HFMD PDF
HFMD PDF
(Hand-Foot-and-Mouth Disease)
Christine Andriyani, Diah Ira Heriwati, Sawitri
Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo
Surabaya
Abstrak
Latar Belakang: Hand-foot-and-mouth disease (HFMD) merupakan salah satu penyakit infeksi akut, disebabkan enterovirus
yang biasanya bersifat ringan dan swasirna, akan tetapi komplikasi seperti meningitis, ensefalitis dan edema pulmonum yang
dapat berakhir dengan kematian dapat terjadi berkaitan dengan Enterovirus 71 (EV 71) sebagai salah satu penyebabnya.
Enterovirus nonpolio masih merupakan penyebab yang penting dalam kesakitan terutama pada usia anak-anak karena belum
ditemukannya vaksin dan terapi antivirus yang efektif. Tujuan: Memberikan gambaran tentang gejala serta perjalanan penyakit
HFMD termasuk komplikasi berat yang dapat timbul. Telaah kepustakaan: HFMD ditandai adanya lesi berbentuk ulkus pada
mulut dan eksantema berbentuk vesikel pada ekstremitas bagian distal disertai dengan gejala konstitusi yang ringan. Penyakit
ini paling banyak menyerang anak usia kurang dari 10 tahun. Penularan terjadi melalui fecal-oral pada sebagian besar kasus.
Diagnosis HFMD seringkali secara klinis yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.�������������������������������
Komplikasi yang paling sering
adalah dehidrasi. Komplikasi yang lebih parah dapat timbul jika terjadi salah diagnosis, tidak dapat memelihara hidrasi yang
adekuat dan gagal dalam mengenali tanda-tanda menuju adanya keterlibatan neurogenik yang serius, meskipun jarang terjadi.
Pengobatan HFMD bersifat suportif dan ditujukan untuk meredakan gejala. Kesimpulan: Secara umum HFMD memiliki
prognosis yang bagus, karena sebagian besar kasus bersifat ringan dan swasirna, namun perjalanan klinisnya tetap harus
diwaspadai berkaitan dengan komplikasi neurologik dan gagal jantung-paru yang dapat timbul jika terdapat keterlibatan EV
71 sebagai penyebabnya, meskipun hal ini jarang terjadi.
Abstract
Background: Hand-foot-and-mouth disease (HFMD) is an acute systemic infection caused by enterovirus that is usually mild
and self-limited. However severe complications such as meningitis, encephalitis and pulmonary edema that may lead to death
can occure in association with Enterovirus 71 (EV 71) as one of causative agent. Nonpolio enteroviruses remain an important
cause of illness among children in the absence of vaccines and effective antiviral therapy. Purpose: To provide information about
clinical features and course of the disease including severe complication that may present. Review: HFMD is characterized
by ulcerative oral lesions and vesicular exanthema on the distal extremities in association with mild constitusional symptoms.
Children less then 10 years of age are most frequently affected. Transmission is via fecal-oral route in most cases. The diagnosis
of HFMD is clinically based on anamnesis and physical examination. The most common complication is dehydration. More
severe complication may develop if there is misdiagnosis, failure to maintain adequate hydration, and failure to recognize rare
but serious neurological involvement. The treatment of HFMD is supportive and directed to relieve the symptoms. Conclusion:
In general HFMD have a good prognosis in association with mild and self-limited disease in most cases. However the clinical
course of the disease remains to be in precaution in association with neurologic complication and cardiopulmonary failure that
may develop if there is involvement EV 71 as causative agent, although it is rare.
143
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Vol. 22 No. 2 Agustus 2010
dan dikaitkan dengan manifestasi yang berat atau nasal, cairan vesikel dan feses dari individu yang
kematian mendadak.3,4 terinfeksi.12
Beberapa tahun terakhir ini epidemi HFMD yang Manusia adalah satu-satunya inang alami
berkaitan dengan EV 71 lebih banyak ditemukan di yang diketahui untuk enterovirus. Enterovirus dapat
Asia Tenggara termasuk Malaysia (1997) Taiwan (1998) menginfeksi manusia melalui sel gastrointestinal
dan Singapura (2000).3 Epidemi HFMD juga terjadi dan traktus respiratorius.11 Penularan terjadi melalui
di Jepang pada tahun 2000, 2005 dan 2007 serta Cina fecal-oral pada sebagian besar kasus. Selain itu dapat
pada tahun 2008.5,6 Epidemi terbesar terjadi pada melalui kontak dengan lesi kulit, inhalasi saluran
tahun 1998 di Taiwan yang menginfeksi lebih dari pernafasan atau oral-to-oral route.1,3,10
120.000 orang dan menyebabkan 78 kematian.1 Pada beberapa penelitian disebutkan bahwa virus
Poliovirus telah dapat dieradikasi namun dapat berada dalam feses hingga 5 minggu.11 Higiene
enterovirus nonpolio masih merupakan penyebab dari anak-anak yang tidak adekuat juga dikaitkan
yang penting dalam kesakitan terutama pada usia anak- dengan meningkatnya viral load dan menyebabkan
anak karena belum ditemukannya vaksin dan terapi penyakit yang lebih parah.13
antivirus yang efektif.7 Tujuan pembuatan makalah Patogenesis tentang HFMD sendiri belum
ini adalah untuk memahami lebih dalam tentang sepenuhnya dapat dijelaskan, namun secara umum
gambaran klinis HFMD dan terjadinya komplikasi patogenesis enterovirus nonpolio sebagian telah
berat yang dapat timbul, sehingga dapat dilakukan terungkap. Setelah virus masuk melalui jalur oral
penatalaksanaan yang tepat. atau pernafasan akan terjadi replikasi awal pada faring
dan usus, kemungkinan dalam sel M mukosa. Masing-
Telaah KEPustakaAN masing serotipe memiliki reseptor yang merupakan
makromolekul permukaan sel yang digunakan untuk
Hand-foot-and-mouth disease (HFMD) adalah
masuk menuju sel inang.14
suatu penyakit infeksi sistemik akut, disebabkan
Replikasi awal pada faring dan usus diikuti
oleh enterovirus, ditandai adanya lesi berbentuk
dengan multiplikasi pada jaringan limfoid seperti
ulkus pada mulut dan eksantema berbentuk vesikel
tonsil, Peyer patches dan kelenjar limfe regional.14
pada ekstremitas bagian distal disertai dengan gejala
Penyebaran ke kelenjar limfe regional ini berjalan
konstitusi yang ringan dan biasanya bersifat swasirna.2
dalam waktu 24 jam yang diikuti dengan viremia.1,3
Anak-anak kurang dari 10 tahun paling banyak terkena
Adanya viremia primer (viremia minor) menyebabkan
penyakit ini dan wabah dapat terjadi di antara anggota
penyebaran ke sistem retikuloendotelial yang lebih
keluarga dan kontak erat.1,3 Sanitasi yang jelek, status
jauh termasuk hati, limpa, sumsum tulang dan kelenjar
ekonomi yang rendah dan kondisi tempat tinggal
limfe yang jauh. Respon imun dapat membatasi
yang padat sangat mendukung dalam penyebaran
replikasi dan perkembangannya di luar sistem
infeksi.8
retikuloendotelial yang menyebabkan terjadinya
HFMD memiliki pola penyebaran di seluruh
infeksi subklinis. Infeksi klinis terjadi jika replikasi
dunia. HFMD dipengaruhi oleh cuaca dan iklim
terus berlangsung di sistem retikuloendotelial dan
di mana lebih sering terjadi selama musim panas
virus menyebar melalui viremia sekunder (viremia
dan musim gugur (pada negara-negara dengan
mayor) ke organ target seperti susunan saraf pusat
iklim sedang) serta sepanjang tahun di negara
(SSP), jantung dan kulit. Kecenderungan terhadap
tropis.1,5 Wabah dapat terjadi secara sporadis atau
organ target sebagian ditentukan oleh serotipe yang
epidemik.1,3
menginfeksi.14 Coxsackievirus, echovirus dan EV 71
HFMD disebabkan oleh sejumlah enterovirus
merupakan penyebab tersering penyakit virus dengan
nonpolio termasuk Coxscakievirus A5, A7, A9,
manifestasi pada kulit. HFMD yang disebabkan oleh
A10, A16, B1, B2, B3, B5, echovirus dan enterovirus
coxscakievirus A16 biasanya berupa lesi mukokutan
lainnya.1 Paling sering penyebabnya adalah CV A16
ringan yang menyembuh dalam 7–10 hari dan jarang
dan EV 71.1,9
mengalami komplikasi.3 Namun enterovirus juga
Enterovirus merupakan virus kecil nonenveloped
dapat merusak berbagai macam organ dan sistem.
berbentuk icosahedral yang mempunyai diameter
Kerusakan ini diperantarai oleh nekrosis lokal dan
sekitar 30 nm dan terdiri atas molekul linear RNA
respon inflamasi inang.14
rantai tunggal.10,11 Virus ini ditemukan di sekresi
Pada penelitian yang dilakukan oleh Kuo
saluran pernafasan seperti saliva, sputum atau sekresi
dkk. (2002) disebutkan bahwa infeksi EV 71
144
Telaah Kepustakaan Penyakit Tangan, Kaki dan Mulut
memberikan cytopathic effect yang luas, menyebabkan Lesi kulit terdapat pada dua pertiga penderita dan
kerusakan sel dan akhirnya sel mati. Ekspresi adanya muncul beberapa saat setelah lesi oral. Lesi ini paling
EV 71 2A protease (2Apro) sendiri dapat menginduksi banyak didapatkan pada telapak tangan dan telapak
terjadinya perubahan apoptotik.15 kaki. Selain itu dapat juga pada bagian dorsal tangan,
Gambaran klinis HFMD terjadi hampir 100% sisi tepi tangan dan kaki, bokong dan terkadang
pada anak-anak usia prasekolah yang terinfeksi namun pada genitalia eksternal serta wajah dan tungkai.1,18
hanya 11% individu dewasa yang terinfeksi memiliki Tangan lebih sering terkena daripada kaki.8,13 Pada
kelainan kulit. Setelah fase inkubasi 3 hingga 6 hari, anak-anak yang memakai diapers lesi dapat timbul
penderita dapat mengeluh panas badan yang biasanya di daerah bokong.17 Lesi di bokong biasanya sama
tidak terlalu tinggi (38°
����� C
�������������
hingga 39° C)��
����, malaise, nyeri dengan bentuk awal eksantema namun sering tidak
perut, dan gejala traktus respiratorius bagian atas memberikan gambaran vesikel.10,16
seperti batuk dan nyeri tenggorok.1,8 Dapat dijumpai Lesi kulit dimulai sebagai makula eritematus
pula adanya limfadenopati leher dan submandibula.1 berukuran 2–8 mm yang menjadi vesikel berbentuk
Eksantema biasanya nampak 1 hingga 2 hari setelah oval, elips atau segitiga berisi cairan jernih dengan
onset demam, tetapi bisa bervariasi tergantung serotipe dikelilingi halo eritematus. 1,2 Literatur lain
yang terlibat.18 menggambarkan lesi vesikel ini berdinding tipis
Hampir semua kasus HFMD mengalami lesi oral dan berwarna putih keabu-abuan.17,18,19 Aksis panjang
yang nyeri. Biasanya jumlah lesi hanya beberapa dan lesi sejajar dengan garis kulit pada jari tangan dan
bisa ditemukan di mana saja namun paling sering jari kaki.17
ditemukan di lidah, mukosa pipi, palatum durum Lesi pada kulit dapat bersifat asimtomatik atau
dan jarang pada orofaring.1 Lesi dimulai dengan nyeri.2,13 Jumlahnya bervariasi dari beberapa saja
makula dan papula berwarna merah muda cerah hingga banyak. Setelah menjadi krusta, lesi sembuh
berukuran 5–10 mm yang berubah menjadi vesikel dalam waktu 7 hingga 10 hari tanpa meninggalkan
dengan eritema di sekelilingnya.2 Lesi ini cepat jaringan parut.1,17 Referensi lain menyatakan bahwa
mengalami erosi dan berwarna kuning hingga abu- vesikel ini dapat sembuh melalui resorpsi cairan dan
abu dikelilingi oleh halo eritema.1 Beberapa literatur tidak mengalami krustasi.15
lain menyebutkan bentuk lesi ini sebagai vesikel yang Penyakit dengan gejala simtomatis yang
cepat berkembang menjadi ulkus.10,17 Lesi pada mulut fatal dapat terjadi dalam 2 hingga 5 hari infeksi,
ini dapat bergabung, sehingga lidah dapat menjadi di mana merupakan waktu yang sangat terbatas
eritema dan edema.1 untuk memberikan terapi yang efektif, jika tersedia.5
(a) (b)
(c)
Gambar 1. (a) Penderita HFMD anak-anak dengan vesikel di lidah dengan eritema
di sekelilingnya. (b) dan (c) Vesikel berbentuk elips di telapak tangan
dan telapak kaki.1
145
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Vol. 22 No. 2 Agustus 2010
Berdasarkan beberapa penelitian klinis infeksi EV 71 penyebaran infeksi dibandingkan dengan jalur fecal-
simtomatik dapat berkembang melalui empat stadium oral selama fase akut.11
seperti dijelaskan dalam tabel di bawah ini.11 Polymerase chain reaction (PCR) memberikan
Pemeriksaan serologis jarang dilakukan karena hasil yang cepat dalam mendeteksi dan identifikasi
tidak dapat menunjukkan serotipe yang spesifik dari serotipe enterovirus. Pemeriksaan ini menjadi uji
enterovirus.8 Standar kriteria untuk mendiagnosis diagnostik yang sangat bernilai tetapi dibatasi oleh
infeksi enterovirus adalah dengan isolasi virus.20 Virus ketersediaannya dan biayanya yang relatif mahal.8
dapat diisolasi dan didentifikasi melalui kultur dan Pungsi lumbal merupakan pemeriksaan yang
teknik immunoassay dari lesi kulit, lesi mukosa atau penting jika terjadi meningitis.10 Profil dari cairan
bahan feses.4 Spesimen oral memiliki angka isolasi serebrospinalis pada penderita dengan meningitis
tertingggi. Pada penderita dengan kelainan kulit aseptik akibat enterovirus adalah lekosit yang sedikit
berupa vesikel, swab dari vesikel merupakan bahan meningkat, kadar gula yang normal atau sedikit
yang baik. Pada penderita tanpa vesikel, dapat diambil menurun, sedangkan kadar protein normal atau sedikit
swab dari rektum. Untuk isolasi virus, pengumpulan meningkat.8
2 swab dianjurkan yaitu dari tenggorok dan yang lain Pemeriksaan histopatologi biasanya tidak
dapat dari vesikel atau rektum.3,20 diperlukan karena pada kebanyakan infeksi
Dalam penelitian yang dilakukan oleh Chang enterovirus memberikan gambaran nonspesifik.8,19
dkk. pada epidemik EV 71 di Taiwan tahun 1998 Pada pemeriksaan histopatologis terdapat gambaran
ditemukan bahwa angka isolasi EV 71 secara signifikan degenerasi retikuler pada epidermis yang menghasilkan
lebih tinggi didapatkan pada swab tenggorok (93%) terbentuknya celah intraepidermal diisi oleh neutrofil,
daripada swab rektum (30%).7 Hasil serupa juga sel mononuklear dan bahan eosinofilik protein. Vesikel
ditunjukkan pada penelitian Ooi dkk. di Malaysia ini memiliki atap yang nekrotik dengan diskeratosis
pada tahun 2000–2003. Hasil dari kombinasi swab dan akantolisis. Pada lapisan dermis bagian atas
tenggorok dan vesikel merupakan hal yang paling nampak edem dan terdapat infiltrat sel campuran
bermanfaat bagi penderita dengan vesikel di kulit perivaskuler. Tidak ditemukan viral inclusion atau
dengan atau tanpa ulkus di rongga mulut.20 Bukti ini multinucleated giant cell. 2,21,22 Pada pemeriksaan
dapat mendukung bahwa jalur oral-oral atau droplet Tzanck smear dapat ditemukan sel dengan syncytial
transmission mungkin lebih berperan penting dalam nuclei.2,23
146
Telaah Kepustakaan Penyakit Tangan, Kaki dan Mulut
(a) (b)
Gambar 2. (a). Degenerasi retikuler dengan vesikulasi intraepidermal; (b). Gambaran nekrosis
dan diskeratosis.22
147
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Vol. 22 No. 2 Agustus 2010
148
Telaah Kepustakaan Penyakit Tangan, Kaki dan Mulut
149
Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Vol. 22 No. 2 Agustus 2010
16. Slavin KA, Frieden IJ. Hand-foot-and-mouth disease. 23. Ruocco V, Ruocco E. Tzank smear, an old test for the
Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 505–7. new millennium: when and how. Int J Dermatol 1999;
17. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrew’s Diseases 38: 830–4.
of the Skin. Clinical Dermatology. 10th ed. Canada: 24. Nogués-Siuraneta S. Enteroviral infection. 2010.
WB Saunders Company; 2006. Available from URL: http://www.emedicine.com
18. Paller AS, Mancini AJ. Enteroviral exanthems. In: 25. Schlossberg D. Enteroviruses. In: Clinical Infectious
Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology. 3 rd ed. Disease. New York: Crambridge University Press;
Philadelphia: Elsevier Inc; 2006. p. 438–40. 2008. p. 1258–9.
19. Kurtz JB, Sterling JC. Viral infection. In: Breathnach 26. Sarma N, Sarkar A, Mukherjee A, Ghosh A, Dhar S,
SM, Burns DA, Burton JL, Champion RH, editors. Malakar R. Epidemic of hand, foot and mouth disease
Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. 6th in West Bengal, India in August, 2007: A multicentric
ed. London: Blackwell Science; 1998. p. 995–1095. study. Indian J Dermatol 2009; 54:26–30
20. Ooi MH, Solomon T, Podin Y, Mohan A, Akin W, 27. Graham BS. Hand-Foot-and-Mouth Disease. 2010.
Yusuf MA, et al. Evaluation of different clinical simple Available from URL: http://www.emedicine.com
types in diagnosis of human enterovirus 71-associated 28. Huang CC, Liu CC, Chang YC, Chen CY, Wang ST,
hand-foot-and-mouth disease. J Clin Microbiol 2007; Yeh TF. Neurologic complication in children with
45(6): 1858–66. enterovirus 71 infection. N Engl J Med 1999; 341:
21. Hood AF. Intraepidermal vesicular and pustular 936–42.
dermatitis. In: Kels JMG, editor. Color Atlas of 29. Sarawak Health Department. Hand, foot & mouth
Dermatopathology. New York: Informa Healthcare disease. 2006. Available from URL: http://www.
USA Inc; 2007. p. 41–55. sarawak.health.gov.my/Images/HFMD.pdf.
22. McKee PH, Calonje E, Granter SR. Pathology of the
Skin. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005.
150