PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 17 April 2018

Tgl Dirawat di Ruangan : 18 April 2018
TanggalPengkajian : 23 April 2018
RuangRawat : Melati

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.I
Umur : 29 tahun
Alamat : Wajak - Malang
Pendidikan : SD
Agama :Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
JenisKel. : Perempuan
No CM : 10344x

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Pasien mengatakan dibawa ke RSJ karena sering marah – marah, tidak mau bantu
masak dirumah dan yang membawa ke RSJ Ibu dan Pak Camat,bilangnya mau
diajak ngajar ternyata di bawa RSJ.
b. Data Sekunder
Keluarga pasien mengatakan pasien kambuh 4 hari ini dan tidak mau minum obat
sudah 10 hari. pasien sering keluyuran,sulit tidur, ketawa sendiri, marah-marah,
makan sulit, dan mandi sulit
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan tidak enak badan,batuk,merasa sendiri dan sedih tidak ad
keluarga yang menjenguknya.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Pasien mengalami kekambuhan selama 4 hari sebelum MRS dikarenakan pasien tidak
mau minum obat selama 10 hari. Pasien sering keluyuran, sulit tdur, bicara sendiri,
ngomel-ngomel, makan sulit, mandi sulit.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Data Primer :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
 Data Sekunder :
Menurut Rekam Medis pasien pernah dirawat di RSJRW sebelumnya.
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniayafisik Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
2. Aniayaseksual Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3. Penolakan Tidak ada ibu Pasien Tidak ada
4. Kekerasandalamkeluarga Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
5. Tindakan kriminal Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Pasien mengatakan sering dimarahi dan dipukuli ibunya, apabila tidak membantu
masak dirumah sejak usia remaja. Pasien memperlihatkan bekas luka yang ada
didaerah perut tetapi ketika ditanyakan kenapa,? Pasien mengatakan “tidak
tahu,lupa”.
Diagnosa Keperawatan : Riwayat trauma
b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan )
Pasien mengatakan suaminya meninggal dunia karena sakit dada
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Tidak
Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit fisik
e. Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan NAPZA
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :
Pasien mengatakan sebelumnya pasien kontrol dan periksa di dokter dekat rumah.
Keluarga pasien mengatakan pasien selama 10 hari tidak meminum obatnya.
Diagnosa Keperawatan: Ketidakpatuhan
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Tidak
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Hubungan

: pasien

......... : Tinggal serumah

: sakit meninggal

Jelaskan:
Pasien mengatakan bapaknya 3 besaudara, anak terakhir. Ibu 4 bersaudara anak
terakhir. Pasien 3 bersaudara anak pertama dengan adik 1 perempuan, adik laki-laki
2. Pasien sudah menikah dan memiliki anak laki-laki, suami pasien telah meninggal
karena sakit. Saat ini pasien tinggal serumah dengan orang tuanya dan adik laki-
lakinya, sedangkan anaknya diasuh oleh bibinya.
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Pasien mengatakan semua anggota tubuhnya normal, baik dan tidak kurang
apapun.
b. Identitas:
 pasien mengatakan namanya ‘I’ usia 28 tahun pekerjaan dirumah bantu
memasak. Dibawah kesini karena marah-marah dan tidak mau bantu masak.
c. Peran:
Pasien mengatakan kalau disini membantu nyapu, bersih-bersih, cuci piring.
d. Ideal diri:
Pasien mengatakan ingin dijemput pulang atau hanya dikunjungi saya.
e. Hargadiri:
Pasien mengatakan malu, karena tidak dijenguk dan dijemput.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Konsep Diri
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan orang yang terdekat saat ini adalah Ny. E, teman sebelah
tempat tidurnya. Tidak tahu alasannya kenapa.
b. Peransertadalamkegiatankelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Pasien mengatakan tidak mengikuti kegiatan kelompok apapun, pasien lebih
suka duduk sendiri karena kenal dengan yang lainnya.
c. Hambatandalamberhubungandengan orang lain
Pasien mengatakan jarang ngobrtol dengan orang lain, karena tidak kenal,malas.
Diagnosa Keperawatan : Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Agama
Pasien mengatakan agamanya islam, kadang sholat.
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Pasien mengatakan dirinya tidak sakit jiwa, dan tidak tau kenapa nginap disini
lama.

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum
Pasien tampak bersih, rapi, gemuk, kulit bersih,baik.
2. Kesadaran (Kuantitas)
Compasmentis, gcs 4-5-6
Kontak mata kurang
3. Tanda vital:
TD :100/70 mm/Hg
N :84x/menit
S : 36,2OC
P : 20x/menit
4. Ukur:
BB :52,5 Kg
TB :138 Cm
 5. Keluhan fisik:
Pasien mengatakan sakit mulut saat berbicara, nyeri telan, pilek dan agak batuk.

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Pasien tampak rapi, cara berpakaian rapi, bersih, rambut pendek, ada kutu rambut
kuku pendek, menggunakan alas kaki.
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan:
Bicara lambat dengan volume lembut, pasien bicara sedikit dan seperlunya. Cara
bicara pasien tidak jelas (Pelat).
Diagnosa Keperawatan: Kerusakan Komunikasi Verbal
3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan : Hipokinesia,hipoaktifitas
Jelaskan:
Pasien tampak lesuh, sering diam, selalu bergabung dengan teman yang lain
4. Mood dan Afek
a. Mood: Kesepian
Jelaskan
Pasien merasa sendiri, tidak ada yuang mau datang menjenguk, pasien merasa
kesepian.
b. Afek : Sesuai
Jelaskan:
Pasien berekspresi sesuai dengan yang dibicarakan, saat sedih pasien diam,saat
bercanda pasien tampak sedikit tersenyum.
5. Interaksi Selama Wawancara
Tidak kooperatif, kontak mata kurang
Jelaskan:
Pasien berbicara saat ditanya, kontak mata kurang, pasien memenuhi kontrak waktu.
Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi : Pendengaran
b. Ilusi : Tidak ada
Jelaskan:
Pasien mengatakan saat dirumah mendengar suara-suara,sering menyendiri dan
suara tersebut selalu datang kalau sedang sendirian, dan diam tetapi sekarang sudah
tidak muncul lagi.
Diagnosa Keperawatan: Resiko Gangguan Sensori Persepsi (Halusinasi)
7. Proses Pikir
 a. Isi Pikir
Pikiran Isolasi
Jelaskan:
Pasien mengatakan sendirian, teman ngobrolnya hanya teman sebelah tempat
tidu. Saya sering menyendiri semenjak suami saya meninggal
b. Bentuk pikir :
Realistik
Jelaskan:
Pasien berpikir realistik, dapat di nalar, dapat dilogika.
8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Klien bisa menjawab waktu : pagi hari, tempat rumah sakit.
Orang : mbak dewi seorang perawat.
 Menurun: kesadaran berubah
Jelaskan:
Klien sering menyendiri, sering diam, tidak mau bergabung dengan yang lain.
seperti berada disurga.
Diagnosa Keperawatan:Gangguan Proses Pikir
9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
Jelaskan:
Klien tidak tidak dapat mengingat dalam kurun waktu 1 hari dan tidak dapat
mengingat waktu lebih dari 1 bulan, tidak dapat mengat nama perawat (mahasiswa)
setelah 1 hari.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Orientasi
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Pasien mudah lupa, mudah beralih, pasien sering kali meminta mengulang
pertanyaan. selalu meminta perwat untuk mengulang pertanyaan yang diberikan.
b. Berhitung
Jelaskan:
Pasien tidak mampu berhitung, dan mengingat angka. Contoh: 25-17=tidak tahu
11. Kemampuan Penilaian
 Gangguan ringan
Jelaskan :
 Pasien mengatakan yang benar mandi dulu baru makan, dan cuci tangan dulu
sebelum makan.
DiagnosaKeperawatan: Gangguan Proses Pikir
12. Daya Tilik Diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
Jelaskan:
Pasien mengatakan dirinya tidak tahu sedang sakit apa sampai dibawa kesini.

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Jelaskan:
Pasien mengatakan biasanya dirumah kontrol dan berobat ke dokter, tidak jauh dari
rumah. Pasien tinggal satu rumah dengan ibu dan bapaknya.
2. Kegiatan Hidup Sehari-hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan :
Pasien mandi 2x sehari, menggunakan sabun, gosok gigi, pakai handuk.
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Pasien tampak rapi, bersih, rambut pendek.
3) Makan
Jelaskan :
Pasien makan tidak menggunakan sendok, tidak bercecer, mencuci
piring sendiri, dengan sabun, tidak cuci tangan sebelum makan, porsi
makan tidak habis.
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Pasien BAB dan BAK mandiri di kamar mandi.
b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.
Pasien makan 3x sehari, 1x snack.
Bagaimana nafsu makannya
Nafsu makan klien turun, sering tidak habis.
Bagaimana berat badannya.
Berat badan pasien 52,5kg, lebih gemuk (obesitas)
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 09.00 s/d 11.00
Tidur malam, lama : 19.00 s/d 04.00
 Aktifitas sebelum / sesuda htidur : diam
Jelaskan
Jam 09.00 pagi jika tidak ada kegiatan pasien tidur sampai jam 11.00, tidur
siang dari jam 14.00 sampai jam 15.00, lalu tidur malam mulai jam 19.00
sampai jam 04.00 tetapi sering terbangun.
3. Kemampuan lain lain
 Mengantisipasi kebutuhan hidup
Pasien mengatakan menanyakan ke adik perempuannya.
 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,
Pasien minum obat minta langsung ke perawat.
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.
Pasien mengingat obat yang biasa ia minum selama di rawat di ruangan.
4. Sistem Pendukung
Keluarga
Jelaskan :
Keluarga pasien yang membawa pasien berobat ke Rumah sakit Jiwa, tetapi
keluarga tidak mengingatkan pasien untuk minum obat, sehinnga timbul
kekambuhan
Diagnosa Keperawatan: mekanisme koping keluarga inefektif

IX. MEKANISME KOPING

Pasien tampak bisa diberitahu atau di nasehati, tetapi masih tetap perilakunya. Pasien
tidak tahu dengan sakit gangguan jiwa yang dideritanya.
Diagnosa Keperawatan: Mekanisme koping individu tidak efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan suaminya meninggal dunia, karena sakit.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien tampak sering menyendiri, berbicara seperlunya, tidak ekspresif. Pasien
mengatakan jarang berbicara dengan teman lainnya, biasanya hanya dengan Ny.E,
teman sebelah tempat tidurnya.
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan sekolah hanya sampai tingkat SD
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
 Pasien mengatakan tidak bekerja
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan selalu diam, duduk sendirian dirumah semenjak suaminya
meninggal
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan jarang memegang uang setelah suaminya meninggal. Jatah dari
adik iparnya hanya 2000 rupiah.
XI. ASPEK MEDIS
1. Diagnosa Multi Axis
Axis I : F 20.I: Skizofrenia Hebefrenik
2. Terapi Medis
P.O:
Risperidon 2mg 1-0-1-0
CPZ 100mg 0-0-0-1
Asetilsistein 200mg 1-0-1-0