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

51 Asep S TKS

Imas H Pengatur II/C

52 Solihin, S.AP TKS

Omi Adilah Pengatur II/C

53 Asep S TKS

Elin TKS
55 Asep ND TKK

Eva Hermawati Pengatur II/C

54 Solihin, S.AP TKS

Imas H Pengatur II/C

56 Asep S TKS

Siti Saadah TKS

57 Asep ND TKK

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

58 Solihin, S.AP TKS

Yesi A Pengatur TK I II/D

59 Solihin, S.AP TKS

Eva Hermawati Pengatur II/C

61 Asep S TKS

Siti Laros Pengatur II/C

62 Asep ND TKK

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

63

Yari Pengatur II/C

60 Solihin, S.AP TKS

Siti Laros Pengatur II/C

64 Asep S TKS
 Imas H Pengatur II/C
65 H. Fahroji Penata TK I III/D

Tatu Laesa TKS

66 H. Fahroji Penata TK I III/D

Imas H Pengatur II/C

67 Solihin, S.AP TKS

Yesi A Pengatur TK I II/D

68 Asep S TKS

Siti Laros Pengatur II/C

69 Asep ND TKK

Yari Pengatur II/C

70 H. Fahroji Penata TK I III/D

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang

H. Baihaki, SKM, MKM

NIP. 19690529 199003 1 001
MERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
KM. 13 TELP.JL.
(0253)
RAYA402214
LABUANCIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
ATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

inan (1.02.1.02.01.016.050)

Tanggal Lama
TUJUAN Uang Harian
Berangkat Perjalanan

5 6 7
50,000
Desa Curug Barang (Menjemput pasien a/n
1-Mar-2018 I Hari
Atik ) 50,000

50,000
Desa Kalang Gunung (Menjemput pasien a/n 50,000
1-Mar-2018 1 hari
Ny Sumiati )

50,000
Desa batu Ranjang (Menjemput pasien a/n
1-Mar-2018 1 hari 50,000
Lilis )

50,000
Desa Curug Barang (Mengantarkan pasien a/n
2-Mar-2018 1 hari 50,000
Atik )

50,000
Desa Kalang Gunung (Mengantarkan pasien
2-Mar-2018 1 hari
a/n Ny Sumiati )
50,000

50,000
Desa batu Ranjang (Mengantarkan pasien a/n
2-Mar-2018 1 hari 50,000
Lilis )

75,000
Desa Palanayar (Menjemput pasien a/n Teti ) 3-Mar-2018 1 hari
50,000

100,000
Desa Palanayar (Mengantarkan pasien a/n
4-Mar-2018 1 hari 50,000
Teti )

75,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Eni) 4-Mar-2018 1 hari 50,000

 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Eni) 4-Mar-2018 1 hari

75,000

Desa Pasir Mae (Menjemput pasien a/n Een ) 5-Mar-2018 1 hari 100,000

Desa Koncang (Menjemput pasien a/n Sutihat 50,000

5-Mar-2018 1 Hari
)
50,000

75,000
Desa pasir Mae (Mengantarkan pasien a/n
6-Mar-2018 1 hari 50,000
Een )

50,000
Desa Koncang(Mengantarkan pasien a/n 50,000
6-Mar-2018 1 hari
Sutihat)

75,000
Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien a/n 6-Mar-2018 1 hari 100,000
Emi)

50,000
Desa Kadu Gadung (Mengantarkan pasien a/n
7-Mar-2018 1 hari 50,000
Emi)

Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

8-Mar-2018 1 hari 85,000
(Konsultasi Jampersal )

50,000
Desa PasirMae (Menjemput pasien a/n
10-Mar-2018 1 hari 50,000
sadiah)

75,000
Desa PasirMae (Mengantarkan pasien a/n
11-Mar-2018 1 hari 50,000
sadiah)

50,000
Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien a/n
11-Mar-2018 1 hari 50,000
Emun)

75,000
Desa Pasir Mae (Menjemput pasien a/n
11-Mar-2018 1 hari 50,000
Nuryati)

75,000
Desa Batu Ranjang (Mengantarkan pasien a/n
12-Mar-2018 1 hari 50,000
Emun)

50,000
Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien a/n
12-Mar-2018 1 hari 50,000
Nuryati)

50,000
Desa Cikadueun (Menjemput pasien a/n
12-Mar-2018 1 hari 100,000
Irma)
 Desa Cikadueun (Menjemput pasien a/n
Irma)

75,000
Desa Cikadueun (Mengantarkan pasien a/n
13-Mar-2018 1 hari 50,000
Irma)

75,000
Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n Marni) 13-Mar-2018 1 hari 50,000

75,000
Desa Palanyar (Mengantarkan pasien a/n
14-Mar-2018 1 hari 50,000
Marni)

50,000
Desa Kalang Gunug (Menjemput pasien a/n
14-Mar-2018 1 hari 50,000
Siti Solihah)

50,000
Desa Kalang Gunug (Mengantarkan pasien
a/n Siti Solihah) 15-Ma-2018 1 hari 50,000

75,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n Siti
Siti Uropiyah) 16-Mar-2018 1 hari 50,000

50,000
Desa Koncang (Mengantarkan pasien a/n Siti
17-Mar-2018 1 hari 50,000
Siti Uropiyah)

75,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien a/n
17-Mar-2018 1 hari 50,000
Atiyah)
 100,000
Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n Erah) 17-Mar-2018 1 hari 50,000

50,000
Desa Parumasan (Mengantarkan pasien a/n
18-Mar-2018 1 hari 50,000
Atiyah)

100,000
Desa Palanyar (Mengantarkan pasien a/n
18-Mar-2018 1 hari 50,000
Erah)

50,000
Desa Cikadueun (Menjemput pasien a/n
18-Mar-2018 1 hari 50,000
yayah)

50,000
Desa Kalang Gunung (Menjemput pasien a/n
18-Mar-2018 1 hari 100,000
Ita)

75,000
Desa Cikadueun (Mengantarkan pasien a/n 19-Mar-2018 1 hari 50,000
yayah)

75,000
Desa Kalang Gunung (Mengantarkan pasien 19-Mar-2018 1 hari 100,000
a/n Ita)

75,000
Desa Curug Barang(Menjemput pasien a/n 20-Mar-2018 1 hari 50,000
icah)

50,000
Desa Pasir Eurih(Menjemput pasien a/n ene) 20-Mar-2018 1 hari 50,000

50,000
Desa Curug Barang(Mengantarkan pasien a/n
21-Mar-2018 1 hari 50,000
icah)

75,000
Desa Pasir Eurih (Mengantarkan pasien a/n
21-Mar-2018 1 hari 50,000
ene)

50,000
Desa Cikaduen(Menjemput pasien a/n Eni
21-Mar-2018 1 hari 100,000
Mulyani)

50,000
Desa Cikaduen(Mengantarkan pasien a/n Eni
Mulyani) 22-Mar-2018 1 hari 50,000

50,000
Desa Batu Ranjang(Menjemput pasien a/n
22-Mar-2018 1 Hari 100,000
Suhaeti)

50,000
Desa Batu Ranjang(Mengantarkan pasien a/n
23-Mar-2018 1 Hari 50,000
Suhaeti)

75,000
Desa Kalang Gunung(Menjemput pasien a/n
23-Mar-2018 1 hari 100,000
Hamdah)

75,000
Desa Kalang Gunung(Mengantarkan pasien
24-Mar-2018 1 hari 50,000
a/n Hamdah)
 Desa Kalang Gunung(Mengantarkan pasien
a/n Hamdah)

75,000
Desa Kalang Gunung(Menjemput pasien a/n
24-Mar-2018 1 hari 50,000
Maemunah)

75,000
Desa Kalang Gunung(Mengantarkan pasien
25-Mar-2018 1 hari 50,000
a/n Maemunah)

50,000
Desa Parumasan(Menjemput pasien a/n Dian) 25-Mar-2018 1 hari 50,000

75,000
Desa Parumasan(Mengantarkan pasien a/n
26-Mar-2018 1 hari 50,000
Dian)

75,000
Desa Pasir Mae(Menjemput pasien a/n Iis) 26-Mar-2018 1 hari 50,000

50,000
Desa Parumasan(Menjemput pasien a/n
26-Mar-2018 1 hari 50,000
mina)

75,000
Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien a/n
27-Maret-2018 1 hari 50,000
Iis)

75,000
Desa Parumasan(Mengantarkan pasien a/n
27-Maret-2018 1 hari 50,000
mina)

50,000
Desa Cikadueun (Menjemput pasien a/n
27-Maret-2018 1 hari 50,000
Encum)

50,000
Desa Curug Barang (Mengantarkan pasien a/n
28-Mar-2018 1 hari 50,000
Encum)

75,000
Desa Cikadueun (Menjemput pasien a/n
29-Mar-2018 1 hari 50,000
nining)

75,000
Rujuk RSUD BERKAH 29-Mar-2018 1 hari 50,000

75,000
Desa Kalang Gunung (Menjemput pasien a/n
29-Mar-2018 1 hari 50,000
Mulyati)

Konsul Dinas Kesehatan Kabupaten 29-Mar-2018 1 hari 45,000

Pandeglang

75,000
Desa Cikadueun (Mengantarkan pasien a/n
30-Mar-2018 1 hari 50,000
nining)

75,000
Desa Kalang Gunung (Mengantarkan pasien
30-Mar-2018 1 hari 50,000
a/n Mulyati)
 75,000
Desa Pasir eurih (Menjemput pasien a/n
29-Mar-2018 1 hari 100,000
Julaeha)

50,000
Desa Pasir eurih (Mengntarkan pasien a/n
30-Mar-2018 1 hari 100,000
Julaeha)

75,000
Rujuk RSUD BERKAH 31-Mar-2018 1 hari 50,000

75,000
Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n Sri) 31-Mar-2018 1 hari 50,000

75,000
Desa Kadu Gdaung (Menjemput pasien a/n
31-Mar-2018 1 hari 50,000
Lusiana)

75,000
Desa Pasir Mae (Menjemput pasien a/n Reni) 31-Mar-2018 1 hari 100,000

8,505,000

Pandeglang,
Bendahara Jamper

YULIANTI, SST
NIP. 19780701 200604
 Uang Pejabat Yang
Jumlah
Transport Menandatangani

8 9

36,000 136,000 KA.PKM

45,000 145,000 KA.PKM

45,000 145,000 KA.PKM

36,000 136,000 KA.PKM

45,000 145,000 KA.PKM

45,000 145,000 KA.PKM

36,000 161,000 KA.PKM

36,000 186,000 KA.PKM

15,000 140,000 KA.PKM

15,000 140,000 KA.PKM

36,000 211,000 KA.PKM

45,000 145,000 KA.PKM

36,000 161,000 KA.PKM

45,000 145,000 KA.PKM

36,000 211,000 KA.PKM

36,000 136,000 KA.PKM

15,000 100,000 KA. PKM

45,000 145,000 KA.PKM

45,000 170,000 KA.PKM

45,000 145,000 KA.PKM

45,000 170,000 KA.PKM

45,000 170,000 KA.PKM

45,000 145,000 KA.PKM

36,000 186,000 KA.PKM

36,000 161,000 KA.PKM

36,000 161,000 KA.PKM

36,000 161,000 KA.PKM

45,000 145,000 KA.PKM

45,000 145,000 KA.PKM

45,000 170,000 KA.PKM

45,000 145,000 KA.PKM

36,000 161,000 KA.PKM

36,000 186,000 KA.PKM

36,000 136,000 KA.PKM

36,000 186,000 KA.PKM

36,000 136,000 KA.PKM

45,000 195,000 KA.PKM

36,000 161,000 KA.PKM

45,000 220,000 KA.PKM

36,000 161,000 KA.PKM

45,000 145,000 KA.PKM

36,000 136,000 KA.PKM

45,000 170,000 KA.PKM

36,000 186,000 KA.PKM

36,000 136,000 KA.PKM

45,000 195,000 KA.PKM

45,000 145,000 KA.PKM

45,000 220,000 KA.PKM

45,000 170,000 KA.PKM

45,000 170,000 KA.PKM

45,000 170,000 KA.PKM

36,000 136,000 KA.PKM

36,000 161,000 KA.PKM

45,000 170,000 KA.PKM

36,000 136,000 KA.PKM

45,000 170,000 KA.PKM

36,000 161,000 KA.PKM

36,000 136,000 KA.PKM

36,000 136,000 KA.PKM

36,000 161,000 KA.PKM

15,000 140,000 KA.PKM

45,000 170,000 KA. PKM

15,000 60,000 KA.PKM

36,000 161,000 KA.PKM

45,000 170,000 KA. PKM

 45,000 220,000 KA. PKM

45,000 195,000 KA. PKM

15,000 140,000 KA. PKM

36,000 161,000 KA. PKM

36,000 161,000 KA. PKM

45,000 220,000 KA. PKM

2,712,000 11,217,000

ang, 2018
ndahara Jampersal

YULIANTI, SST
9780701 200604 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Maret 2018

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Susianti TKS 50,000
Desa Curug Barang (Menjemput pasien KA.PKM
1 1-Mar-2018 I Hari 36,000 136,000
Solihin, S.AP TKS a/n Atik ) 50,000
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Asep S TKS Desa Kalang Gunung (Menjemput 50,000 KA.PKM
2 1-Mar-2018 1 hari 45,000 145,000
pasien a/n Ny Sumiati )

Elin M TKS 50,000

Desa batu Ranjang (Menjemput pasien KA.PKM
3 Asep ND TKK 1-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Lilis )

Siti Saadah TKS 50,000

Desa Curug Barang (Mengantarkan KA.PKM
4 Solihin, S.AP TKS 2-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
pasien a/n Atik )

Susianti TKS 50,000

Desa Kalang Gunung (Mengantarkan KA.PKM
5 Asep S TKS 2-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
pasien a/n Ny Sumiati )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa batu Ranjang (Mengantarkan KA.PKM
6 Asep ND TKK 2-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
pasien a/n Lilis )

Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000

Desa Palanayar (Menjemput pasien KA.PKM
7 3-Mar-2018 1 hari 36,000 161,000
Asep ND TKS a/n Teti ) 50,000

Denti Penata Muda III/A 100,000

Desa Palanayar (Mengantarkan pasien KA.PKM
8 Solihin, S.AP TKS 4-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Teti )

Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000

9 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Eni) 4-Mar-2018 1 hari 15,000 140,000 KA.PKM
Asep S TKS 50,000

Omi Adilah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Menjemput pasien a/n KA.PKM
10 H. Fahroji Penata TK I III/D 5-Mar-2018 1 hari 100,000 36,000 211,000
Een )

Tatu laesa TKS Desa Koncang (Menjemput pasien a/n 50,000

11 5-Mar-2018 1 Hari 45,000 145,000 KA.PKM
Sutihat )
Solihin, S.AP TKS 50,000
Omi Adilah Pengatur II/C 75,000
Desa pasir Mae (Mengantarkan pasien KA.PKM
12 Solihin, S.AP TKS 6-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Een )

Siti Saadah TKS 50,000

Desa Koncang(Mengantarkan pasien KA.PKM
13 Asep S TKS 6-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Sutihat)

Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000

H. Fahroji Penata TK I III/D Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien 6-Mar-2018 1 hari 100,000 36,000 211,000 KA.PKM
14
a/n Emi)

St saadah TKS 50,000

Desa Kadu Gadung (Mengantarkan KA.PKM
15 Solihin, S.AP TKS 7-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
pasien a/n Emi)

Dinas Kesehatan Kabupaten KA. PKM

16 Yulianti, S.ST Penata Muda III/A 8-Mar-2018 1 hari 85,000 15,000 100,000
Pandeglang (Konsultasi Jampersal )

Tatu Laesa TKS 50,000

Desa PasirMae (Menjemput pasien a/n
17 Solihin, S.AP TKS 10-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000 KA.PKM
sadiah)

Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000

Desa PasirMae (Mengantarkan pasien KA.PKM
18 Solihin, S.AP TKS 11-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n sadiah)

Susianti TKS 50,000

Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien KA.PKM
19 Asep s TKS 11-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Emun)

Omi Adilah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Menjemput pasien a/n KA.PKM
20 Asep S TKS 11-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
Nuryati)

Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000

Desa Batu Ranjang (Mengantarkan KA.PKM
21 Solihin, S.AP TKS 12-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Emun)
Maya TKS 50,000
Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien KA.PKM
22 Asep S TKS 12-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Nuryati)
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Cikadueun (Menjemput pasien KA.PKM
23 H. Fahroji Penata TK I III/D 12-Mar-2018 1 hari 100,000 36,000 186,000
a/n Irma)
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Cikadueun (Mengantarkan pasien KA.PKM
24 Asep ND TKS 13-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Irma)
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n KA.PKM
25 Solihin, S.AP TKS 13-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
Marni)
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
26 Solihin, S.AP TKS 14-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Marni)
Sri TKK 50,000
Desa Kalang Gunug (Menjemput pasien KA.PKM
27 Asep S TKS 14-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Siti Solihah)
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Kalang Gunug (Mengantarkan
28 Solihin, S.AP TKS 15-Ma-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000 KA.PKM
pasien a/n Siti Solihah)
 Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n
29 Asep ND TKK 16-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000 KA.PKM
Siti Siti Uropiyah)

Elin TKS 50,000

Desa Koncang (Mengantarkan pasien KA.PKM
30 Asep ND TKK 17-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Siti Siti Uropiyah)

Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000

Desa Parumasan (Menjemput pasien KA.PKM
31 Asep ND TKK 17-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Atiyah)

Denti Penata Muda III/A 100,000

Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n KA.PKM
32 Asep S TKS 17-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 186,000
Erah)

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan (Mengantarkan pasien KA.PKM
33 Solihin, S.AP TKS 18-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Atiyah)

Denti Penata Muda III/A 100,000

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
34 Asep S TKS 18-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Erah)

Siti Saadah TKS 50,000

Desa Cikadueun (Menjemput pasien
35 Asep ND TKK 18-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000 KA.PKM
a/n yayah)
Tatu laesa TKS 50,000
Desa Kalang Gunung (Menjemput KA.PKM
36 H. Fahroji Penata TK I III/D 18-Mar-2018 1 hari 100,000 45,000 195,000
pasien a/n Ita)
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Cikadueun (Mengantarkan pasien KA.PKM
37 Solihin, S.AP TKS 19-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n yayah)
Imas H Pengatur II/C 75,000
H. Fahroji Penata TK I III/D Desa Kalang Gunung (Mengantarkan 19-Mar-2018 1 hari 100,000 45,000 220,000 KA.PKM
38
pasien a/n Ita)
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Asep S TKS Desa Curug Barang(Menjemput pasien 20-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000 KA.PKM
39
a/n icah)
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Pasir Eurih(Menjemput pasien KA.PKM
40 Solihin, S.AP TKS 20-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n ene)
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Curug Barang(Mengantarkan KA.PKM
41 Solihin, S.AP TKS 21-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
pasien a/n icah)

Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Eurih (Mengantarkan pasien KA.PKM
42 Asep S TKS 21-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n ene)

Sri TKK 50,000

Desa Cikaduen(Menjemput pasien a/n KA.PKM
43 H. Fahroji Penata TK I III/D 21-Mar-2018 1 hari 100,000 36,000 186,000
Eni Mulyani)

Elin TKS 50,000

Desa Cikaduen(Mengantarkan pasien
44 Solihin, S.AP TKS 22-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000 KA.PKM
a/n Eni Mulyani)

Sri TKK 50,000

Desa Batu Ranjang(Menjemput pasien KA.PKM
45 H. Fahroji Penata TK I III/D 22-Mar-2018 1 Hari 100,000 45,000 195,000
a/n Suhaeti)

Elin TKS 50,000

Desa Batu Ranjang(Mengantarkan KA.PKM
46 Solihin, S.AP TKS 23-Mar-2018 1 Hari 50,000 45,000 145,000
pasien a/n Suhaeti)

Siti aisah SKM Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung(Menjemput
47
pasien a/n Hamdah)
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Maret 2018

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Susianti TKS 50,000
Desa Curug Barang (Menjemput pasien KA.PKM
1 1-Mar-2018 I Hari 36,000 136,000
Solihin, S.AP TKS a/n Atik ) 50,000
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Asep S TKS Desa Kalang Gunung (Menjemput 50,000 KA.PKM
2 1-Mar-2018 1 hari 45,000 145,000
pasien a/n Ny Sumiati )

Elin M TKS 50,000

Desa batu Ranjang (Menjemput pasien KA.PKM
3 Asep ND TKK 1-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Lilis )

Siti Saadah TKS 50,000

Desa Curug Barang (Mengantarkan KA.PKM
4 Solihin, S.AP TKS 2-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
pasien a/n Atik )

Susianti TKS 50,000

Desa Kalang Gunung (Mengantarkan KA.PKM
5 Asep S TKS 2-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
pasien a/n Ny Sumiati )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa batu Ranjang (Mengantarkan KA.PKM
6 Asep ND TKK 2-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
pasien a/n Lilis )

Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000

Desa Palanayar (Menjemput pasien KA.PKM
7 3-Mar-2018 1 hari 36,000 161,000
Asep ND TKS a/n Teti ) 50,000

Denti Penata Muda III/A 100,000

Desa Palanayar (Mengantarkan pasien KA.PKM
8 Solihin, S.AP TKS 4-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Teti )

Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000

9 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Eni) 4-Mar-2018 1 hari 15,000 140,000 KA.PKM
Asep S TKS 50,000

Omi Adilah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Menjemput pasien a/n KA.PKM
10 H. Fahroji Penata TK I III/D 5-Mar-2018 1 hari 100,000 36,000 211,000
Een )

Tatu laesa TKS Desa Koncang (Menjemput pasien a/n 50,000

11 5-Mar-2018 1 Hari 45,000 145,000 KA.PKM
Sutihat )
Solihin, S.AP TKS 50,000
Omi Adilah Pengatur II/C 75,000
Desa pasir Mae (Mengantarkan pasien KA.PKM
12 Solihin, S.AP TKS 6-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Een )

Siti Saadah TKS 50,000

Desa Koncang(Mengantarkan pasien KA.PKM
13 Asep S TKS 6-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Sutihat)

Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000

H. Fahroji Penata TK I III/D Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien 6-Mar-2018 1 hari 100,000 36,000 211,000 KA.PKM
14
a/n Emi)

St saadah TKS 50,000

Desa Kadu Gadung (Mengantarkan KA.PKM
15 Solihin, S.AP TKS 7-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
pasien a/n Emi)

Dinas Kesehatan Kabupaten KA. PKM

16 Yulianti, S.ST Penata Muda III/A 8-Mar-2018 1 hari 85,000 15,000 100,000
Pandeglang (Konsultasi Jampersal )

Tatu Laesa TKS 50,000

Desa PasirMae (Menjemput pasien a/n
17 Solihin, S.AP TKS 10-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000 KA.PKM
sadiah)

Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000

Desa PasirMae (Mengantarkan pasien KA.PKM
18 Solihin, S.AP TKS 11-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n sadiah)

Susianti TKS 50,000

Desa Batu Ranjang (Menjemput pasien KA.PKM
19 Asep s TKS 11-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Emun)

Omi Adilah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Menjemput pasien a/n KA.PKM
20 Asep S TKS 11-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
Nuryati)

Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000

Desa Batu Ranjang (Mengantarkan KA.PKM
21 Solihin, S.AP TKS 12-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Emun)
Maya TKS 50,000
Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien KA.PKM
22 Asep S TKS 12-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Nuryati)
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Cikadueun (Menjemput pasien KA.PKM
23 H. Fahroji Penata TK I III/D 12-Mar-2018 1 hari 100,000 36,000 186,000
a/n Irma)
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Desa Cikadueun (Mengantarkan pasien KA.PKM
24 Asep ND TKS 13-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Irma)
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n KA.PKM
25 Solihin, S.AP TKS 13-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
Marni)
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
26 Solihin, S.AP TKS 14-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Marni)
Sri TKK 50,000
Desa Kalang Gunug (Menjemput pasien KA.PKM
27 Asep S TKS 14-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Siti Solihah)
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Kalang Gunug (Mengantarkan
28 Solihin, S.AP TKS 15-Ma-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000 KA.PKM
pasien a/n Siti Solihah)
 Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Koncang (Menjemput pasien a/n
29 Asep ND TKK 16-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000 KA.PKM
Siti Siti Uropiyah)

Elin TKS 50,000

Desa Koncang (Mengantarkan pasien KA.PKM
30 Asep ND TKK 17-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Siti Siti Uropiyah)

Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000

Desa Parumasan (Menjemput pasien KA.PKM
31 Asep ND TKK 17-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Atiyah)

Denti Penata Muda III/A 100,000

Desa Palanyar (Menjemput pasien a/n KA.PKM
32 Asep S TKS 17-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 186,000
Erah)

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan (Mengantarkan pasien KA.PKM
33 Solihin, S.AP TKS 18-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Atiyah)

Denti Penata Muda III/A 100,000

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
34 Asep S TKS 18-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Erah)

Siti Saadah TKS 50,000

Desa Cikadueun (Menjemput pasien
35 Asep ND TKK 18-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000 KA.PKM
a/n yayah)
Tatu laesa TKS 50,000
Desa Kalang Gunung (Menjemput KA.PKM
36 H. Fahroji Penata TK I III/D 18-Mar-2018 1 hari 100,000 45,000 195,000
pasien a/n Ita)
Yesi A Pengatur TK I II/D 75,000
Desa Cikadueun (Mengantarkan pasien KA.PKM
37 Solihin, S.AP TKS 19-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n yayah)
Imas H Pengatur II/C 75,000
H. Fahroji Penata TK I III/D Desa Kalang Gunung (Mengantarkan 19-Mar-2018 1 hari 100,000 45,000 220,000 KA.PKM
38
pasien a/n Ita)
Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000
Asep S TKS Desa Curug Barang(Menjemput pasien 20-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 161,000 KA.PKM
39
a/n icah)
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Pasir Eurih(Menjemput pasien KA.PKM
40 Solihin, S.AP TKS 20-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n ene)
Siti Saadah TKS 50,000
Desa Curug Barang(Mengantarkan KA.PKM
41 Solihin, S.AP TKS 21-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000
pasien a/n icah)

Eva Hermawati Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Eurih (Mengantarkan pasien KA.PKM
42 Asep S TKS 21-Mar-2018 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n ene)

Sri TKK 50,000

Desa Cikaduen(Menjemput pasien a/n KA.PKM
43 H. Fahroji Penata TK I III/D 21-Mar-2018 1 hari 100,000 36,000 186,000
Eni Mulyani)

Elin TKS 50,000

Desa Cikaduen(Mengantarkan pasien
44 Solihin, S.AP TKS 22-Mar-2018 1 hari 50,000 36,000 136,000 KA.PKM
a/n Eni Mulyani)

Sri TKK 50,000

Desa Batu Ranjang(Menjemput pasien KA.PKM
45 H. Fahroji Penata TK I III/D 22-Mar-2018 1 Hari 100,000 45,000 195,000
a/n Suhaeti)

Elin TKS 50,000

Desa Batu Ranjang(Mengantarkan KA.PKM
46 Solihin, S.AP TKS 23-Mar-2018 1 Hari 50,000 45,000 145,000
pasien a/n Suhaeti)

Siti aisah SKM Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung(Menjemput
47
pasien a/n Hamdah)